Carceri, famiglie e salute: lo stato paga solo a risultato

Chi l’ha detto che il welfare deve essere in perdita? Col pay by result i privati inve stono sul terzo settore , per servizi efficaci misurabili

Se quest’estate, in vacanza in Canada, qualcuno vi fermasse mentre fate acquisti in un supermercato, è probabile che non vi voglia vendere un abbonamento in palestra ma solo misurarvi la pressione. Se per caso la vostra pressione fosse alta ma non altissima, avreste così la possibilità di entrare a far parte delle settemila persone oggetto di un programma di prevenzione dell’ipertensione e delle malattie cardiache correlate. La buona notizia è che non sarete voi a pagare per il programma di prevenzione, né direttamente come privato cittadino né come contribuente, perché l’intervento è finanziato da investitori privati che hanno deciso di aderire a un’iniziativa del Governo Canadese, chiamata Community Hypertension Prevention Initiative.

Lo schema prevede che gli investitori privati finanzino la Heart&Stroke Foundation per realizzare un innovativo programma di prevenzione. Se la fondazione raggiunge gli obiettivi fissati, inserendo 7mila persone nel programma ed evitando che queste sviluppino forme di ipertensione più acuta, gli investitori riceveranno indietro il capitale investito più un rendimento finanziario in misura proporzionale agli obiettivi raggiunti, fino a 4 milioni di dollari per un programma che vale 3,4 milioni di dollari. Chi paga? La Public Health Agency of Canada. Lo Stato quindi, ma se i conti sono stati fatti bene (ed è un «se» molto grande, come vedremo), l’esborso di risorse pubbliche sarà più che compensato dai risparmi futuri che la pubblica amministrazione otterrà attraverso la prevenzione, ad esempio grazie a minori costi di ospedalizzazione, cura o riabilitazione.

Un doppio risultato quindi, un rispar- mio per lo Stato e un impatto sociale positivo in termini di miglioramento della salute dei cittadini: in teoria la soluzione perfetta a molti problemi sociali, in pratica un meccanismo affetto da molte criticità, molto complesso e la cui efficacia è ancora tutta da dimostrare.

Quello descritto sommariamente è lo schema base dei social impact bond, una forma particolare di meccanismo di pay by re

sult che sta attirando grande attenzione in molti paesi. Le sperimentazioni in tutto il mondo sono ormai poco meno di un centinaio e alcune evidenze aneddotiche e preliminari raccontano di presunti successi (la prevenzione del diabete in Israele o il miglioramento del tasso di successo dei programmi di affido dei minori in Australia) e presunti insuccessi (l’abbassamento del tasso di recidiva in alcune prigioni della Gran Bretagna e degli Stati Uniti). L’unico dato di fatto a oggi è che ci sono ancora troppo poche evidenze disponibili per celebrare o affossare questi strumenti.

Gli schemi finanziari di pay by result sono, in linea generale, modalità di finanziamento prevalentemente destinate a organizzazioni del terzo settore, che prevedono che l’entità del pagamento dovuto sia commisurata ai risultati ottenuti nella soluzione del problema sociale oggetto dell'intervento. Estremizzando, si propongono quindi in alternativa a schemi di tipo pay-for-expenses (i

grant o le donazioni filantropiche per intenderci), nei quali l’erogazione avviene a fondo perduto senza diretta correlazione con il risultato ma solo con la rendicontazione delle spese, anche se va riconosciuto che anche per i grant esistono talvolta forme di controllo molto sofisticate.

Le ragioni per cui le pubbliche amministrazioni guardano con attenzione a questo tipo di innovazione finanziaria sono molteplici.

In primo luogo, l’oggettiva difficoltà delle stesse a disporre di risorse sufficienti ad affrontare alcuni problemi sociali emergenti e quindi l’interesse ad attrarre capitali privati e a sperimentare soluzioni a basso impatto sulle risorse pubbliche; in secondo luogo la necessità di re-ingegnerizzare la spesa pubblica nel senso della prevenzione, sperimentando soluzioni innovative. La potenziale capacità di promuovere soluzioni innovative è l’elemento più interessante dello strumento. Il pay by result, obbligando l’esecutore al raggiungimento di un risultato e non alle modalità con le quali lo stesso viene raggiunto, lascia all’esecutore la libertà di scegliere la modalità più opportuna, senza che questa sia vincolata al giudizio ex-ante del finanziatore, che in quanto parte meno informata è anche spesso più avverso al rischio e quindi più incline a finanziarie soluzioni più conservative.

Altrettanto evidenti sono tuttavia le criticità. Da un lato, i rilevanti problemi di misurazione, legati sia alla difficoltà tecnica di isolare e quantificare i risultati derivanti dall’intervento, sia al fatto che tali risultati si manifestano spesso nel lungo periodo. Dall’altro, gli effetti che l’applicazione dello strumento può generare sulle organizzazioni del terzo settore che realizzano l’intervento, che potrebbero trovarsi ad affrontare un rischio di i nsuccesso (e quindi di mancato pagamento) che non sono attrezzate a gestire.

Infine, nel caso italiano, mentre meccanismi semplici di pay by result, pur nella loro complessità, sono certamente sperimentabili, i social impact bond nella loro forma più pura si scontrano con ostacoli quasi insormontabili, tra cui in particolare l’impossibilità per le amministrazioni pubbliche di impegnare per investimenti somme che non sono tecnicamente disponibili a bilancio, come nel caso dei risparmi futuri generati dall’intervento preventivo.

La questione più rilevante è certamente quella legata al rapporto tra questi strumenti e le politiche di welfare, essendo i primi fortemente sospettati di essere funzionali a un disegno di smantellamento delle politiche sociali a diretto intervento pubblico. Benché questa sia certamente una preoccupazione legittima, non si giustifica tuttavia un pregiudizio così forte verso sperimentazioni che devono essere marginali rispetto all’impianto complessivo delle politiche di welfare e orientate a individuare soluzioni innovative per problemi sociali particolarmente complessi o che stanno ai margini o al di fuori di un realistico perimetro di intervento dello Stato.