Døde ni ti­mer etter ut­skri­ving

En eld­re pa­si­ent døde ba­re ni ti­mer etter ut­skri­ving fra Sør­lan­det syke­hus til Val­hal­la kort­tids­av­de­ling.

Faedrelandsvennen - - FORSIDE - TEKST: STEI­NAR VINDSLAND stei­nar.vindsland@fvn.no

En eld­re pa­si­ent døde ni ti­mer etter ut­skri­ving fra Sør­lan­det syke­hus til Val­hal­la kort­tids­av­de­ling i mars i år. Syke­plei­e­ren som tok i mot pa­si­en­ten me­ner syke­hu­set bur­de vur­dert pa­si­en­ten til å være for dår­lig til å bli ut­skre­vet.

Det­te var en uver­dig hen­del­se og sli­ke ting skal ikke skje.

Wen­che P. Deh­li, Helse- og so­sial­di­rek­tør

Indre­me­di­sinsk av­de­ling ved Sør­lan­det syke­hu­set had­de gitt be­skjed om at pa­si­en­ten skul­le ut­skri­ves og kom­me til Val­hal­la om­sorgs­sen­ter klok­ken 16.30 den 7. mars i år. Først klok­ken 20.30 an­kom am­bu­lan­sen fra syke­hu­set med pa­si­en­ten be­visst­løs, iføl­ge av­viks­mel­din­gen som er sendt syke­hu­set 27. mars.

UAKSEPTABELT

Syke­plei­e­ren som tok imot pa­si­en­ten me­ner det var «uakseptabelt å sen­de pa­si­en­ten så seint på kvel­den. Det­te er uver­dig for pa­si­en­ten og på­rø­ren­de. Det er unød­ven­dig på­kjen­ning å bli sendt i am­bu­lan­se til en ny in­sti­tu­sjon, nye om­gi­vel­ser og nytt per­so­nal å for­hol­de seg til. Spe­si­elt når opp­hol­det vi­ser seg å ikke vare mer enn ni ti­mer», skri­ver syke­plei­e­ren.

Pa­si­en­ten døde klok­ken 06 da­gen etter, og syke­plei­e­ren me­ner syke­hu­set bur­de vur­dert pa­si­en­ten til å være for dår­lig til å bli ut­skre­vet. Dess­uten var den dø­en­de pa­si­en­ten dår­lig stelt, blant an­net ved at munn­hu­len var «dek­ket av plakk og slim», står det i av­viks­mel­din­gen.

– Det­te var en uver­dig hen­del­se og sli­ke ting skal ikke skje, sier helse- og so­sial­di­rek­tør Wen­che P. Deh­li som me­ner det­te er et unn­taks­til­fel­le. Bå­de syke­plei­er og på­rø­ren­de har fått an­led­ning til å kom­men­te­re sa­ken, men øns­ker ikke det.

– Det er gjort en svært grundig vur­de­ring av pa­si­en­tens til­stand før han ble skre­vet ut. Selv nå i etter­tid me­ner jeg at vur­de­rin­gen var rik­tig. Pa­si­en­ten var dø­en­de, men den­ne gan­gen kom dø­den ras­ke­re enn vi trod­de – og det skjer dess­ver­re noen gan­ger, sier In­gjerd Lind, sek­sjons­le­der på indre­me­di­sinsk av­de­ling ved Sør­lan­det syke­hus.

– Er det ikke slik at selve trans­por­ten i seg selv kan være en be­last­ning for pa­si­en­ten?

– Jo, og det er også tatt hen­syn til i den­ne sa­ken, sier hun.

BEKLAGELIG

År­sa­ken til at pa­si­en­ten kom se­ne­re enn vars­let, var at am­bu­lan­sen som skul­le frak­te ham ble sendt på akutt­opp­drag. Syke­hu­set har klok­ken 22 som sis­te tids­punkt for frakt av pa­si­en­ter.

– Man­ge­len på stell av mun­nen på pa­si­en­ten er imid­ler­tid beklagelig, det skul­le ikke skjedd, sier hun.

Av­viks­mel­din­ger skal skri­ves hver gang en pa­si­ent kom­mer fra syke­hu­set til hjem­kom­mu­nen uten at rik­tig pro­se­dy­re er fulgt. Det drei­er seg om en rek­ke for­hold, blant an­net:

• Syke­hu­set skal mel­de fra om at pa­si­en­ten kom­mer, og når det skal skje.

• Med pa­si­en­ten skal det føl­ge en epi­kri­se som be­skri­ver hva slags dia­gno­se, be­hand­ling el­ler ope­ra­sjon pa­si­en­ten har vært gjen­nom, re­sul­ta­ter av un­der­sø­kel­ser og prøve­ta­king og hva slags be­hand­ling pa­si­en­ten tren­ger i kom­mu­nen.

• En opp­da­tert lis­te over medi- si­ner som pa­si­en­ten tren­ger.

Det er la­get et eget av­viks­skje­ma som fyl­les ut og sen­des Sør­lan­det syke­hus.

43 AV­VIKS­MEL­DIN­GER

Fædre­lands­ven­nen har hen­tet inn tall for av­viks­mel­din­ger fra Kris­tian­sand kom­mu­ne til Sør­lan­det syke­hus. De vi­ser at det ble sendt 43 av­viks­mel­din­ger ba­re i ja­nu­ar, mens det i hele 2016 ble re­gist­rert 66 av­viks­mel­din­ger.

– Det­te er 80 pro­sent fra Val­hal­la og res­ten er fra and­re kom­mu­na­le in­sti­tu­sjo­ner pa­si­en­ter er blitt sendt til, sier kva­li­tets­råd­gi­ver i helse- og so­sial­di­rek­tø­rens stab, Jan Hel­ge Lis­le­vand, som har gitt oss over­sik­ten.

