Flere feil ble gjort, men ingen tar selvkritikk etter at sønnen deres døde på sykehuset
STAVANGER: Ettermiddagen lille nyttårsaften 2018 ble André Carmelo Ragnhildstveit kjørt til akuttmottaket etter et uhell i Sørmarka Arena. «Han er bare kraftig forslått», fikk familien høre. Ett døgn etter døde han.
– Vi klandrer ikke den enkelte lege eller sykepleier. Vi klandrer ingen enkeltmennesker. Det er systemet på akuttmottaket som feilet. Hadde skaden blitt oppdaget, kunne vår sønn vaert reddet, sier Kari Elisabeth Forthun og Svein Ragnhildstveit. Tidligere i år kom tilsynsrapporten fra Fylkesmannen. I den konkluderes det med at 25 år gamle André Carmelo Ragnhildstveit fikk forsvarlig behandling. Det til tross for at Fylkesmannen fant flere avvik. Avvik som også sykehuset selv har påpekt og som nå utbedres.
Studerte feil røntgen
– Hvordan kan Fylkesmannen konkludere med at vår sønn fikk forsvarlig behandling på sykehuset? Han døde av indre blødninger. Disse ble ikke oppdaget før det var for sent, sier foreldrene.
André ga uttrykk for ekstreme smerter i ryggen og brystet, men målinger gjort av ambulansepersonellet indikerte ikke alvorlig skade eller traume.
På grunn av pasientens voldsomme smerter valgte ambulansepersonellet likevel å kjøre ham til akuttmottaket, og ikke til legevakten.
På akuttmottaket ble det konkludert med at traumekriteriene ikke var oppfylt og at pasienten bare var kraftig forslått. På grunn av store smerter ble det likevel tatt røntgen.
Foreldrene sier at den første legen som så til deres sønn, mistenkte ribbeinsbrudd eller brudd i brystbeinet.
Morgenen etter, 31. desember, ble det bestilt nytt røntgen, og først da så en radiolog på bildene. Radiologen så imidlertid ikke på det siste røntgenbildet, men på det som ble tatt dagen i forveien. Før dette var det bare sett på av personell som SUS selv har påpekt hadde manglende kompetanse til å vurdere slike bilder.
En av legene så til og med på feil røntgen. Røntgenbildet som vaktlegen om natten studerte, var et røntgen tatt av pasienten seks år tidligere, da han hadde problemer med sener i skulderen.
I hendelsesanalysen sykehuset har skrevet etter dødsfallet står det at bestilte røntgenbilder skal vurderes raskt av radiolog. Sykehuset skriver videre at man «med fasit i hånd» også burde bestilt CT av pasientens bryst.
Men ifølge Fylkesmannen fikk altså avdøde forsvarlig behandling.
Desperat i blikket av smerte Andrés foreldre og broren hans, Julio Daniel Ragnhildstveit, glemmer aldri den dagen. De hadde planlagt kosekveld. André skulle bare spille ishockey med noen kolleger i Sørmarka Arena først. Deretter skulle familien vaere samlet og kose seg med god mat.
Så kom beskjeden. Storebror hadde skadet seg på ishockeybanen. Han hadde sterke smerter og var transportert til Stavanger universitetssjukehus.
– Vi reiste til sykehuset og var med André hele tiden. På akuttmottaket var det kaos. Aktivitetsnivået til de ansatte var ekstremt høyt. De kom og gikk, og André ble tilsett av flere forskjellige leger. De sa at han ikke var skadet og ga ham smertestillende, sier familien.
Ifølge foreldrene og broren var sønnen «desperat i blikket av smerter». Han var blek og kaldsvettet. De reagerte på dette. Han hadde aldri reagert slik på en smell tidligere. Familien la også merke til at André stadig oftere måtte få morfin. For best smertelindring fikk han dette intravenøst.
