La verità vi prego sulla chemio

Una cura efficace e indispensabile ma che rischia di far uscire i medici dai canoni corretti dell’etica professionale

Nel 2015 gli ammalati di tumore maligno sono stati nel mondo 17 milioni e mezzo. Di tumore sono morte 8.700.000 persone. Dal 2005 al 2015 il numero di casi di cancro è aumentato del 33%, per il 16% a causa dell’aumento della popolazione, per il 17% per l’aumento delle persone anziane (JAMA Oncology http://jamanetwork.com/on 12.09.16). La cifra è imponente. La guerra al cancro è lungi dall’essere vinta. Nondimeno gli ammalati di cancro sopravvivono oggi più a lungo di 40 anni fa. Negli Stati Uniti, ad esempio, l a sopravvivenza di 5 anni è salita dal 40 al 68 per cento degli ultraquarantenni con tumori maligni solidi.

Quale è il ruolo della chemioterapia in questo importante miglioramento? Il problema di quanto la chemioterapia migliori la prognosi delle malattie tumorali e la prassi del suo impiego è posto in tutta la sua urgenza medica ed etica da un articolo dell’endocrinologo, e membro di diversi comitati etici d’ospedali, università e istituzioni governative in Australia e nel Regno Unito, Peter H. Wise, pubblicato nel British Medical Journal del 9 novembre.

Ad esso seguono la presa di posizione critica dell’Associazione degli oncologi inglesi, la raccomandazione di non trascurare sintomi precoci anche se apparentemente banali (cfr. Nicholson), che gioverebbe più di tutte le terapie per migliorare la prognosi, e il commento della direttrice della prestigiosa rivista, che concorda con il rimprovero Too much chemotherapy mosso da Wise.

Il dibattito, pertinente ed obiettivo, è stato ripreso da altri giornali in Europa. Wise rileva che la chemioterapia frutterebbe alle industrie farmaceutiche 110 miliardi di dollari all’anno, la maggior parte dei quali verrebbe impiegata non nella ricerca, come esse sostengono, bensì nel marketing. Il numero di nuove terapie aumenta continuamente senza la prova, dice Wise, che esse siano più efficaci di quelle esistenti. Per quale motivo sono messi in circolazione nuovi medicamenti, di regola più cari dei precedenti ma non più efficaci? 71 medicamenti entrati in uso fra il 2002 e il 2014 hanno prolungato la sopravvivenza di due me-

diritti dei malati

| La «Gioconda calva» nella campagna dell’Ant, la Ong che tutela i

si rispetto alle terapie precedenti.

La pressione sui medici è tale che in Francia, all’inizio del 2016, 110 oncologi hanno protestato su Le Figaro che è intollerabile che terapie senza alcun effetto in malati terminali costino fino a 150mila euro. In casi di leucemie, linfomi, melanomi e in alcuni tumori solidi anche con metastasi ( delle ovaie, collo dell’utero, testicoli, tiroide) la chemioterapia ha prolungato la sopravvivenza in misura significativa o portato alla guarigione. In alcuni tumori di bambini la chemioterapia ha risultati straordinari. Queste neoplasie, rileva Wise, sono però appena il 10% della malattia tumorale. Altra è la prognosi di tumori metastatizzanti degli adulti (intestino, polmoni, seno, prostata con metastasi), che costitui- scono 3/ 4 delle malattie tumorali, nei quali l’efficacia della chemioterapia, anche nella forma dell’immunoterapia d’ultima generazione, è incerta.

Occorre tener conto (e non è semplice) nella valutazione dell’efficacia dei medicamenti dei casi, non frequenti, ma non rarissimi, di sopravvivenza di due- tre anni con tumori metastatizzanti senza chemio-terapia. Il miglioramento della sopravvivenza citato all’inizio potrebbe essere la conseguenza, ammonisce Wise, soprattutto di una migliore diagnosi precoce e del miglioramento della terapia convenzionale ( chirurgia, radioterapia).

La medicina senza chemioterapia è impensabile, ma essa, sostiene con veemenza Wise, è oggi in parte fuori controllo: cir- conflitti interiori. La seconda mal la tollerava. Del mondo arabo era partigiano.

