Lekarzy nie brakuje, a pacjenci czekają

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. ANDRZEJEM LEWIŃSKIM, krajowym konsultantem w dziedzinie endokrynologii

– W Polsce najdłużej czeka się na wizytę u endokrynologa. Czy to efekt zbyt małej liczby specjalistów?

– Ocena sytuacji w opiece endokrynologicznej nad pacjentami w naszym kraju nie jest zadaniem prostym i łatwym. Przede wszystkim, ocena zasobów kadrowych w dziedzinie endokrynologii nie przekłada się w żaden proporcjonalny sposób na dostępność i jakość świadczeń zdrowotnych w zakresie tej specjalności.

– Nie do końca rozumiem, co ma pan na myśli?

– Wskaźniki dotyczące liczby lekarzy endokrynologów przypadających na liczbę mieszkańców są – w zależności od województwa – na poziomie wskaźników w Unii Europejskiej albo je istotnie przewyższają. Norma unijna to 1 endokrynolog na 80 tys. mieszkańców. Przekładając to na warunki polskie, powinniśmy mieć 480 endokrynologów, co – według UE – powinno wystarczyć dla zapewnienia opieki. Z kolei w Stanach wspomniany wskaźnik to 1 endokrynolog na 45 700 osób (700 na 320 mln). Gdyby zastosować u nas podobne zasady, to powinniśmy mieć 841 specjalistów. I tylu z pewnością praktykuje, bo szacuje się, że liczba endokrynologów w Polsce przekracza 1000.

– Skoro jest tak dobrze, to dlaczego jest tak źle?

– Bo podana liczba nie przekłada się w żaden sposób na dostępność endokrynologów w sektorze państwowym i publicznym, ponieważ tylko około 30 – 50 proc. z nich pracuje w placówkach NFZ. Ponadto, z powodu braku rejonizacji szkolenia specjalizacyjnego, podważony zostaje sens planowania potrzeb w kształceniu endokrynologów dla danego województwa. Zatem, dane na temat zatrudnienia endokrynologów z jednej strony wysoce przekraczają „zapotrzebowanie unijne”, z drugiej jednak strony – ze względu na ciągłą „ucieczkę” lekarzy z sektora państwowego do prywatnego oraz nierówną dystrybucję lekarzy pomiędzy dużymi aglomeracjami a mniejszymi miastami, zwłaszcza tymi, w których nie funkcjonują uczelnie z wydziałami lekarskimi – mają bardzo ograniczoną wartość. Wskazują one na potrzebę takiego pokierowania polityką zatrudnienia, ażeby zatrzymać lekarzy w placówkach NFZ oraz mieć możliwość powstrzymania zjawiska wybitnie nierównej dystrybucji lekarzy endokrynologów w Polsce pomiędzy poszczególnymi regionami kraju.

– Czeka się jednak długo niezależnie od miejsca zamieszkania.

– To prawda, ale występują różnice pomiędzy małymi miejscowościami a dużymi miastami, pomiędzy miastami tej samej wielkości, z których jedne są siedzibą wydziałów lekarskich na uniwersytetach, a inne nie. Tradycyjnie też, większa dostępność do lekarzy specjalistów jest w rejonach zurbanizowanych niż w ośrodkach wiejskich. Wprawdzie system szkolenia specjalizacyjnego z zakresu endokrynologii przyczynia się do nadawania uprawnień zawodowych znacznej liczbie lekarzy, ale i tak nie udaje się zatrzymać ich w placówkach NFZ. Ze względu na warunki zatrudnienia, a zwłaszcza warunki płacowe, przenoszą się oni – w istotnej części – do placówek niepublicznych i prywatnych. – Jak można to sensownie zmienić? – Wydaje się, że w zaistniałej sytuacji zachodzi potrzeba powrotu do rejonizacji miejsc specjalizacyjnych bądź też umożliwienia w pierwszej kolejności szkolenia specjalizacyjnego lekarzom pochodzącym z danego województwa. Trzeba zatem dążyć do równomiernej dystrybucji specjalistów endokrynologów pomiędzy poszczególnymi województwami, ośrodkami akademickimi i nieakademickimi oraz ośrodkami miejskimi i wiejskimi. Nie obędzie się tutaj bez ingerencji ze strony Ministerstwa Zdrowia, ponieważ trudno przypuszczać, ażeby zmiany dokonały się spontanicznie. Jednym ze środków, które mogłyby zostać zastosowane w celu realizacji tego celu, jest stworzenie odpowiednich warunków finansowych. Bodźcem mogłaby być wysokość wynagrodzeń, można by było również rozpatrzyć wprowadzenie systemu szkoleń specjalizacyjnych, refundowanych przez państwo w taki sposób, ażeby miejsca specjalizacyjne przydzielane były pod warunkiem wyrażenia przez zainteresowanego zgody na dalsze zatrudnienie – przez ustalony czas – w województwie bądź ośrodku wskazanym przez Ministerstwo Zdrowia. Oczywiście przystąpienie do tego typu szkolenia specjalizacyjnego powinno być całkowicie dobrowolne, a warunki wynikające z zawartej umowy o szkolenie specjalizacyjne od początku znane, ażeby nie zachodziło jakiekolwiek podobieństwo do stosowanych w epoce minionej „nakazów pracy”, które – ze względów choćby historycznych – budzą niezbyt dobre skojarzenia. Należy w tym miejscu przypomnieć, że w niektórych resortach (np. w Ministerstwie Obrony Narodowej) istnieją stypendia zobowiązujące do przepracowania przez wykształconych w tym resorcie lekarzy określonego czasu w placówkach MON.