– Vi hadde fryktelig vondt av ham. Han presset hendene våre i ren smerte, men vi ble beroliget av sykehusansatte som sa at han ikke var skadet, bare «skambanket». Å vaere skambanket, sa en lege, kan gjøre like vondt som å vaere skadet. Videre ble vi fortalt at de ville skrive ham ut, sier Ragnhildstveit.
André hadde problemer med å svelge tabletter. Familien tryglet derfor om at han måtte legges inn på sengepost for smertelindring. Etter seks timer på akuttmottaket skjedde akkurat det. Ifølge foreldrene fordi akuttmottaket ikke fant stikkpiller som de ville at pasienten skulle ta med seg hjem.
– Vi fikk beskjed om at han ville bli utskrevet formiddagen etter, og vi ble enige om at vi skulle hente ham i 10-11-tiden.
Kritisk
Foreldrene og broren dro hjem med en god følelse. André skulle bli utskrevet dagen etter. Det var bare en kraftig smell. Foreldrene pleier aldri å ta med seg mobiltelefoner inn på soverommet, men akkurat denne natten ble det til at Andrés far gjorde det.
Klokka var 06.15 da sykehuset ringte. Tilstanden var da kritisk.
– Vi kastet oss i bilen. Da vi passerte Brustadbua, ringte sykehuset på ny. Nå hadde tilstanden stabilisert seg noe. Vi kunne dra rett til sengeposten, sier Ragnhildstveit.
Vel fremme på sengeposten fikk foreldrene en ny telefon. Situasjonen var forverret og sønnen var på operasjonsbordet. Han hadde indre blødninger. Radiologen som omsider hadde sett på røntgenbildet, mistenkte blod i lungene. Mistanken ble bekreftet da det ble satt inn et dren.
Nesten fire timer senere ble det avdekket en rift i hovedpulsåren.
– Legene ville sende ham til Haukeland universitetssjukehus, men først måtte tilstanden stabiliseres. Klokka 20.30 nyttårsaften ble det rekvirert et Sea King-helikopter fra Sola for å transportere André til Bergen. En storm holdt legehelikopteret på bakken, sier Kari Elisabeth Forthun.
Familien fikk ikke vaere med i Sea King-helikopteret fordi helsepersonell trengte plassen til å jobbe med André.
– Planen var å kjøre til Bergen, men da vi kom til kaien, var alle ferjene innstilt. Neste fly til Bergen gikk først dagen etter, sier Forthun.
Klokka 23.38 ringte telefonen igjen. Mens naboer så smått hadde begynt å takke hverandre for det gamle, og fyrverkeri farget himmelen, knakk familien sammen med mobilen liggende igjen på kjøkkenbordet.
– Ingen tok eierskap
Avdødes familie er evig takknemlig for den jobben som ble gjort da André lå på operasjonsbordet. Hele dagen jobbet kirurgene iherdig med å stabilisere tilstanden hans. Hjertelege ble innkalt og brystkirurg sendt med helikopter fra Haukeland. I tillegg var flere andre kirurger med på operasjonen.
Samtidig er familien kritisk til det som skjedde før operasjonen. Om sykehuset hadde gjort alt riktig allerede i akuttmottaket, ville utfallet blitt et helt annet, mener de.
– Ingen tok eierskap over situasjonen, og enkelte leger var kjappe med å konkludere med at André burde sendes hjem. Den første legen som så på André, registrerte at han også hadde vondt i ryggen, men legen som overtok ansvaret visste det ikke. Det fremgår av hendelsesanalysen som sykehuset har skrevet. Smertebildet ble ikke tatt på alvor, og det ble ikke skrevet sykepleie- og legejournal, sier Ragnhildstveit.
I hendelsesanalysen peker sykehuset på flere av de samme avvikene.
– Ansvarsfraskrivelse Familien håper at de ved å fortelle om den tragiske hendelsen, kan forhindre at andre skal måtte oppleve det samme. I møte med sykehuset har de følt en ansvarsfraskrivelse.
