Døde ni timer etter utskriving
En eldre pasient døde bare ni timer etter utskriving fra Sørlandet sykehus til Valhalla korttidsavdeling.
En eldre pasient døde ni timer etter utskriving fra Sørlandet sykehus til Valhalla korttidsavdeling i mars i år. Sykepleieren som tok i mot pasienten mener sykehuset burde vurdert pasienten til å være for dårlig til å bli utskrevet.
Dette var en uverdig hendelse og slike ting skal ikke skje.
Wenche P. Dehli, Helse- og sosialdirektør
Indremedisinsk avdeling ved Sørlandet sykehuset hadde gitt beskjed om at pasienten skulle utskrives og komme til Valhalla omsorgssenter klokken 16.30 den 7. mars i år. Først klokken 20.30 ankom ambulansen fra sykehuset med pasienten bevisstløs, ifølge avviksmeldingen som er sendt sykehuset 27. mars.
UAKSEPTABELT
Sykepleieren som tok imot pasienten mener det var «uakseptabelt å sende pasienten så seint på kvelden. Dette er uverdig for pasienten og pårørende. Det er unødvendig påkjenning å bli sendt i ambulanse til en ny institusjon, nye omgivelser og nytt personal å forholde seg til. Spesielt når oppholdet viser seg å ikke vare mer enn ni timer», skriver sykepleieren.
Pasienten døde klokken 06 dagen etter, og sykepleieren mener sykehuset burde vurdert pasienten til å være for dårlig til å bli utskrevet. Dessuten var den døende pasienten dårlig stelt, blant annet ved at munnhulen var «dekket av plakk og slim», står det i avviksmeldingen.
– Dette var en uverdig hendelse og slike ting skal ikke skje, sier helse- og sosialdirektør Wenche P. Dehli som mener dette er et unntakstilfelle. Både sykepleier og pårørende har fått anledning til å kommentere saken, men ønsker ikke det.
– Det er gjort en svært grundig vurdering av pasientens tilstand før han ble skrevet ut. Selv nå i ettertid mener jeg at vurderingen var riktig. Pasienten var døende, men denne gangen kom døden raskere enn vi trodde – og det skjer dessverre noen ganger, sier Ingjerd Lind, seksjonsleder på indremedisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus.
– Er det ikke slik at selve transporten i seg selv kan være en belastning for pasienten?
– Jo, og det er også tatt hensyn til i denne saken, sier hun.
BEKLAGELIG
Årsaken til at pasienten kom senere enn varslet, var at ambulansen som skulle frakte ham ble sendt på akuttoppdrag. Sykehuset har klokken 22 som siste tidspunkt for frakt av pasienter.
– Mangelen på stell av munnen på pasienten er imidlertid beklagelig, det skulle ikke skjedd, sier hun.
Avviksmeldinger skal skrives hver gang en pasient kommer fra sykehuset til hjemkommunen uten at riktig prosedyre er fulgt. Det dreier seg om en rekke forhold, blant annet:
• Sykehuset skal melde fra om at pasienten kommer, og når det skal skje.
• Med pasienten skal det følge en epikrise som beskriver hva slags diagnose, behandling eller operasjon pasienten har vært gjennom, resultater av undersøkelser og prøvetaking og hva slags behandling pasienten trenger i kommunen.
• En oppdatert liste over medi- siner som pasienten trenger.
Det er laget et eget avviksskjema som fylles ut og sendes Sørlandet sykehus.
43 AVVIKSMELDINGER
Fædrelandsvennen har hentet inn tall for avviksmeldinger fra Kristiansand kommune til Sørlandet sykehus. De viser at det ble sendt 43 avviksmeldinger bare i januar, mens det i hele 2016 ble registrert 66 avviksmeldinger.
– Dette er 80 prosent fra Valhalla og resten er fra andre kommunale institusjoner pasienter er blitt sendt til, sier kvalitetsrådgiver i helse- og sosialdirektørens stab, Jan Helge Lislevand, som har gitt oss oversikten.
Lislevand mener årsaken til den kraftige økningen først og fremst skyldes at kommunalt ansatte er flinkere til å melde fra, og understreker at det kan være registrert flere avvik på en pasient.
– Sykehuset er blitt mye flinkere til å følge avtalen ved utskriving, sier helse- og sosialdirektør Dehli.
– Er situasjonen per i dag tilfredsstillende?
– Vi mener at samhandlingen er blitt mye bedre de siste årene, sier Dehli. Det er alltid noe som kan forbedres, men i hovedsak fungerer det bra.
Kristiansand tar i mot klart flest pasienter, men de sendes til alle kommunene på Sørlandet. Også derfra kommer avviksmeldinger.
Statistikk fra samhandlingssjef Kjetil Juva ved Sørlandet sykehus viser at sørlandskommunene rapporterte om 541 avvik i 2016.
ELDRE MENNESKER
– Dette dreier seg først og fremst om eldre mennesker som har vært på sykehuset og skal tilbake til hjemkommunen, enten på sykehjem, omsorgsboliger eller korttidshjem, sier Juva.
Epikrise mangler eller er ufullstendig, er den hyppigst forekommende feilen. Det vil si at kommunen får en pasient i fanget, uten noen beskrivelse av hva pasienten feiler, hva slags behandling som er gitt og hva slags oppfølging kommunen må gi. 114 ganger ble det avviket meldt i fjor.
På en risikovurdering utført av fagfolk ved sykehuset blir nettopp mangel på, eller uteblivelse
av epikrise, ansett som den feilen med høyest risiko for alvorlige konsekvenser for pasienten som kan gjøres. Andre er at kommunen ikke får beskjed om at pasienten skal komme, at det blir forsinkelser uten at kommunen får beskjed, eller at det mangler eller er ufullstendige lister over hvilke medisiner pasienten skal ha.
EKSTRAARBEID
– Det fører til veldig mye ekstraarbeid for våre medarbeidere. De må ringe opp og purre sykehuset for å få informasjonen de trenger for å ta vare på pasienten, sier enhetsleder Lisbeth Bergstøl i Kristiansand kommune. Hun er blant annet sjef for dem som jobber på Valhalla, som tok imot 1180 utskrevne pasienter på korttidsavdelingen i 2015.
Også hun sier sykehuset er blitt flinkere:
– Men det er fortsatt utfordringer. Dessuten vet vi at det vil bli stadig flere eldre og syke som skrives ut fra sykehuset i årene som kommer, så dette er et problem som må tas på alvor, sier hun.
Juva mener intensjonen med samhandlingsreformen langt fra er oppfylt. Blant annet fordi hel- setjenesten er todelt der kommunen finansieres på en måte og sykehusene på en annen. Ikke en gang dataprogrammene er samkjørte til å kommunisere med hverandre.
– Dette er både kommunene og sykehuset klar over, men løsningene ligger på et høyere politisk nivå. Det gjør at samarbeidsklimaet ikke blir bedre – og pasienten blir svarteper, sier Juva.
13 DELAVTALER
Avtaleverket består av 13 delavtaler som er inngått med samtlige kommuner eller kommunesammenslutninger på Sørlandet. Fædrelandsvennen har fått innsyn i alle avviksmeldinger journalført i oktober 2016. Da fikk vi avviksmeldinger fra Arendal, Kvinesdal, Lindesnes, Vennesla, Bykle, Mandal, Kristiansand, Flekkefjord og Lyngdal.
Det var fra Arendal kommune det ble sendt flest avviksmeldinger i fjor, med over 70, mens Grimstad, Kristiansand og Mandal kom like etter.