Lar gir mange gevinster
Lar har innvirkning på det illegale opioidmarkedet. Reduksjon i etterspørsel etter heroin er kanskje den viktigste.
Seksjonsleder LAR og assisterende avdelingsdirektør Avdeling for rusmedisin Haukeland universitetssykehus
HEROIN VAR DET vanligste rusmiddelet i Nygårdsparken i 2014, ifølge Utekontakten. Siden den gang har heroinmarkedet blitt svaert redusert. Ordet «herointørke» blir nå ofte brukt om situasjonen, seinest i et debattinnlegg av Liv Flesland i BT 2. juli.
Legemiddelassistert rehabilitering (lar) minker etterspørselen etter heroin. Det reduserer kriminalitet og overdoser, og det hindrer nyrekruttering til heroinavhengighet. Pasientene får økt overlevelse og livskvalitet, redusert sykelighet, og lar skaper en plattform for rehabilitering. Summen av gevinster er stor.
REDUKSJON AV DET illegale heroinmarkedet har, sammen med helhetlig psykososial behandling, vaert en av våre målsettinger med satsingen på lar. Som andre marked styres det illegale heroinmarkedet i Bergen av tilbud og etterspørsel. En dyster side av denne markedslogikken blir presentert i en leder i det anerkjente tidsskriftet British Medical Journal (BMJ) 13. juni i år. Der beskrives utviklingen av heroin- og opioidepidemien i USA.
Legers omfattende forskrivning av sterke smertestillende legemidler i USA skapte hundretusener av opioidavhengige. Myndighetene innskrenket så legenes mulighet til fortsatt forskrivning. Pasientene som var gjort avhengige, sto dermed uten legemiddelet de var avhengige av.
KONSEKVENSEN VAR forutsigbar. De avhengige henvendte seg til det illegale markedet i stedet. Etterspørselen etter heroin økte dramatisk. Bakmenn i heroinindustrien sto klare til å ta imot, og siden da har heroinmarkedet i USA skutt i vaeret.
Bare i 2016 døde 63.632 mennesker av overdose, to tredjedeler av dem på grunn av opioider. Forfatterne konkluderer med at overdosekrisen sannsynligvis vil forverre seg så lenge man ikke tar i bruk «forskningsbaserte tiltak for å redusere etterspørsel og redusere skade».
De peker blant annet på behovet for vesentlig økt tilgjengelighet til lar, som i dag når kun 10–20 prosent av de opioidavhengige.
DE SOM ETTERSPØR heroin, er i all hovedsak heroinavhengige. Langt de fleste slutter med heroin når de begynner i lar.
Om våre 1070 pasienter ikke hadde vaert i behandling, og brukt fire brukerdoser heroin daglig, blir det omtrent halvannen million doser heroin årlig. Markedsverdien ville vaert om lag 300 millioner kroner om en regner 200 kroner som pris pr. dose. Lar reduserer etterspørselen, og gjør salg av heroin i Bergen mye mindre attraktivt.
TILGJENGELIGHETEN GÅR ned. Redusert tilgang til heroin reduserer overdosedødsfall og nyrekruttering til heroinavhengighet. Lar er ikke den eneste grunnen til den store reduksjonen i tilgjengelighet, men det er vårt mest virksomme kort på hånden for å ta kontroll over markedet.
Strategien til Avdeling for rusmedisin på dette området er ikke ny. Før lar ble innført i Norge, var Kristiansand en by med et stort illegalt heroinmarked. En offensiv tilnaerming for å nå flest mulig av de heroinavhengige med lar, tok knekken på dette markedet.
Det er verdt å ha ekstremsituasjonen i USA med seg når man reflekterer over lar sin plass i norsk ruspolitikk. Lar har på flere måter innvirkning på det illegale opioidmarkedet.
Reduksjon i etterspørsel etter heroin er kanskje den viktigste, men lekkasje av lar-legemidler får mest oppmerksomhet.
METADON PÅ AVVEIE kan ta liv. Buprenorfin på avveie kan skape nye avhengige, men har mye lavere overdosefare. Pasienter som søker seg til lar i Bergen, sier at tilgjengeligheten på det illegale markedet til metadon og heroin er lav, men at det ikke er vanskelig å få tak i buprenorfin.
Brukerundersøkelsen til brukerorganisasjonen proLar Nett i 2014 viste at 28 prosent av pasienter i lar «noen gang har solgt eller gitt bort» sitt lar-legemiddel. Dårlig rusmestring og dårlige boforhold ga økt risiko for lekkasje. Men 72 prosent av pasientene har altså verken solgt eller delt med andre.
LEKKASJE ER EN alvorlig og uønsket bivirkning av lar. Overvåking av pasienter er det vanligste tiltaket for å begrense problemet. Men rehabilitering og normalisering av pasientenes liv forutsetter ta-med-hjem doser av lar-legemidlene, siden hyppige oppmøter er vanskelig å forene med jobb, utdanning og familieliv.
Når vi ikke vet hvilke pasienter som selger eller gir bort legemiddelet sitt, vil en eventuell kollektiv innstramming av praksisen med ta-med-hjem-doser ramme mange uskyldige.
UNDERSØKELSEN TIL proLAR Nett peker på at vellykket rehabilitering kan begrense lekkasje. Det understreker betydningen av fortsatt økt satsing på rehabilitering, på meningsinnhold og verdighet, på redusert stigmatisering og ikke minst aktiv bruk av pasientenes ressurser.
Vi venter også spent på at det skal komme på markedet nye lar-legemidler med buprenorfin som kan tas med sprøyte en gang pr. måned, i stedet for en tablett eller to pr. dag. Vi tror slike nye produkter vil vaere viktige bidrag til å håndtere problemet med lekkasje, og samtidig øke en del pasienters tilfredshet med behandlingen. Naltreksone, som psykolog Ekman i lar omtaler i BT 13. juli, vil kunne bidra på samme måte.
Et illegalt rusmarked fritt for opioider er en utopi.
DET ER IKKE BARE legemidler fra lar som lekker til det illegale markedet. I sitt innlegg «Gateresept» i Tidsskrift for Den norske legeforening 19. juni beskriver fastlege Rashidi en situasjon der han overvaerer at en kvinne selger sitt ordinaert forskrevne legemiddel morfin.
«Hvordan skal vi forholde oss til at våre resepter kan vaere grunnlaget for ulovlig handel?», spør han. Fenomenet kan ikke lenger kun hefte ved og dermed stigmatisere pasienter i lar.
ET ILLEGALT RUSMARKED fritt for opioider er en utopi. Spørsmålet vi må stille oss er hvordan vi kan redusere markedet mest mulig, og hvilke opioider som gjør minst skade ved bruk utenfor behandling.
Jeg mener at vi i Bergen er på rett spor. Vi vil fortsatt gjøre lar tilgjengelig for dem som ønsker og trenger det. Vi vil fortsatt bidra til reduksjon av det illegale heroinmarkedet, og vi vil fortsatt ha en aktiv og nyansert tilnaerming til lekkasjeproblematikken.