– Sykehuset har presentert hendelsesanalysen for oss. Her peker de på flere feil, men – slik vi opplever det – uten å ta selvkritikk. De bekrefter for eksempel at en av legene så på feil røntgenbilde. I neste omgang sier de at det ikke er sikkert at det ville endret noe om hun hadde sett på riktig bilde. Det var alltid et «men» som fulgte da sykehuset innrømmet feil.
I møtet om hendelsesanalysen ble det også pekt på at skaden som til slutt førte til at André mistet livet, er en «saerdeles sjelden og svaert uventet komplikasjon som det ikke var naerliggende å mistenke på akuttmottaket.»
– Det var en sjelden skade, men vi mener at sykehuset burde gjort
mer for å finne den. Smertene sønnen vår hadde var så ekstremt og unormalt sterke. Skaden viste også på røntgenbildet som ikke ble vurdert av radiolog. Vi mener helt klart at de burde foretatt flere undersøkelser, sier Forthun.
Offer for krise?
Én måned etter det tragiske dødsfallet ble det skrevet en rekke artikler om uro ved akuttmottaket. «SUS må beordre ansatte til å ta vakter på akutten», «To avdelingsledere på akuttmottaket gikk på dagen».
Bakgrunnen for artiklene var at ansatte mente at turnusplanen ved mottaket la opp til for mange ekstravakter og for mye overtid. «De mener den nåvaerende planen ikke sikrer forsvarlig drift av akuttmottaket», står det i en av artiklene.
I en annen artikkel blir en av de ansatte sitert på følgende: «Det er bare flaks at det har gått bra til nå».
Dette reagerer Andrés familie på.
I hendelsesanalysen etter dødsfallet legges det ikke skjul på at det var travelt på akuttmottaket også dagen da André kom dit.
Foreldrene og broren hans frykter at André ble offer for en krise ved akuttmottaket.
– 20. februar 2018 lovet sykehusdirektøren inntil 8 millioner kroner ekstra til akuttmottaket for å løse utfordringene. Det er flott at akuttmottaket ble styrket, men vondt å tenke på at problemene kan ha rammet vår sønn, sier Ragnhildstveit.
Provosert
Samtidig som Fylkesmannen opprettet tilsynssak etter dødsfallet, varslet Sør-Vest politidistrikt at de ville gå i gang med en undersøkelsessak. I januar besluttet statsadvokaten å henlegge saken kodet som «intet straffbart forhold».
Fylkeslegen frarådet etterforskning av saken. Anbefalingen ble gitt allerede før fylkeslegen hadde fått hendelsesanalysen fra SUS.
– Jeg blir støtt av dette. Er ikke denne saken alvorlig nok, spør Forthun.
Familiens bistandsadvokat, advokat Tore Helseth Høyer, reagerer også.
– Når det er sagt så reagerer både mine klienter og jeg enda sterkere på at Fylkesmannen konkluderer med at André fikk forsvarlig behandling. André ga uttrykk for ekstreme smerter i bryst og rygg. Jeg mener det er rart at varsellampene da ikke har blinket. At traumekriteriet ikke er oppfylt i en slik situasjon, forstår jeg ikke. Slik jeg ser det var det oppfylt, sier Høyer, og fortsetter:
– Mine klienter ønsker at det kommer frem at feilene som ble begått i denne triste saken, feil som gjorde at André døde, faktisk regnes som forsvarlig helsehjelp. De vil at folk skal lese dette. De håper at noen kan vaere sterke nok til å innrømme at feilene som ble begått var fatale. Mine klienter er redde for at sykehuset sparer seg til fant. De håper at ingen andre skal måtte oppleve det de opplevde, sier Høyer.
– Beklagelig
Fagdirektør ved Stavanger universitetssjukehus, Eldar Søreide, sier at SUS har stor forståelse for sorgen de etterlatte er i, og også for at avdødes familie kjenner på frustrasjon.
