En varslet katastrofe i norsk helsevesen
Prostatabiopsi er en uren prosedyre der vevsprøver tas ut med en hul nål som vanligvis stikkes gjennom endetarmsveggen. Én av ti pasienter ble i fjor innlagt på sykehus med alvorlig infeksjon, som blodforgiftning, etter denne prøven.
Prostatabiopsi er vevsprøvetaking for å finne ut om en mann har prostatakreft. Oftest er det en forhøyet PSA-verdi (prostataspesifikt antigen) som fører til at prøver tas. I Norge er det blitt vanlig med MR-undersøkelse før biopsien for å se etter forandringer som gir mistanke om ondartet svulst. Uten forebyggende antibiotikabehandling er risikoen for infeksjon etter prostatabiopsi rundt 50 %. Alvorlig infeksjon kan arte seg på forskjellige måter og kan ha dødelig utgang. Nye tall viser at Oslo universitetssykehus (OUS) og Norge ser ut til å ha en svaert høy forekomst av komplikasjoner. Det er grunnlag for å hevde at den forebyggende antibiotikabehandlingen ved prostatabiopsi i Norge ikke alltid er tilpasset forekomsten av antibiotikaresistens, og at det er blodforgiftning, ikke urinveisinfeksjon, det er viktigst å forhindre. Vårt budskap er at prostatabiopsier i Norge burde bli gjenstand for saerlig kvalitetskontroll.
Foreldet informasjon om komplikasjoner
Menn som kommer til prostatabiopsi ved OUS, blir informert om at med forebyggende antibiotikabehandling er risikoen for alvorlig infeksjon/blodforgiftning rundt 3 %. Dette tallet er basert på internasjonale publikasjoner og en opptelling av resultater fra egen avdeling. Begge kilder er noen år gamle.
Den europeiske urologiforeningen har i mange år registrert forekomsten av infeksjoner i urologiske avdelinger. For noen år siden ble det sett en økning i antall blodforgiftninger, og man har siden hatt et spesielt fokus på komplikasjoner etter prostatabiopsier. Det er bekymring for at tap av livskvalitet og leveår som følge av komplikasjoner ved diagnostikk og behandling kan overstige den ønskede helsegevinsten av eventuell tidlig behandling. Norske urologiavdelingers deltagelse i den europeiske kvalitetsregistreringen har kun vaert sporadisk.
Høy antibiotikaresistens
Europeiske retningslinjer for forebygging av infeksjoner i urologifaget tar utgangspunkt i lokal antibiotikaresistens, inngrepenes renhetsgrad og pasientens risikofaktorer. Norske retningslinjer anbefaler trimethoprim-sulfamethoxazol som forebyggende antibiotikum ved prostatabiopsier. Ciprofloxacin er et alternativ som benyttes ofte både i Norge og i andre land.
Et antibiotikum bør som hovedregel ikke gis forebyggende dersom antibiotikaresistensen i området er høyere enn 20 %. Ved urologisk poliklinikk og sengeavdeling ved OUS har resistensen mot trimethoprim-sulfa hos den bakterien som oftest forårsaker infeksjoner etter prostatabiopsi, økt fra 35 % i 2013 til mer enn 60 % i 2015, målt i prøver fra urin. For ciprofloxacin har resistensen økt fra 15 % i 2013 til rundt 45 % i 2016.
Vi har ikke pålitelige tall for resistensen for trimethoprim-sulfa blant bakterier som forårsaker blodforgiftning i urologisk avdeling på Aker sykehus, men tallene for henholdsvis Rikshospitalet og Ullevål var 23 % og 37 % i 2017, målt i blodkultur. For ciprofloxacin var resistensen 16 % og 28 %. I den europeiske registreringen er resistensen for begge antibiotika høyere enn 50 %. Alvorlig infeksjon med mistanke om blodforgiftning krever innleggelse i flere døgn og behandles med antibiotika intravenøst.
Uren prosedyre
Prostatabiopsi er en uren prosedyre der vevsprøver vanligvis tas ut med en hul nål som stikkes gjennom veggen i endetarmen. Normalt tas 10–12 vevsprøver med en og samme nål ved hver biopsiprosedyre.
I Norge er det blitt vanlig å gjøre såkalte målrettede biopsier som innebaerer at urologen sikter seg inn på forandringer som er sett ved MR. Ved hjelp av bildefusjonsteknikk kan MR-forandringene fremstilles ved ultralydundersøkelse som benyttes under prøvetakingen. Ved OUS ble det i 2016 og 2017 gjort prostatabiopsi hos henholdsvis 490 og 449 pasienter. Antallet innleggelser og polikliniske besøk med diagnosekode for infeksjoner etter prostatabiopsi steg fra 40 i 2014 til 118 i 2017, hvorav 95 pasienter ble innlagt på grunn av alvorlig infeksjon. Det tilsvarer 21 % av antallet biopserte pasienter. OUS mottar også noen pasienter med infeksjonskomplikasjoner etter biopsier som er tatt ved private klinikker. Omfanget av dette er ukjent. Hvert år blir det utført rundt 3,4 millioner prostatabiopsier i verden.
1000 innleggelser pr. år
Ifølge tall fra Norsk pasientregister ble det i 2012 gjort 8910 prostatabiopsier i Norge. I årene 2011–2017 ble det utført tilsammen 56.591 prostatabiopsier. Mens antall biopsier har sunket noe, har antall innleggelser på grunn av infeksjoner innenfor 60 dager etter en prostatabiopsi steget fra 152 i 2011 til 1000 i 2017 da det ble gjort 6545 biopsier i Norge. Noen pasienter var innlagt flere ganger. Tallene fra 2017 viser at 15.3 % av biopsiene førte til innleggelser og at 10 % av pasientene som ble biopsert, ble innlagt på grunn av alvorlig infeksjon. Dette tallet samsvarer med den europeiske prevalensregistreringen der gjennomsnittet var rundt 10 % infeksjonskomplikasjoner i 2017.
Kanskje har måten biopsiene tas på, betydning for den høye forekomsten av infeksjoner i Norge. Vi har innført en svaert kostbar MR-basert metode uten å studere grundig nok hvordan den bør brukes. Selv om tallene som er lagt frem i denne kronikken gir god grunn til å reagere, må det tas forbehold om behov for naermere kvalitetskontroll. Det er ikke holdbart at en diagnostisk test hos norske menn fører til rundt 1000 innleggelser med mistanke om blodforgiftning pr. år.
Dette bør gjøres
For å unngå komplikasjoner er det nødvendig å identifisere risikofaktorer hos pasienten, for eksempel tidligere prostatabiopsier, innleggelser i sykehus, svekket immunapparat, og å skreddersy den forebyggende antibiotikabehandlingen etter lokale resistensforhold og måten