ZARAY E IL SISTEMA CHE NON FUNZIONA

Quello che si vede nel caso di Zaray, la dodicenne morta a causa di una ipertermia maligna, dopo un’operazione di ricomposizione di una frattura del femore, è molto, a patto che lo si voglia vedere. Nella vicenda c’è un sommarsi di problemi che mette a nudo tutto il «sistema». Tuttavia, pensare al «sistema» è un eufemismo che potrebbe nascondere eventuali responsabilità personali. Chi avrebbe dovuto controllare se era presente in sala operatoria il dantrolene e la sua scadenza? C’è un nome, un ordine di servizio o il controllo è affidato al primo che capita? Chi avrebbe dovuto organizzare questo tipo di attività ed esercitarne il controllo? Chi avrebbe dovuto accorgersi che il termometro non funzionava? È stata fatta una richiesta di sostituzione ed è stata seguita nei passaggi burocratici? Chi avrebbe dovuto provvedervi o, se mancava, di chi è la colpa? C’è un’attività di controllo gerarchizzata? La commissione interna ipotizza tre scenari sulla somministrazione del farmaco. È mai possibile che non si riesca a sapere con esattezza se il farmaco era disponibile in sala operatoria? Quante persone possono aver avuto un ruolo nella vicenda, dieci, venti, trenta?

Non si è voluto dar credito alle ipotesi diagnostiche di una specializzanda. È questione di orgoglio, di sapienza, di saggezza o di saccenza? Sta di fatto che Zaray è morta e probabilmente poteva essere salvata. In tutta questa assurda e drammatica vicenda una cosa è chiara: i problemi sono così numerosi che tutta l’organizzazione è in discussione. E quando un’organizzazione non funziona, in sanità il rischio di morte aumenta notevolmente. Poche settimane prima al «Loreto Mare»di Napoli un problema di disorganizzazione e di irresponsabilità aveva portato alla morte un ragazzo. Doveva essere un monito anche per i nostri medici, ma non lo è stato. Oggi siamo qui a porci tante domande. Ma quando esse sono troppe, qualcosa realmente non va in tutto il «sistema». Sembra emergere una negligenza a diversi livelli. In questi casi, per quanto drammatica possa sembrare, la soluzione potrebbe essere semplice: decapitare tutti i livelli di responsabilità e ripartire da zero. Non sarebbe un provvedimento eccessivo, se paragonato al rischio che il malato corre. Certo, si deve aspettare l’esito delle indagini della magistratura, ma qualcosa per rassicurare i pazienti e i loro parenti probabilmente va fatta e va fatta subito. Anzi, l’avrebbero dovuta già fare.