Cobrar seguros médicos aún es complejo
LAS ASEGURADORAS aún tienen trabajo por hacer para que el pago o rembolso que solicitan las personas por atenciones en hospitales y consultorios sea realmente eficiente, aseguraron expertos en la materia.
IRL, corporativo que opera empresas en el sector de los seguros tradicionales, explicó que existen dos formas de cobrar un seguro de gastos médicos: por pago directo y por rembolso. El pago directo se hace cuando el asegurado decide atenderse con un algún médico y hospital que esté dentro de la red del seguro y la aseguradora paga los gastos.
En el caso del rembolso, éste aplica cuando un asegurado decide atenderse con un médico que no forma parte de la red y cubre los gastos realizados; posteriormente la compañía realiza el rembolso.
Cuando las aseguradoras trabajan con redes cerradas, logran convenios (descuentos) con los hospitales, médicos y farmacias, pero con el efecto combinado de rembolso y redes abiertas los descuentos se pierden por falta de comunicación.
Jesús Hernández Camacho, CEO de WeeCompany, empresa que desarrolla tecnologías para el sector asegurador, comentó que hay compañías que están desembolsando más de lo que deberían, pues cuando se manejan por rembolso, los pacientes no siempre comunican a sus médicos que tienen seguro y aunque se tenga convenio, la compañía termina emitiendo una factura sin descuento.
“El modelo de rembolso en México se construyó mal, porque aquí hay modelos abiertos de salud; es necesario que el modelo actual se transforme y tenga cada vez redes más cerradas”, aseguró.
Por su parte, Pablo Márquez, subdirector técnico comercial de IRL, comentó que para las aseguradoras el contar con una red de médicos y hospitales se traduce en una mayor rentabilidad para la compañía y a su vez en costos más atractivos del seguro.
Hernández Camacho añadió que actualmente el proceso para solicitar el respaldo de una aseguradora en tratamientos médicos es un tanto engorroso para las personas, pues en algunas es necesario que los asegurados llenen un formato de Internet, el cual después debe ser firmado por su médico.
“Es necesario que las aseguradoras digitalicen todos los procesos que tienen después de la contratación de la póliza”.
En tanto, Pablo Márquez dijo que los seguros de gastos médicos tienen una gran oportunidad de agilizar el proceso de reclamación al estandarizar los formatos que cada uno de los asegurados tiene que llenar al momento de hacer alguna reclamación, pues actualmente las aseguradoras manejan diferentes tipos de formatos y esto puede llegar a retrasar el trámite.
Concluyó que logrando estandarizar los formatos, la información solicitada debería ser la mínima requerida y esto haría más rápido y fácil el proceso de rembolso.