Får kritikk etter at blodforgiftet pasient døde
Mannen ble lagt på en vanlig sengepost der han døde av blodforgiftning. Både sykehuset i Førde og Haukeland får kritikk etter dødsfallet.
Fylkeslegen i Hordaland har gransket dødsfallet og konkluderer med lovbrudd både ved Førde sentralsjukehus og Haukeland universitetssjukehus.
– De har ikke oppfattet hvor dårlig mannen har vaert, selv om han viste tegn til alvorlig blodforgiftning og organsvikt, sier fylkeslege Helga Arianson.
Operert i Førde
Det var i april at en mann ble innlagt i Førde for et planlagt inngrep, som i utgangspunkt var tenkt som en kikkhullsoperasjon. Underveis ble det klart at legene måtte åpne opp.
Dagen etter operasjonen fikk mannen økende smerter. Sykepleierne som stelte såret, varslet lege om at tilstanden var dårlig. Legene satte i gang sepsis-behandling.
Sepsis eller blodforgiftning er en livstruende tilstand som kan gi organsvikt.
Flydd til Bergen
Kirurgene i Førde tok kontakt med Haukeland og diskuterte overflytting fordi de mistenkte en komplikasjon som måtte håndteres der. I samtalen ble det ikke sagt at tilstanden var så dårlig at han var aktuell for intensivbehandling.
Mannen ble så fløyet til Haukeland og kjørt til akuttmottaket. Ambulansepersonalet varslet at pasienten var i dårlig forfatning. I akuttmottaket fikk han vaeske og oksygen og viste tegn til bedring.
Mannen ble så overført til vanlig sengepost på kirurgisk klinikk. Der ble han få timer etter funnet død på rommet av en sykepleier.
Arianson understreker at blodforgiftningen kunne endte med dødsfall, selv med intensivbehandling.
– Alvorlig sepsis har høy dødelighet. Det er ikke mulig å vite hva utfallet ville blitt, men han skulle etter vår vurdering ikke vaert plassert på en vanlig sengepost, sier Arianson.
Droppet ny rutine
Året før var det innført som rutine på akuttmottaket at sykepleiere testet pasientens tilstand før overføring til sengepost. Ved å undersøke puls, pust og respons, blant annet, graderer testen hvor intensiv oppfølging pasienten trenger.
Denne rutinen er lagt til side, fordi sykepleierne ute på sengepostene ikke er kjent med graderingsmetoden, går frem av tilsynsrapporten.
De siste årene har Haukeland fokusert mye på håndteringen av sepsis i akuttmottaket. Men de unge kirurgene som går vakter der, har i varierende grad fått opplaering om sepsis, organsvikt og hvilke hensyn de skal ta når de velger behandlingsnivå, påpeker fylkeslegen i tilsynsrapporten.
– Evner ikke laere på tvers
det – Denne saken er nok et eksempel på at sykehuset sliter med å laere på tvers av avdelingene, sier Arianson.
Fylkeslegen har tatt opp laering på tvers som tema i et møte med Helse Bergen.
– Vi diskuterte alt fra sepsis til Djabrail-saken og saker der pasienter har fått hjerneinfarkt på grunn av luftbobler i blodårene til hjernen, sier hun.
Seks år gamle Djabrail Sulejmanov døde etter at han på Barneklinikken fikk sprøytet cellegift i hjernen. I høst meldte NRK at kreftavdelingen i mange år har hatt en rutine som ville hindret den fatale forbyttingen av legemidler.
Forrige uke skrev overlege Hans Flaatten at intensivavdelingen la om rutinene etter at en pasient fikk luftbobler i arteriene til hjernen. Et år senere skjedde det samme på en annen avdeling.
Flaatten etterlyste et meldesystem som sprer erfaringer på tvers i sykehuset, ikke bare melder oppover.
– Må ta tak i kritikken
Anne Taule, direktør for akuttmottaket, ønsker ikke kommentere tilsynsrapporten før sykehuset er ferdig med svaret til fylkeslegen. Fylkeslegen har bedt sykehusene gi tilbakemelding på hvordan de vil sikre bedre rutiner for kirurgiske pasienter med sepsis og organsvikt.
Heller ikke ledelsen ved sentralsjukehuset i Førde vil uttale seg før de har svart fylkeslegen.
Direktør for kirurgisk klinikk, John-Helge Heimdal, skriver til BT at saken er diskutert både i ledergruppen, i avdelingens komplikasjonsmøte og ute på sengepostene. Rutinene er innskjerpet.
– I denne saken har vi fått kritikk for at vi ikke i tilstrekkelig grad oppdaget forverringen av pasientens tilstand. Det er alvorlig, og vi beklager dette på det sterkeste. Kritikken er noe vi skal og må ta tak i, uttaler Heimdal.