LA DISTRUZIONE SISTEMATICA DEI TUMORI

Prevenzione, strumenti di diagnosi, tecnologie sperimentali e, soprattutto, nuovi approcci alle cure. Come stiamo aggredendo le varie forme di cancro, e come lo faremo domani, secondo uno dei più noti immunologi del mondo

PREVENZIONE

Oggi stimiamo che circa il 40% dei tumori sia prevenibile: ne conosciamo le cause, che hanno a che vedere con ambiente, microrganismi e stile di vita. Perciò mi auguro che l’umanità smetta di fumare: senza fumare, elimineremmo il 90% dei tumori al polmone. O che si fermi l’epidemia di sovrappeso e obesità che, tra le altre cose, causa il cancro, ormai senza ombra di dubbio. E spero che in futuro si consumino più frutta e verdura fresca e si faccia esercizio fisico, che ci aiuta a prevenire i tumori. Io sintetizzo queste raccomandazioni di stile di vita in tre numeri: 0-5-30. Ovvero zero sigarette, frutta e verdura fresca cinque volte al giorno, trenta minuti di esercizio fisico al giorno. Sono tutte cose ben note, eppure chi fa il mio mestiere oggi, purtroppo, ha la sensazione di non essere ascoltato. I carcinogeni chimici sono stati scoperti all’inizio del XX secolo eppure l’inquinamento ambientale, nelle nostre città, continua a essere sistematicamente al di là delle soglie di rischio. Perché la situazione cambi, un grande ruolo lo rivestono l’educazione e la formazione. Ma un grande peso l’ha anche l’intervento pubblico e legislativo. L’Italia, per esempio, è stato uno dei paesi all’avanguardia nell’introdurre il divieto di fumo nei luoghi pubblici. È stata una legge che ha avuto un grande impatto nella lotta al fumo passivo: se oggi ci pare ovvio, all’epoca non era per nulla scontato.

Abbiamo a disposizione due vaccini che prevengono il cancro: quello contro l’epatite B e quello contro il papilloma virus. Quest’ultimo causa tumori di vario tipo, da quelli alla cervice ad alcuni tumori di testa e collo, ed è un flagello per la salute femminile su scala mondiale. Ogni anno vi sono 250.000 vittime solo di tumori alla cervice causati da papilloma virus. Vittime che sono soprattutto donne povere, residenti in paesi in via di sviluppo. La mia speranza è che il vaccino, in questo caso strumento imprescindibile di prevenzione, diventi accessibile a livello mondiale. Si tratta di interventi i cui risultati definitivi sulla mortalità si vedranno a lungo termine: se anche domani tutti seguissero i migliori consigli di prevenzione, ci vorrebbero decenni prima che scomparisse del tutto l’effetto del nostro passato stile di vita. Ma non è mai troppo tardi per iniziare a cambiare vita. Se anche una persona ha fumato per trent’anni, smettere riduce in ogni caso il rischio di patologia.

DIAGNOSI E TERAPIA

Oggi lo sappiamo: non esiste “il” cancro. Esistono numerosi tumori, che sono in realtà malattie molto dissimili, con storie naturali e basi molecolari del tutto eterogenee. E i tumori che finora noi medici siamo stati abituati a classificare su base istologica adesso iniziano a essere classificati su base molecolare. Questo, nel lungo periodo, potrebbe portarci a trovare terapie basate sull’assetto genetico del tumore. Già oggi, alla classificazione molecolare corrisponde in alcuni casi una diversa indicazione terapeutica. E questo sta cambiando lo scenario della sperimentazione clinica. Allo stato attuale, è disponibile una sola strategia terapeutica approvata (per ora solo negli Stati Uniti, dalla Food and Drug Administration, ma probabilmente verrà approvata presto anche in Europa) che tenga conto esclusivamente del background biomolecolare del tumore, e per la precisione della sua instabilità genetica. Questa strategia è a sua volta di tipo immunologico, così come lo è un’altra grande promessa: le terapie cellulari. È indicativo che i due grandi cambiamenti di paradigma recenti della ricerca contro il cancro, immunologia e genetica molecolare, stiano camminando mano nella mano nella loro applicazione pratica.

Tutte queste terapie continueranno a essere integrate con gli approcci tradizionali. La chirurgia è diventata e diventerà sempre meno invasiva e più conservativa. La radioterapia sta facendo e continuerà a fare enormi progressi: noi oggi abbiamo uno strumento chiamato gamma knife, un vero e proprio bisturi fatto di radiazioni. Abbiamo nuove particelle che si affacciano all’uso terapeutico. La stessa chemioterapia continuerà a costituire la base del trattamento per molte neoplasie. È ragionevole aspettarsi che il successo contro i tumori arrivi dall’integrazione tra le nuove strategie molecolari, immunologiche, e l’uso intelligente e raffinato delle armi “classiche”.