– Ale czy większa liczba lekarzy naprawdę poprawi sytuację pacjentów, skoro już dzisiaj – jak pan twierdzi – mamy wystarczającą liczbę endokrynologów?

– Rzeczywiście, kluczem do naprawy sytuacji i bardziej równomiernej dostępności do specjalistów nie jest szkolenie kolejnych endokrynologów, nie jest także skracanie specjalizacji, jak również nie jest obniżanie kryteriów akredytacyjnych dla klinik i oddziałów do prowadzenia szkolenia z endokrynologii. Wszystkie te posunięcia obniżają jakość szkolenia i prestiż zawodu endokrynologa. Sposobem na polepszenie sytuacji i zwiększenie dostępności endokrynologów na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej jest taka zmiana systemu finansowania poradni endokrynologicznych działających w ramach NFZ, która umożliwiłaby konkurencyjność pomiędzy tego typu poradniami a podobnymi placówkami w sektorze niepublicznym i prywatnym.

– Mówiąc o endokrynologii, najczęściej mamy na myśli choroby związane z tarczycą. Czy wynikają one głównie z niedoboru bądź nadmiaru jodu?

– Koniec XX wieku zaznaczył się w Polsce ogromnymi staraniami wielu endokrynologów o wyeliminowanie niedoboru jodu i endemii wola w naszym kraju. Wprowadzona w 1997 roku obligatoryjna profilaktyka jodowa już po kilku latach przyniosła poprawę, a około roku 2005 można było już uznać, że podaż jodu w Polsce została znormalizowana, i że kraj jest wolny od niedoboru tego pierwiastka. Sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób tarczycy nie uległa w ostatnich kilkunastu latach żadnej znaczącej zmianie. Po wyrównaniu deficytu jodu i likwidacji wola endemicznego przyszedł okres stabilizacji, który jednakże nie zwalnia z monitorowania wskaźników podaży jodu we wszystkich województwach Polski. Monitorowaniu powinny podlegać zwłaszcza reprezentatywne grupy dzieci oraz kobiety planujące ciążę, ciężarne i karmiące.

– Skąd więc tylu pacjentów zabiegających o wizytę u endokrynologa?

– To złożony problem. Zniesienie barier celnych w obrębie krajów Unii Europejskiej utrudnia analizę faktycznej podaży jodu w poszczególnych regionach Polski, albowiem wiele produktów importowanych, zwłaszcza z branży piekarniczej, czasami też wyroby cukiernicze, zawiera jod, o czym nie można obiektywnie dowiedzieć się z powodu braku pełnej informacji na ten temat. Wyrywkowe badania kohort dziecięcych w niektórych rejonach kraju przynoszą zróżnicowane wyniki, od stężenia jodu w moczu na dolnej granicy normy stanu prawidłowego do stężeń znajdujących się – całkowicie przeciwnie – na górnej granicy normy. Jednakże w obu przypadkach mamy do czynienia z badaniami przeprowadzonymi na grupach dzieci, których nie można uznać pod względem wielkości za reprezentatywne. To samo można powiedzieć o nielicznych badaniach przeprowadzonych na grupach kobiet ciężarnych i karmiących. Opisana sytuacja, a zwłaszcza niekontrolowany dopływ produktów zawierających jod, nie jest jak na razie dostatecznym sygnałem do modyfikowania obecnego modelu profilaktyki jodowej. W szczególności nie ma dziś podstaw do zwiększania pułapu jodowania chlorku sodowego ani do zobligowania wszystkich przemysłowych odbiorców soli kuchennej do korzystania wyłącznie z soli jodowanej, ani do obligatoryjnego wprowadzania na rynek jodowanego pieczywa. Na pewno natomiast, co podkreślam, jest obecnie czas na wykonanie reprezentatywnych badań dotyczących zaopatrzenia w jod naszej populacji. Pragnę przypomnieć, że obecnie w Polsce jod zawarty w diecie dobowej przeciętnego mieszkańca kraju całkowicie zabezpiecza zapotrzebowanie dobowe na ten pierwiastek. Jedyną grupą wymagającą większej ilości jodu, zgodnie z wytycznymi światowymi i ogólnopolskimi, są kobiety planujące ciążę, ciężarne i karmiące, które potrzebują – jako jedyna grupa populacyjna – o 150 μg jodu na dobę więcej.

– A może winny jest wzrost spożycia soli?

– Nie ulega wątpliwości, że spożycie dobowe soli jest nadmierne i istnieje potrzeba rozważenia wprowadzenia dywersyfikacji źródeł jodu stosowanego w profilaktyce, z możliwością większego udziału wód mineralnych niskojodowych i niskosodowych. Występuje tutaj bowiem niezamierzona sprzeczność pomiędzy profilaktyką jodową opartą na jodowaniu nośnika jodu, jakim jest NaCl, a profilaktyką nadciśnienia i chorób krążenia oraz serca, która w swoim założeniu ma ograniczenie spożycia chlorku sodowego. Należy tu przypomnieć, że to spożycie w Polsce dwukrotnie przekracza normy europejskie.