Døde etter operasjon
Pasienten døde av blodforgiftning etter en operasjon i sommer. Mange sommervikarer kan ha hatt betydning for utfallet.
– Uforsvarlig behandling, konkluderer fylkeslegen. Sykehuset burde langt tidligere forstått at en feil under inngrepet utgjorde en stor risiko for blodforgiftning, kvinnen burde vaert behandlet for det og lagt til overvåking på intensivavdelingen.
Forgiftet med E.coli
– Denne alvorlige hendelsen skjedde i sommer, da det var flere sykepleievikarer, sier Torhild Fredheim Nilsen, avdelingsleder for Avdeling for ØNH, urologi og plastikkirurgi på Sykehuset Telemark.
– Var det årsaken til svikten? – Det er ingen direkte sammenheng, men sommeren er en sårbar tid for alle sykehus. Da har vi mange fast ansatte som kjenner rutinene våre ute på ferie. Vi har allerede nå planlagt tiltak for å sikre at alle våre vikarer og alle faste ansatte skal ha god kunnskap om alle nødvendige overvåkingsrutiner og god kompetanse på kliniske vurderinger, sier Nilsen.
Punkterte urinblaeren
Kvinnens urinblaere ble punktert under inngrepet, og hun døde av blodforgiftning med bakterien E.coli.
Kvinnen var innlagt med kronisk betennelse i urinblaerens vegg, såkalt «smertefullt blaeresyndrom». Det var en av den eldre kvinnens mange lidelser, hun var såkalt multimorbid.
Under inngrepet i ruinblaeren skulle det tas biopsiprøver, og det førte til at blaereveggen fikk et gjennomgående hull.
Dette burde fått alarmen til å gå, mener fylkeslegen, men det gjorde den ikke før dagen etter. Da var kvinnen svaert syk, med flere symptomer som fylkeslegen mener burde ført til mistanke om blodforgiftning (sepsis). Da hun ble overført til intensivavdelingen, var det allerede for sent.
– Pasienten må ha antatt å ha hatt sepsis i mange timer, kanskje i et helt døgn, før dette ble erkjent og hun ble flyttet til intensivavdelingen, heter det i fylkesleges sluttbehandling av det uventede dødsfallet på sykehuset.
Skjerper rutiner
Sykehuset tar fylkeslegens kritikk til etterretning. Dødsfallet har ført til innskjerpede rutiner på sykehuset, saerlig i perioder med mange vikarer. skriver avdelingsleder Torhild Fredheim Nilsen i et skriftlig tilsvar til Varden på fylkeslegens kritikk.