Gli ho sentito fare una delle affermazioni più coraggiose che abbia mai ascoltato, quando disse che appena saputo dalla TV dell’11 settembre aveva avuto –lui, così filo occidentale!- un moto di gioia, subito represso dopo aver appreso che c’erano tanti morti. L’Islam, come detto, invece non gli andava a genio, cosa che ha scritto in numerosissime occasioni. Di conseguenza, la sua vita nel mondo arabo non è stata facile: i mprigionato, processato, con i suoi libri sempre all’indice, criticatissimo, inviso alle autorità, dopo essere tornato a casa era stato costretto a espatriare di nuovo per esprimersi in libertà.

Il perché di tanta ostilità in patria lo si comprende se si leggono i suoi libri, a cominciare da quello -recentemente pubblicato in italiano dalla LUISS University Press- intitolato La tragedia del diavolo. Il libro verte sostanzialmente sul rapporto tra fede e scienza. Al-Azm vede l’Islam nel suo complesso come una religione oscurantista cui contrappone la scienza moderna e l a rivoluzione industriale, ponendosi nelle vesti di una sorta di Voltaire della sua cultura. La tragedia del diavolo –pubblicato per la prima volta in arabo nel 1969- fu scritto originariamente in occasione della sconfitta araba nella guerra dei sei giorni ma torna ora di attualità nel mondo occidentale -dove vedono le luci numerose traduzioni dei suoi scritti- in questi anni tormentati che vanno dall’11 settembre alla nascita dell’Isis e alla guerra in Siria.

In tutti i suoi lavori sulla cultura araba, Al Azm ha contrapposto modernizzazione e religione. In questo modo, è sempre stato a favore dell’Illuminismo e della secolarizzazione la cui mancanza nel mondo arabo-islamico fungeva, a parer suo, anche da spiegazione per il suo declino. ca i procedimenti con i quali si verifica l’ efficacia del nuovo farmaco; le indicazioni; la durata della cura; i problemi etici ad essa connessi. Sono informati i pazienti del modesto vantaggio della cura in (purtroppo) molti casi? E sugli effetti collaterali, che talora possono essere più pesanti della malattia? O, in molti casi, non sono piuttosto illusi?

Per ridurre i costi e trovare più facilmente persone disposte a farsi curare con medicamenti in corso di studio, gli esami di prova su vasta scala sono ora condotti prevalentemente in paesi come il Brasile o l’India, con costi ridotti ma con molti dubbi circa la disciplina della raccolta e dell’analisi dei risultati.

L’associazione degli oncologi i nglesi ammette che spesso nuove chemioterapie vengono annunciate nei giornali in termini iperbolici e sostanzialmente falsi. Ammette il conflitto d’interesse, latente o manifesto, fra vantaggi finanziari, non solo per l’industria, ma anche per medici, e la terapia ottimale. Mettono in rilievo, a ragione, i miglioramenti nella cura dei carcinomi del seno, dell’intestino, e del polmone, col trattamento sistemico di cui la chemioterapia è parte. Ammettono poi la necessità che gli esami (spesso costosissimi e complicati) per l’ammissione dei medicamenti dovreb- bero essere molto più severi con una valutazione neutrale e rigorosamente scientifica dei risultati.

La chemioterapia ha lo stesso sbilancio fra vantaggi e rischi di molte procedure chirurgiche e quindi, come per le operazioni, sarebbe opportuna non solo l’informazione dettagliata, ma anche il consenso scritto del paziente con riferimento ai rischi (anche di morte, specie all’inizio della cura, cfr. Lancet Oncology 17, 1203-1216,2016) e alla severità di effetti collaterali.

Noi, dice Wise con molta saggezza, pretendiamo troppo dalla vita e dalla medicina. La chemioterapia dovrebbe essere raccomandata solo ai casi in cui è provata l’efficacia: è una questione non solo curativa ma di profonda etica medica. La maggior responsabilità è dell’oncologo, che deve informare il paziente e i suoi familiari di tutti gli aspetti di una terapia spesso problematica e incerta. Wise e gli altri non indicano com e la chemioterapia dovrebbe essere in pratica controllata, se è vero che i controlli attuali sono inefficaci. È un problema medico, etico e politico di primaria importanza.

ajb@ bluewin. ch