– Med fasiten i hånd så beklager vi at det ikke ble bestilt CT av pasientens bryst. Dette ville sannsynligvis avdekket skaden som pasienten døde av. Når det er sagt, er denne skaden så sjelden at den ikke var naturlig å mistenke, sier Søreide.
Han understreker at dette ikke er ment som en ansvarsfraskrivelse.
– At vi nå vet at CT av brystkassen burde blitt bestilt, er ikke det samme som å si at de som var på jobb den ettermiddagen burde forstått det. Det er i etterkant sterkt beklagelig, men det er slik vi ser det ikke gjort en feil i forhold til vanlig god praksis, sier fagdirektøren.
Vurderte skadepotensial
At det ble sett på et seks år gammelt røntgen av pasienten natten etter at han kom til akuttmottaket, var en menneskelig feil. Samtidig mener fagdirektøren det er lite sannsynlig at vaktlegen ville oppdaget skaden om vedkommende hadde sett på riktig bilde.
– Skaden er vanskelig å oppdage, sier Søreide, og fortsetter:
– Vi bruker uønskede hendelser til å se hvordan vi kan forbedre oss. Dette er et arbeid som pågår kontinuerlig. Vi er mennesker som jobber i sykehuset, og noen ganger skjer det feil. Men vi jobber med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring hver eneste dag.
Utfordrende kommunikasjon – Ambulansepersonell og flere leger reagerte på pasientens smerter. Dette forklares til slutt med at han bare var «skambanket». Hvorfor?
– Han kom til akuttmottaket som traumepasient. Pasienten var i grenseland for at det ble utløst såkalt traumeteam-alarm. I stedet ble pasienten vurdert av kirurg. Dette er vanlig praksis. Han hadde smerter etter en kollisjon på en ishockeybane. En regner ikke med at det har samme skadepotensial som for eksempel en bilkollisjon i høy fart. Om pasienten hadde vaert i en slik bilulykke ville nok legene vurdert situasjonen annerledes, sier Søreide. Fagdirektøren kjenner seg ikke igjen i beskrivelsen om at informasjon ble borte i overleveringen til de legene som skulle ha nattevakt.
– Det som derimot alltid er en utfordring, er når to eller flere leger samarbeider om samme pasient. Dette er den vanlige situasjonen i all pasientbehandling. Her kan det oppstå situasjoner hvor kommunikasjonen ikke oppleves god nok. Dette er vi klar over. Vi jobber derfor kontinuerlig med dette aspektet av behandlingen, blant annet gjennom såkalt «Klinisk ledelse i Team»-trening. Det er dette sykehuset har poengtert i hendelsesanalysen, sier fagdirektøren.
– Ingen store feil
Konfrontert med flere artikler som ble skrevet om uro på akuttmottaket kort tid etter dødsfallet, svarer Søreide at pasienten ville fått den samme behandlingen uansett om det var en travel vakt eller rolig.
– Hvordan var forholdene på akuttmottaket da André Carmelo Ragnhildstveit kom inn?
– Jeg har ikke informasjon om hvordan situasjonen var denne dagen. Uansett om det var unormalt mye å gjøre eller en vanlig dag på akuttmottaket, mener vi at det ikke er her årsaken til at pasienten beklageligvis mistet livet ligger, sier Søreide.
I møtet om hendelsesanalysen ble det også pekt på at skaden som til slutt førte til at André mistet livet, er en «saerdeles sjelden og svaert uventet komplikasjon som det ikke var naerliggende å mistenke på akuttmottaket.»
Ikke tilstrekkelig kompetanse Dette er Fylkesmannen, som gjennomførte en tilsynssak etter dødsfallet, enig med fagdirektøren i. I tilsynsrapporten står det
at det var lagt til rette for at de ansatte skulle kunne utføre arbeidet sitt forsvarlig.
