Sykehuset får skarp kritikk etter drapet på Røyneberg

STAVANGER: Statens helsetilsyn retter skarp kritikk mot Helse Stavanger etter at en psykisk syk pasient fikk permisjon og begikk drap i januar i fjor.

29. januar 2017 ble en mann knivdrept og en annen forsøkt drept i et familieselskap på Røyneberg i Sola.

Den 34 år gamle gjerningsmannen, som ble pågrepet av politiet kort tid etter drapet, hadde fått en tre timer lang permisjon fra en psykiatrisk sengepost ved Stavanger universitetssjukehus. Bare en halvtimes tid før drapet og drapsforsøket hadde han, sammen med foreldrene sine, dratt fra sykehuset.

Etter lang saksbehandling har Statens helsetilsyn kommet til at observasjon og voldsrisikovurdering av mannen var uforsvarlig. Pasienten burde ikke fått permisjon før hans psykiske tilstand var vesentlig bedret.

– Det er alvorlige funn fordi sykehuset ikke gjorde gode nok voldsrisikovurderinger av pasienten før han fikk permisjon, sier Brynhild Braut, avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn.

Ikke tilstrekkelige rutiner

I rapporten, som Aftenbladet ikke har fått fra Statens helsetilsyn, heter det:

«Statens helsetilsyn har også kommet frem til at Helse Stavanger HF på tidspunktet for hendelsen ikke hadde tilstrekkelige rutiner for gjennomføring av voldsrisikovurderinger, og at helseforetaket ikke hadde organisert seg slik at man sikret en forsvarlig håndtering av pasienter som søkte om permisjon etter å ha kommet med voldsuttalelser».

I august i år ble 34-åringen dømt til tvungent psykisk helsevern. Stavanger tingrett kom til at domfelte var psykotisk, og dermed ikke strafferettslig tilregnelig, da han under et bursdagsselskap knivstakk to menn.

Ti dager før drapet ble 34-åringen innlagt fra legevakten til tvungent psykisk helsevern. Både helsepersonell og pårørende hadde i forkant av dette uttrykt bekymring for pasienten som hadde en alvorlig psykisk diagnose ved innleggelsen.

27. januar, to dager før drapet, fikk pasienten en tre timer lang permisjon til å dra i selskapet. Det foreligger ikke noen egen skriftlig vurdering for denne permisjonen, ifølge Helsetilsynet.

Ville drepe

De siste dagene før drapet hadde 34-åringen flere ganger snakket om at han hadde tanker om at han ville drepe.

I arbeidet med denne saken har Helsetilsynet hentet inn en sakkyndig uttalelse fra en psykologspesialist med spesialkompetanse på voldsrisikovurdering. Helsetilsynet har ikke funnet grunn til å vurdere noen reaksjon mot involvert helsepersonell ved sykehuset.

Helsetilsynet mener at alle virksomheter innen psykisk helsevern i landet kan laere av denne hendelsen.

«Det å uttrykke tanker om å drepe andre hos en pasient med psykoselidelse som ikke er ruspåvirket eller provosert, er et svaert alvorlig og sjeldent symptom. Det at pasienten var godt kjent i avdelingen, og at ingen var alvorlig bekymret for han, har fungert som en barriere mot å ta hans symptomer på alvor og nekte han utgang/permisjon», skriver tilsynet.

Videre:

«Det å nekte å etterkomme pårørendes ønske om utgang/permisjon er krevende når de fleste virksomheter innen psykisk helsevern ønsker å legge til rette for et godt samarbeid med pårørende».

Helsetilsynet forutsetter at ansvarlige på sykehuset fortsetter å arbeide systematisk med hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen.

Dette svarer sykehuset

Inger Cathrine Bryne, administrerende direktør i Helse Stavanger, skriver i en epost at dette først og fremst er en uendelig tragisk sak for dem som er berørt:

«Stavanger universitetssjukehus tar alltid vurderinger fra tilsynsmyndigheter på det største alvor. Jeg mener det er riktig slik rapporten fra Statens helsetilsyn konkluderer, at ansvaret ligger på helseforetaket ved administrerende direktør, og ikke hos enkeltmedarbeidere. Vi vil nå bruke tid framover på å gå grundig gjennom rapporten og svare tilsynet på det de ber om tilbakemelding på. Samtidig vil vi ta erfaringene fra denne saken med i videre arbeid med laering og kvalitetsforbedring», skriver hun.