Sin Chew Daily - Metro Edition (Evening)
乳酪理論:步步錯最後引發不幸 “
有別于澳洲或英國等國家,馬來西亞政府並沒有強制性要求生育輔助中心呈報受孕成功率和活產率。因此,我們很難獲得特定生育輔助中心成功率的數據。雖然一些生育輔助中心將他們的成功率公布在網站,但這些數據並沒有獲得授權機構的核實,而且每一家生育輔助中心成功率的計算方式也不盡一樣,所以我們無法准確的進行比較。因此,是值得我們花一些時間向曾經在該中心進行試管嬰兒治療的人了解情況,收集相關的資料。
由于最近新加坡的某家生育輔助中心發生了配對錯誤事件,這導致許多國家如新加坡等強制生育輔助中心須進行國際認證才能獲得經營權。雖然馬來西亞的情況有別于此,但是一些生育輔助中心在完成具公信力的審計過程后,已經獲得國際認可。這些是品質保證的重要標志,也能成為患者在選擇試管嬰兒治療中心的指標之一。
生育輔助專家主要源自對生育輔助感興趣與受過特別訓練的婦科醫生。實驗室科學家則被稱為胚胎學家,他們會經過生殖實驗室科學的相關培訓。因此,患者有必要了解相關醫生和胚胎學家的資格,以確保他們有能力為您進行試管嬰兒治療。
生育輔助治療的過程可以是一個艱巨的過程,因此,專業和可信賴的團隊將是您備孕之旅的最佳支柱。一個真正關心您身心健康,在備孕過程的每一步都真誠幫助您的團隊,將是您取得成功的中堅力量。
根據世界衛生組織,無論在發展國家或發展中國家,危險藥物、藥物不良反應及用藥失誤都是致傷人們的首要原因,估計全球超過50%的藥物在不正確的情況下開藥、配藥及出售。
用藥失誤所帶來的危害必須獲得正視及解決,刻不容緩。以往每當發生用藥失誤案件時,多數採取懲罰政策解決。
然而,我們的焦點應落在“為何”(why)過于“誰”(who),了解造成事故的原因,到底是個人、環境,還是醫療配備因素以致事故發生。
人們可借用乳酪理論(Swiss Cheese Model)落實病患安全的目標。這項理論是形容意外事件能夠被發生,只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合,能讓一束光線直接穿過。
在檢視醫療失誤案件發生時,尤其能看到這種“步步錯, 最后引發不幸”的例子, 只要當時所有環節做對,事故就不會發生。
打造安全藥物文化是醫藥機構對衛生健康一種應有的態度,惟其中涉及範圍甚廣,我們必須從多個角度探討:團隊、風險管理與有效溝通、人為及環境控制,都扮演舉足輕重的角色,缺一不可。
首先,我們得了解團隊的定義,醫療團隊是一個擁有不同領域知識及技術的專業人士合作,發揮互補功效朝向共同目標的模式。
在團隊裡,互相了解非常重要,跨領域專業教育(interprofessional education)是一個很好的嘗試。來自不同科系,如醫學系、護理系及藥劑系的學生可被安排一同參與培訓,及早互相了解對方的專業及角色,以便日后在工作時互相配合,避免發生誤會,加強衛生系統,獲得更優秀的成果。 Ί Ё
在亞洲,韓國、日本及台灣率先邁開醫藥分家的腳步,這些地區的藥劑師在爭取過程中一路走來跌跌撞撞,卻始終抱着不放棄的態度,努力不懈地向大眾提倡醫藥分家的重要性。經過多年奮鬥,方才達到醫藥分家的目標。
韓國、日本及台灣如今取得的成功,都是從每個小勝利所累積下來。這些小勝利可以是來自政府(政策、政治平台及執法單位)、醫藥保險、藥物價格等方面傳來的好消息。
在推動醫藥分家的政策時,必須以病患及藥物安全為基礎考量。推動過程會耗上一段很長的時間,而且未必100%成功,因此推動者必須有持之以恆的耐心,累積一次又一次的小勝利。推動者需有策略性地落實目標,不妨透過優良藥局規範(GPP)加強藥劑房的操作,讓病患成為最終的受惠者。