Får kritikk etter dødsfall
Sørlandet sykehus klarte ikke å finne ut at pasienten led av livsfarlig blodforgiftning. Etter bare noen timer var pasienten død.
– Dette er svaert alvorlig. Sykehuset burde ha laert, sier assisterende fylkeslege Aud Garmann Askevold til Faedrelandsvennen.
Hun er saksbehandler på tilsynssaken hvor Sørlandet sykehus igjen har brutt loven og ikke gitt forsvarlig behandling i akuttmottaket, ifølge Fylkesmannen i Agder.
I en tilsynsrapport i 2016 avdekket fylkesmannen en rekke avvik som brøt med flere helselover ved Sørlandet sykehus. Det var akuttmottakene i Kristiansand og Arendal som ble sjekket, og 99 journaler til pasienter med mistanke om blodforgiftning ble gjennomgått i det som var en del av et landsomfattende tilsyn. Den gangen var det fylkeslege Geir Stangeland som behandlet saken på vegne av fylkesmannen, og han har vaert med på behandlingen av denne saken også.
BEKLAGELIG
– Det er beklagelig at ikke sykehuset har klart å forbedre kapasiteten på intensivavdelingen og isolat på den tiden som har gått, sier Stangeland. Han forteller at det har vaert planer, men at disse ikke er fulgt opp.
Fagdirektør Per Engstrand ved Sørlandet sykehus lovet å iverksette tiltak for å lukke avvikene.
– I denne saken har ikke sykehuset fulgt sine egne tiltak, sier Askevold.
En pasient ble lagt inn med lungebetennelse, men hadde samtidig en rekke symptomer på blodforgiftning, ifølge den ferske tilsynsrapporten. Pasienten ble bare be- handlet for lungebetennelse på sengepost og ikke overført til intensivavdeling eller isolat fordi det ikke var plass. Blodforgiftningen førte til massiv organsvikt. Etter bare timer var pasienten død.
DØDSFALLET
Det er sykehuset selv som varslet saken inn for fylkesmannen. Den er også behandlet i sykehusets kvalitetsråd, som konstaterer at innførte prosedyrer ikke er fulgt, og at en viktig årsak til dødsfallet er at pasienten ikke ble flyttet fra sengeposten på grunn av kapasitetsproblemer. Hadde det skjedd, ville pasienten vaert under kontinuerlig overvåkning og hatt større sannsynlighet for å overleve.
På vegne av Faedrelandsvennen har Garmann Askevold vaert i kontakt med pårørende, som ikke ønsker å uttale seg om saken.
I rapporten står det at sykehuset også brøt forpliktelsen om å informere pårørende når pasientens situasjon forverres. Ikke før over en time etter at pasienten var død, ble pårørende informert.
VARSLET 16 GANGER
I perioden 2016–2018 har sykehuset varslet fylkesmannen 16 ganger om kapasitetsproblemene på intensivavdelingen. Det er også sendt bekymringsmelding om bemanningssituasjonen, framgår det av rapporten.
Avdelingssjef Ole Rysstad skriver at det gjennom mange år er varslet om kapasiteten på intensivavdelingen og at situasjonen på isolatet har vaert uendret i 20 år. Fylkesmannen viser til et tilsyn allerede i 2009, hvor det samme ble påpekt. Da ga fylkesmannen en merknad på bakgrunn av svaert mange observasjoner som gjaldt organisering, antall sengeplasser, utforming, ledelse, kompetanse, samhandling og ressurser.
LITE HAR FORANDRET SEG
– Lite har forandret seg på 10 år, skriver fylkesmannen og legger til:
– Den aktuelle saken illustrerer imidlertid på en kritisk måte at forholdene ikke er forsvarlig tilrettelagt.
Seksjonsoverlege på intensivenheten, Ole Georg Vinorum, forteller at den første planen for intensivavdelingen ble laget allerede i 2006. Så ble det laget en etter tilsynet i 2009, som fikk sin konklusjon i 2012.
– Det innebar en reell økning i antall senger på intermediaer enhet på fire (intermediaert betyr at pasienten får mer overvåkning enn på sengepost, men ikke så mye som på intensiv. red.anm.) og ble klart høsten 2018, sier Vinorum.
– Hvorfor tok det så lang tid?
AKUTTBYGG
– Fordi dette er veldig dyrt. Vi så blant annet på en løsning som viste seg å vaere for dyr. Dessuten trodde vi en periode at vi ville få et nytt akuttbygg, og at vi derfor kunne vente litt med tiltak inntil det bygget sto ferdig. Men det er klart vi hadde ønsker det skulle gå fortere. Nå som det viser seg det vil ta flere år før nytt akuttbygg eventuelt kommer til, må vi finne løsninger i mellomtida, sier Vinorum.
Han forteller at det i disse da-
ger legges fram et forslag for sykehusledelsen om en styrking av intensiv og intermediaere enheter. Det går blant annet på en betydelig bemanningsøkning, og investering i bygg og utstyr.
Fylkesmannen vil ha en tilbakemelding for hvordan sykehuset skal sikre forsvarlig intensiv overvåkningskapasitet. Og tilbakemeldingen skal fylkesmannen ikke bare ha fra Sørlandet sykehus, som normalt er i slike saker, men også fra sykehuseier Helse Sør-øst.