«Jenta på broa»: Avdekket samme type lovbrudd i 2013
I 2013 avdekket et generelt tilsyn samme lovbrudd ved Sørlandet sykehus som tilsynet etter drapet på Sørlandssenteret.
Det kom fram da styret i Sørlandet sykehus HF onsdag ble orientert om oppfølgingen etter drapet.
– Vi er ikke blitt bedre, og det er ikke godt nok, forklarte Oddvar Saether, klinikk for psykisk helse.
Den nå 16 år gamle siktede jenta var under behandling av en psykiater på Sørlandet sykehus da hun knivstakk to mennesker 26. juli i fjor.
Som Faedrelandsvennen har beskrevet i dokumentaren «Jenta på broa», hadde hun det siste året vaert ut og inn av flere psykiatriske avdelinger.
I sitt ferske tilsyn mener Fylkesmannen i Aust- og Vest-agder at Sørlandet sykehus brøt loven og ikke ga jenta forsvarlig utredningen og behandlingen.
– IKKE NYTT
– Avvikene er ikke noe nytt, de er kjent fra et landsomfattende tilsyn, forklarte klinikkdirektør Saether foran sykehusstyret.
Dette tilsynet ble gjennomført på vegne av Statens helsetilsyn i 2013 og rettet seg mot psykisk helsevern til barn og unge over hele landet.
«Sørlandet sykehus HF sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig utredning og diagnostisering av alle pasienter ved ABUP Kristiansand.», heter det i konklusjonen.
Videre kom det fram at «ledelsen ikke følger med på at gjeldede rutiner for diagnostisering, selvmordsvurdering og ruskartlegging følges».
Ledelsen etterspurte heller ikke «kvalitetsarbeid».
Tone Austerud, konstituert avdelingsleder for ABUP ved Sørlandet sykehus, påpeker at arbeidet med forbedringer var satt i gang før drapet i fjor.
– Vi har hatt tilsyn før, men det vil ikke si at vi ikke har arbeidet med forbedringer. Det har blitt vesentlige forbedringer, fortalte Austerud til sykehusstyret.
– Må STOLE På TJENESTENE
Davaerende Fylkesmannen i VestAgder vurderte i 2014 at tiltakene som var satt i verk fra sykehuset var tilstrekkelige, og avsluttet tilsynet.
– Vi må stole på at tjenestene utarbeider rutiner og faktisk gjør det de sier at de skal gjøre. Dessverre gjør de ikke alltid det, men det ser vi først ved seinere tilsyn, sier fylkeslege Anne-sofie Syvertsen i Aust- og Vest-agder til Faedrelandsvennen.
– Hva tenker du om at samme lovbrudd nå er påvist ved Sørlandet sykehus?
– Det er forferdelig beklagelig. Til sjuende og sist er det tjenestene som selv har ansvar for å levere forsvarlige tjenester, sier Syvertsen.
– HAR TILLIT
I sin ferske rapport påpeker Fylkesmannen blant annet at Sørlandet sykehus ikke gjorde en voldsrisikovurdering av jenta, ikke søkte en «second opinion» for behandlingen som ble valgt og ikke godt nok vurderte om det var grunnlag for langvarig innleggelse i psykiatrien. Ledelsen har heller ikke sørget for at saken er blitt fulgt opp og evaluert.
I oppsummeringen fra hele det landsomfattende tilsynet i 2013 heter det blant annet:
«Resultatet fra tilsynet viser at ledelsen i flertallet av helseforetakene og poliklinikkene ikke hadde god nok kontroll med tjenestene som ble gitt. Det var et klart behov for mer systematisk styring og tydelig ledelse. I mange av poliklinikkene var det opp til den enkelte behandler å vurdere hvordan arbeidet skulle gjennomføres og med hvilken framdrift».
I styremøtet onsdag påpekte klinikkdirektøren Oddvar Saether sitt eget ansvar for feilene som er begått:
– Jeg har også et ansvar for at medarbeiderne skal følge de forordningene som er gitt – og et ansvar om de ikke gjør det, sa Saether til sykehusstyret.
– Det å se seg i bakspeilet hand- ler både om å akseptere at man ikke har vaert gode nok, og å samle ressursene for å bli bedre, sier styreleder i Sørlandet sykehus HF, Camilla Bruno Dunsaed til Faedrelandsvennen.
– Så du har tillit til dem som sitter i de aktuelle lederstillingene i sykehuset?
– Jeg synes de gir et tillitsfullt inntrykk, og det som har jobbet med denne saken er helt tydelig berørt av den, sier styrelederen.
– Hva tenker du om at samme lovbrudd ble avdekket i et tilsyn 2013?
– Det er ikke bra. Sykehuset har jobbet med å lukke de avvikene som ble påpekt, men har ikke kommet langt nok på det. Det må vi ta selvkritikk på, sier styrelederen
– Har sykehusstyret fulgt godt nok opp det forrige tilsynet?
– Vi har fulgt det opp gjennom tertialrapporteringene, men ikke viet dette mer oppmerksomhet enn andre tilsynsrapportene. At styret kan vaere mer proaktive, er noe styret kan ta til seg, sier Camilla Bruno Dunsaed.
Mandag ble det kjent at den nå 16 år gamle drapssiktede jenta anmelder hjelpeapparatet, herunder Sørlandet sykehus.
Verken klinikkdirektør Saether eller styreleder Bruno Dunsaed ønsker å kommentere dette nå.