Fylkesmannen vil ikke granske Siw-saken

STAVANGER: Overdosedødsfall granskes sjelden av fylkesmannen i Rogaland. Hovedårsaken er at pårørende ikke klager. Heller ikke Siws sak vil bli undersøkt. Fylkesmannen i Rogaland kommer ikke til å opprette tilsynssak mot Stavanger kommune for å undersøke omstendighetene rundt Siws dødsfall.

– Sånn vi vurderer det er ikke en tilsynssak den mest egnede måten å laere på i en sak som dette, sier Rogalands fylkeslege Janne Dahle-Mehus til Aftenbladet.

– Grunnen er at man i en tilsynssak ser på enkeltaktørers handlinger. Vi må ta stilling til om fastlegen, sykehus og kommune har brutt loven. Men den store utfordringen i denne saken er hvordan man skal få hjelpeapparatet til å henge sammen. I et laerings- og forbedringsperspektiv er andre virkemidler enn tilsyn mer egnet.

Dahle-Mehus kan ikke huske noen tilsynssaker etter overdosedødsfall blant rusmisbrukere under hennes to og et halvt år som fylkeslege. Et dødsfall i 2015 ble undersøkt, etter at en institusjon meldte det inn.

– Hva er grunnen til at dere ellers ikke har gransket overdosedødsfall blant rusmisbrukere?

– Den triste sannheten er at ingen klager. Da kommer ikke sakene på vårt bord.

– Vi får ikke kunnskap om overdosedødsfall. Noen må melde det inn, for at vi skal få vite om det.

Vil ikke peke på Fylkesmannen har anledning til å ta initiativ til tilsyn av saker man kjenner til.

– Men så vil spørsmålet vaere om vi alltid skal granske den typen saker. Hva skal spørsmålene våre vaere? Skal vi, dersom noen dør av overdose, automatisk mistenke svikt i helsetjenesten?

Fylkeslegen, tidligere kommunelege i Sola, sier hun er overbevist om at det er viktig å fortelle historien om Siw, og at det er mye å laere av den.

– Men det er også sånn at fryktelig mange i disse tjenestene gjør en jobb med hele sitt hjerte. Noen ganger lykkes de ikke. Da er det viktig å se på rammebetingelsene og strukturen for å kunne gjøre en god jobb, og kanskje i mindre grad peke på hva du og du gjorde galt.

– Har ikke fylkesmannen også mulighet til å granske hvordan tjenestene samarbeidet om en utsatt person, og gi råd som hjelpeapparatet kan laere av?

Mer effektive tiltak

– Vi har anledning til det. Men så er spørsmålet: Hvor mye kan vi generalisere ut fra en enkelt sak?

Dahle-Mehus mener andre tiltak er mer effektive: Fylkesmennene har nylig gjennomført systemrevisjoner på feltet rus/psykiatri hos kommuner og sykehus. De gir etatene råd om det nye pakkeforløpet innen rus/psykiatri. Fylkesmannen tildeler rundt 19 millioner kroner til kommunalt rusarbeid årlig. Oppsøkende team prioriteres. To kommuner deltar i et tverretatlig prosjekt som forsøker å se på totaltilbudet til brukergruppa.

– Vi håper på å få ytterligere kunnskap om hvilke tiltak som virker, sier Dahle-Mehus.

Hun tror relativt få overdosedødsfall blir til tilsynsaker nasjonalt.

– Er det betenkelig at dette skjer fordi pårørende eller andre ikke klager?

– Virksomhet skal granske – Ja, hva skal jeg si til det? spør fylkeslegen. – Er en tilsynssak den beste metoden for å avdekke den svaert sammensatte bakgrunnen for hvert enkelt overdosedødsfall? Er ethvert overdosedødsfall uttrykk for en mulig svikt i helsetjenestene? Det er nok en for smal inngang. Samspillet mellom arbeid, aktivitet, bolig, nettverk og helse- og omsorgstjenestene er avgjørende for hvordan man kan klare å hjelpe.

Hun understreker at virksomhetene selv har ansvar for å granske avvik.

– Det er et baerende prinsipp. I framtida vil det bli ytterligere forsterket. Vi vet at laering og forbedring skjer best innenfra.

Oppfordrer politikerne Fylkeslegen tror det tverretatlige samarbeidet om de mest utsatte rusmisbrukerne er bedre i 2019 enn i 2015 da Siw døde. Hun mener likevel hjelpeapparatet må jobbe hardt for å bli bedre.

– Og politikerne må ha en bevist holdning til denne delen av kommunens tjenester. Hvordan skal denne gruppa prioriteres? Hva slags tjenester skal de ha? De bør ikke vente med disse spørsmålene til de blir konfrontert med sterke og tydelige enkelthistorier som Siws.

Den triste sannheten er at ingen klager. Da kommer ikke sakene på vårt bord.

Janne Dahle-Melhus, fylkeslege