El 737Max y los accidentes normales
Como entes racionales no nos gusta aceptarlo, pero hay accidentes que son “normales”. Es decir, que no son culpa de alguien -o de algo que falló-, y que sucederán no obstante todos los esfuerzos personales, organizacionales y tecnológicos para prevenirlos. Son pues inevitables en un mundo complejo, con tecnologías de alto riesgo. El principal culpable en este tipo de accidentes es el sistema y la interacción de
sus elementos; es decir, nadie en particular.
El teórico organizacional Charles Perrow, en su fundamental libro Normal Accidents (Princeton, 1999) nos explica que en tecnologías de alto riesgo (ej. energía nuclear, aviación, manipulación genética, etc.) “el potencial de que ocurra un accidente nunca podrá ser eliminado… lo cual tiene que ver con la manera en que las fallas individuales interactúan en el sistema”.
En otras palabras, lo que hace que suceda un accidente normal o sistémico no es una falla en particular, sino la ocurrencia simultanea de varias fallas, que interactúan de manera fatal.
El ejemplo paradigmático de un accidente sistémico es la explosión del Challenger, donde todos hicieron lo que tenían que hacer, de acuerdo al manual; no obstante, la tragedia ocurrió inevitablemente esa mañana fría de 1986.
Aunque las investigaciones están en marcha, todo parece indicar que la tragedia de los dos aviones 737 Max 8, que se estrellaron con apenas cinco meses de diferencia matando a 346 personas, es un accidente normal producto de la complejidad.
En este caso varios elementos, ninguno de ellos trágico por sí mismo, interactuaron para que ambos aviones se fueran a tierra.
Este jet súper moderno incorporó dos elementos innovadores: a) turbinas más grandes y potentes que generaron un problema de estabilidad y, para contrarrestar éste, b) un software de navegación de última generación (MCAS), que hace de los pilotos simples ayudantes.
Todo indica que la interacción compleja entre el software, las turbinas y el actuar de los pilotos, acostumbrados a sistemas de navegación más rudimentarios, causaron la pérdida del control de los aviones. No habrá pues culpables, sino lecciones organizacionales.
Lo que provoca un accidente normal no es una falla particular