Lis­le­vand me­ner år­sa­ken til den kraf­ti­ge øk­nin­gen først og fremst skyl­des at kom­mu­nalt an­sat­te er flin­ke­re til å mel­de fra, og un­der­stre­ker at det kan være re­gist­rert fle­re av­vik på en pa­si­ent.

– Syke­hu­set er blitt mye flin­ke­re til å føl­ge av­ta­len ved ut­skri­ving, sier helse- og so­sial­di­rek­tør Deh­li.

– Er si­tua­sjo­nen per i dag til­freds­stil­len­de?

– Vi me­ner at sam­hand­lin­gen er blitt mye bed­re de sis­te åre­ne, sier Deh­li. Det er all­tid noe som kan for­bed­res, men i ho­ved­sak fun­ge­rer det bra.

Kris­tian­sand tar i mot klart flest pa­si­en­ter, men de sen­des til alle kom­mu­ne­ne på Sør­lan­det. Også der­fra kom­mer av­viks­mel­din­ger.

Sta­ti­stikk fra sam­hand­lings­sjef Kje­til Ju­va ved Sør­lan­det syke­hus vi­ser at sør­lands­kom­mu­ne­ne rap­por­ter­te om 541 av­vik i 2016.

ELD­RE MEN­NES­KER

– Det­te drei­er seg først og fremst om eld­re men­nes­ker som har vært på syke­hu­set og skal til­ba­ke til hjem­kom­mu­nen, en­ten på syke­hjem, om­sorgs­bo­li­ger el­ler kort­tids­hjem, sier Ju­va.

Epi­kri­se mang­ler el­ler er ufull­sten­dig, er den hyp­pigst fore­kom­men­de fei­len. Det vil si at kom­mu­nen får en pa­si­ent i fan­get, uten noen be­skri­vel­se av hva pa­si­en­ten fei­ler, hva slags be­hand­ling som er gitt og hva slags opp­føl­ging kom­mu­nen må gi. 114 gan­ger ble det av­vi­ket meldt i fjor.

På en ri­siko­vur­de­ring ut­ført av fag­folk ved syke­hu­set blir nett­opp man­gel på, el­ler ute­bli­vel­se

av epi­kri­se, an­sett som den fei­len med høy­est ri­si­ko for al­vor­li­ge kon­se­kven­ser for pa­si­en­ten som kan gjø­res. And­re er at kom­mu­nen ikke får be­skjed om at pa­si­en­ten skal kom­me, at det blir for­sin­kel­ser uten at kom­mu­nen får be­skjed, el­ler at det mang­ler el­ler er ufull­sten­di­ge lis­ter over hvil­ke medi­si­ner pa­si­en­ten skal ha.

EKSTRAARBEID

– Det fø­rer til vel­dig mye ekstraarbeid for våre med­ar­bei­de­re. De må rin­ge opp og pur­re syke­hu­set for å få in­for­ma­sjo­nen de tren­ger for å ta vare på pa­si­en­ten, sier en­hets­le­der Lis­beth Berg­støl i Kris­tian­sand kom­mu­ne. Hun er blant an­net sjef for dem som job­ber på Val­hal­la, som tok imot 1180 ut­skrev­ne pa­si­en­ter på kort­tids­av­de­lin­gen i 2015.

Også hun sier syke­hu­set er blitt flin­ke­re:

– Men det er fort­satt ut­ford­rin­ger. Dess­uten vet vi at det vil bli sta­dig fle­re eld­re og syke som skri­ves ut fra syke­hu­set i åre­ne som kom­mer, så det­te er et pro­blem som må tas på al­vor, sier hun.

Ju­va me­ner in­ten­sjo­nen med sam­hand­lings­re­for­men langt fra er opp­fylt. Blant an­net for­di hel- se­tje­nes­ten er to­delt der kom­mu­nen fi­nan­sie­res på en måte og syke­hu­se­ne på en an­nen. Ikke en gang data­pro­gram­me­ne er sam­kjør­te til å kom­mu­ni­se­re med hver­and­re.

– Det­te er bå­de kom­mu­ne­ne og syke­hu­set klar over, men løs­nin­ge­ne lig­ger på et høy­ere po­li­tisk nivå. Det gjør at sam­ar­beids­kli­ma­et ikke blir bed­re – og pa­si­en­ten blir svarte­per, sier Ju­va.

13 DELAVTALER

Av­tale­ver­ket be­står av 13 delavtaler som er inn­gått med samt­li­ge kom­mu­ner el­ler kom­mune­sam­men­slut­nin­ger på Sør­lan­det. Fædre­lands­ven­nen har fått inn­syn i alle av­viks­mel­din­ger jour­nal­ført i ok­to­ber 2016. Da fikk vi av­viks­mel­din­ger fra Aren­dal, Kvi­nes­dal, Lin­des­nes, Ven­ne­sla, Byk­le, Man­dal, Kris­tian­sand, Flekke­fjord og Lyngdal.

Det var fra Aren­dal kom­mu­ne det ble sendt flest av­viks­mel­din­ger i fjor, med over 70, mens Grim­stad, Kris­tian­sand og Man­dal kom like etter.

FOTO: KJARTAN BJELLAND

Hit til Val­hal­la helse­sen­ter i Kris­tian­sand kom det 1180 pa­si­en­ter ut­skre­vet fra Sør­lan­det syke­hus i 2015.

Newspapers in Norwegian

Newspapers from Norway

© PressReader. All rights reserved.