Konfrontert med at det én måned etter dødsfallet ble skrevet flere artikler om ansatte som aksjonerte fordi de fryktet for pasienters liv og helse, svarer fylkeslege Janne Dahle-Melhus på følgende måte:
– Fylkesmannen hadde jevnlig kontakt med sykehusledelsen i perioden det var uro og bekymrede ansatte. Det var behov for å se på organisering av arbeidet og antall ansatte, saerlig om bemanningen var tilstrekkelig i de mest travle periodene. Dette ble raskt fulgt opp av sykehusledelsen. Det er ingenting som tyder på personellmangel eller samtidighetskonflikter i hendelsen vi har vurdert, og vi har derfor konkludert slik vi har gjort.
– Hvordan kan en konkludere med at pasienten fikk forsvarlig behandling når feil røntgen ble undersøkt?
– Vår forståelse er at det ble tatt fram et gammelt røntgenbilde, men at dette ikke ble styrende for den videre behandlingen. Det gamle røntgenbildet ble, slik vi forstår det, brukt til sammenligning, sier Dahle-Melhus.
Fylkeslegen sier imidlertid at de som vurderte røntgenbildet, og som også konkluderte, ikke hadde tilstrekkelig kompetanse til å gjøre det.
– Vakthavende kirurg og kirurgisk lege som vurderte røntgenbildet som ble tatt av pasienten klokken 20.08 dagen han kom inn, skulle ha konferert med radiolog før det ble konkludert med at det ikke var alvorlig skade. Av hendelsesanalysen fra SUS fremgår det at det andre røntgenbildet ble tatt på sengepost klokken 06.00 morgenen etter. Det første røntgenbildet ble vurdert av radiolog etter at bilde nummer 2 var tatt, sier Dahle-Melhus.
– Fagdirektør ved SUS bekrefter overfor Aftenbladet at det ble sett på et seks år gammelt røntgen av pasienten natten etter at han kom inne. Hva er Fylkeslegens kommentar til dette?
– Dersom SUS har ny eller endret informasjon i forhold til dette, må dette oversendes oss før vi eventuelt kan mene noe om det, svarer Dahle-Melhus.
Vurderer ikke konsekvensene Det følger av spesialhelsetjenesteloven at SUS skal sørge for at virksomheten jobber systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.
– Dette synliggjøres i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Det er en kontinuerlig prosess som fordrer at SUS jobber systematisk med kvalitetsforbedring, sier Dahle-Melhus.
Videre påpeker fylkeslegen at vurderingstema i tilsynssaken var om SUS hadde brutt kravet om forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven.
– Ved vurderingen av om helsehjelpen har vaert forsvarlig skal det tas utgangspunkt i hva som er god praksis for tilsvarende forhold. Det som står sentralt er hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i en konkret situasjon, ikke hvordan personellet burde opptrådt i en ideell situasjon, sier hun og fortsetter:
– Forsvarlighetsvurderingen av helsepersonells handlinger skal gjøres på bakgrunn av hvordan situasjonen fortonte seg der og da, og hvilke alternativer helsepersonellet hadde til handling. Forsvarlighetsstandarden tar utgangspunkt i hva som kan forventes ut fra kvalifikasjoner, men må også vurderes i lys av arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Fagutøvelsen må etter omstendighetene avvike relativt klart fra god praksis før helsehjelpen anses for å vaere uforsvarlig.
I tilsynsrapporten konkluderte Fylkesmannen med at det var enkelte forhold som var avvik fra god praksis, men at disse avvikene samlet sett ikke var store nok til å si at det var uforsvarlig.
– Hvordan kan feilene ikke ha vaert alvorlige nok da pasienten døde?
– Her vil jeg gjerne vise til avsnittet «Rettslig grunnlag» i avgjørelsen i tilsynssaken: «Fylkesmannen i Rogaland fører tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket, jf. paragraf 4 annet ledd i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Fylkesmannen sin oppgave er imidlertid ikke å vurdere konsekvensene for pasienten, men å kartlegge og vurdere om helsepersonell har ivaretatt sine lovpålagte plikter og handlet i tråd med faglig forsvarlig yrkesutøvelse».