Mal au genou : traitement médical ou opération, telle est la question Soins

La mise en place d’une prothèse du genou au bon moment – ni trop tôt, ni trop tard – doit faire l’objet au préalable de discussions entre différents spécialistes

Continuer à traiter médicalement ou remplacer l’articulation endommagée par une prothèse ? Cette question se pose de manière récurrente face à des douleurs persistantes au(x) genou(x), liées en particulier à une affection très répandue, l’arthrose. « Le nombre de patients souffrant d’arthrose du genou est de plus en plus élevé. La plupart d’entre eux ont plus de 60 ans, ont fait beaucoup de sport ou exercé une activité professionnelle avec port de charges importantes (maçon, manutentionnaire, etc.). D’autres causes sont identifiées : le surpoids, une luxation ou une fracture d’un os de la jambe qui a induit une désaxation, ou encore une ménisectomie totale, intervention qui fut largement pratiquée il y a quelques années, avec le boom de l’arthroscopie », résume le Dr Olivier Brocq, rhumatologue au Centre Hospitalier Princesse Grace (CHPG) à Monaco.

Docteur, opérez-moi !

Mais, si la douleur peut parfois être très invalidante, surtout ne pas agir dans la précipitation. «Il arrive que des patients se présentent à la consultation, en implorant: «Docteur, opérez-moi!» , relate le Dr Tristan Lascar, chef du service de chirurgie orthopédique du CHPG. Or, sauf situation d’urgence, la décision d’opérer ou pas doit toujours faire l’objet de discussions entre les médecins participant à la prise en charge (généralistes ou spécialistes en médecine physique et de réadaptation, rhumatologues et chirurgiens orthopédistes). « Même s’il existe indéniablement des facteurs subjectifs, côté professionnels de santé et côté patient, la décision se doit d’être la plus objective possible. Il est important de n’opérer ni trop tôt, ni trop tard, mais au bon moment », insiste le Dr Brocq. Pas trop tôt, c’est-à-dire avant d’avoir évalué les effets de mesures très simples que le Dr Jawad Benyelles, rhumatologue au CHPG, énumère : « Maigrir si on est en surpoids, tester le port de semelles pour réaxer le genou et alléger les contraintes, prendre un traitement antalgique, anti-inflammatoire ou antiarthrosique au long cours, recourir à la kinésithérapie, éventuellement bénéficier d’infiltrations (acide hyaluronique, cortisone, PRP…), en respectant les règles de bon usage comme les mesures d’asepsie rigoureuse lors du geste », souligne le Dr Brocq. On l’aura compris, l’indication opératoire doit être pesée, soupesée, et retardée dans la mesure du possible.

« Qu’attendez-vous de votre prothèse ? »

Un défaut d’empressement qui s’explique de façon assez simple : « Si la technique et les matériaux ont beaucoup progressé, la durée de vie d’une prothèse du genou – traitement chirurgical classique de l’arthrose – est limitée à 15 ou 20 ans. Au-delà, il faut la changer, et l’intervention est beaucoup plus délicate», informe le Dr Lascar. Dans la décision opératoire intervient aussi la prise en compte d’un risque non médical cette fois : la déception du patient. « Certaines personnes imaginent des résultats parfaits qu’il n’est pas possible de promettre. Aussi est-il fondamental de toujours poser cette question très simple : “qu’attendez-vous de votre prothèse ? ” Si la personne est plutôt âgée, aspire simplement à reprendre le jardinage, promener son animal, etc., elle sera très contente de sa prothèse. En revanche, si l’objectif du patient est de reprendre le marathon, il sera parfois déçu par les résultats ! [Sachant que la rééducation post-opératoire aura dans ce cas toute son importance dans le résultat final]. Aussi faut-il bien expliquer au patient que ce ne sera pas parfait, mais qu’il pourra marcher et n’aura plus mal », commente le Dr Maxime Challali, chirurgien du rachis. D’où ce délai de réflexion devenu la règle. «Il doit permettre au patient d’analyser lui-même la sacrosainte balance bénéfice-risque… Quelle qualité de vie souhaite-t-il obtenir ? Quelles alternatives à la chirurgie peuvent-elles être envisagées ? Quels traitements médicaux sont disponibles ? Certains patients demandent la chirurgie, tout simplement parce qu’ils n’aiment pas les médicaments ! »

« Nous venons d’opérer un homme de  ans, souffrant de polyarthrite. Ses traitements étaient moins efficaces, il était très handicapé par ses douleurs, ne pouvait plus travailler, mener une vie normale… Pour l’aider, nous n’avions pas d’alternative à la chirurgie »,