SISTEMA

Un accesso globale alle terapie avanzate non significa soltanto abbassare il prezzo dei farmaci. Ci vogliono anche sistemi sanitari efficienti, che sappiano distribuire razionalmente risorse agli strumenti diagnostici e terapeutici. E una forte ricerca nazionale: di norma, si cura bene dove si fa buona ricerca. Un sistema sanitario sostenibile ha bisogno di una ricerca clinica indipendente, che sviluppa, verifica e vaglia terapie e tecniche. Pensiamo per esempio agli inibitori dei checkpoint, i freni molecolari che il tumore attiva per crescere indisturbato, l’ultimo dei quali, in ordine di tempo, è stato scoperto nei laboratori dell’istituto Humanitas, vicino Milano. La maggior conoscenza dei freni dell’immunità ha aperto la strada all’idea di toglierli per riattivare la risposta del nostro sistema immunitario contro i tumori: oggi, gli inibitori dei checkpoint sono un’opzione terapeutica estremamente valida, ma che funziona solo per circa il 25% dei pazienti. Non sappiamo ancora esattamente come identificarli, e questo ha naturalmente implicazioni sui costi, perché rischiamo di somministrare un farmaco a pazienti che non ne trarranno beneficio.

Se poi allarghiamo lo sguardo su scala globale, esiste e sta montando un’epidemia di cancro dimenticata nei paesi poveri, specialmente in Africa. Per ora questi paesi ospitano circa il 10% dei casi di tumore, ma in prospettiva questa cifra crescerà fino al 70%, a causa dell’allungamento dell’aspettativa di vita e dell’introduzione di uno stile di vita sempre più vicino a quello dei paesi del cosiddetto primo mondo. Questa epidemia sta sorgendo in un vuoto totale di strumenti diagnostici e terapeutici. Dobbiamo prepararci, perché il tema della sostenibilità globale delle terapie diventerà centrale negli anni a venire.

TECNOLOGIE

Il primo settore d’avanguardia è quello delle tecnologie di imaging. La nostra capacità di vedere e integrare immagini per la diagnosi è cambiata e cambierà ancora profondamente. Sempre più spesso potremo osservare la localizzazione e la funzione delle molecole nel nostro organismo e da questo dedurre diagnosi e strade terapeutiche. Il secondo settore di punta sono i cosiddetti “-omics”: genomica, proteomica, metabolomica, analisi del microbioma, che ci consentono di raccogliere innumerevoli dati. Tutte tecnologie che stanno diventando sempre più economiche e quindi disponibili per la diagnosi quotidiana. Dal punto di vista delle cure, l’altro grande settore è quello delle terapie cellulari. Finora abbiamo imparato a usare le molecole, gli anticorpi, in campo oncologico ma non solo. Ora la grande promessa è “rieducare” intere cellule al nostro servizio, usandole come agenti mirati capaci di attaccare specificamente i tessuti tumorali con precisione.

Infine ci sono le tecnologie di intelligenza artificiale (AI). La complessità attuale dei dati e le enormi quantità di informazione che si sono accumulate, e che sono al cuore delle tecnologie di cui abbiamo parlato, richiederà sempre di più l’assistenza delle AI. A livello diagnostico, siamo già al punto in cui, in casi molto specifici, le AI possono leggere immagini diagnostiche meglio di un bravo patologo. In Humanitas University, con i nostri studenti, utilizziamo già il sistema di intelligenza artificiale Watson, sviluppato da Ibm, per assisterci nella didattica. Inoltre, le AI stanno entrando nella ricerca perfino a livello intellettuale, aiutando a formulare ipotesi. Non credo che le AI sostituiranno il personale medico, non sotto l’aspetto dell’empatia con il paziente, almeno, ma saranno una componente fondamentale della ricerca e della cura.

QUALITË DELLA VITA

Abbiamo fatto grandi progressi, a partire dalle tecniche con cui accompagniamo i pazienti nel loro percorso. Un esempio tra tutti: la scoperta dei fattori di crescita del tumore, che ci viene dalla ricerca immunologica, ha migliorato la capacità dei pazienti di tollerare la chemioterapia. Ma quello che è più importante è che sta cambiando l’atteggiamento dei medici e delle strutture ospedaliere. Quando mi sono specializzato io in oncologia, non esisteva neppure l’idea di un hospice dove i pazienti terminali fossero accompagnati per ricevere cure palliative nei loro ultimi passi, garantendo loro dignità e rispetto. Oggi è una prassi frequente, anche grazie a Gian Domenico Borasio, ora all’Università di Losanna, che ha avuto un ruolo fondamentale nel diffondere la cultura e la necessità delle cure palliative. È un aspetto che rientra nella dimensione umana della medicina, che deve necessariamente accompagnare il progresso tecnologico. Tutta l’intelligenza artificiale del mondo non può sostituire la compassione, non può sostituire il cuore.