Demon japońskiego chirurga

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. ANDRZEJEM LEWIŃSKIM, krajowym konsultantem w dziedzinie endokrynologii, prezesem Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego

– Przed tygodniem rozmawialiśmy o problemach związanych z długim oczekiwaniem na wizytę u endokrynologa. Dziś chciałbym się zająć przyczyną tych wizyt, czyli chorobami endokrynnymi. Jak często mamy tu do czynienia z nowotworami?

– Jeżeli chodzi o częstość występowania raka tarczycy, to stwierdza się nieznaczną, aczkolwiek trwałą tendencję do zwiększania liczby zachorowań, ale dotyczy to najmniej biologicznie agresywnej postaci – raka brodawkowatego. Przyczyna tego zjawiska nie jest znana. Należy również odnotować, iż taka tendencja występuje niemal we wszystkich krajach na świecie. Poszukuje się wyjaśnienia tego zjawiska, jednakże podłoże genetyczne tego nowotworu jest bardzo zróżnicowane, co utrudnia wyciąganie wniosków. Spośród 16 wariantów histopatologicznych tego raka istnieje aż 5 wariantów o mało pomyślnej prognozie (wariant z rozlanym stwardnieniem, wariant wysokokomórkowy, wariant kolumnowo-komórkowy, wariant hufnalowy, wariant sitowato-morularny). Na szczęście nie stanowią one więcej niż 15 – 20 proc. przypadków tego raka.

– Problemem jest wyłącznie tarczyca?

– Nie tylko. Z innych tendencji epidemiologicznych należy zanotować ciągły wzrost zachorowań na cukrzycę typu 1 wśród dzieci, a wśród dorosłych – występowanie otyłości (będącej wszakże chorobą) i jej następstw (cukrzyca typu 2, nadciśnienie, dyslipidemia, zmiany miażdżycowe naczyń, zakrzepica). Pozostałe endokrynopatie, czyli choroby przysadki, nadnerczy czy jajników występują mniej więcej z taką samą częstością od wielu lat.

– Czy wzrost liczby przypadków nowotworów tarczycy ma wpływ na zmianę metod leczenia?

– Z pewnością. Zmieniła się taktyka podejścia do leczenia chorób nowotworowych tarczycy, w tym – raków tego gruczołu. Obecnie stosuje się zasadę „less is more” (mniej znaczy więcej), zaczerpniętą z rekomendacji Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego (ATA) z 2015 roku i zaadaptowaną w rekomendacjach polskich z 2018 roku. W efekcie chodzi o wprowadzenie zmian mających na celu świadomą rezygnację z poszerzonej diagnostyki i leczenia, co ma wyzwalać większą odpowiedzialność za indywidualną terapię u pacjentów. Mam tu na myśli choćby mniejszą liczbę wykonywanych biopsji cienkoigłowych, częstsze operacje o mniejszej radykalności, mniejszą aktywność jodu radioaktywnego stosowanego w diagnostyce i leczeniu raka tarczycy. – Co w zamian? – Rozwój farmakologii doprowadził do wprowadzenia nowych opcji terapeutycznych, jeżeli chodzi o zaawansowane przypadki raka tarczycy. Do leczenia wprowadzono nowe substancje, tzw. inhibitory kinaz tyrozynowych, które hamują rozwój komórek raka (nie tylko tarczycy, także wielu innych narządów) i jego przerzutów. Istnieją przesłanki do zwiększenia dostępności leków z tej grupy, przeznaczonych do leczenia nieoperacyjnych przypadków raka tarczycy.

– Mam wrażenie, że jednym z najczęściej występujących schorzeń dotyczących tarczycy jest choroba Hashimoto. Czy tak jest w rzeczywistości?

– Prawdą jest, że o tej chorobie mówi się bardzo dużo od kilku lat. Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy, która dotyka ok. 5 proc. kobiet i 1 proc. mężczyzn. Z epidemiologicznego punktu widzenia problem nie jest więc aż tak bardzo znaczący. Uważam, że na „popularność” hashimoto ma wpływ nie tyle częstość występowania objawów, co sama nazwa, dająca „dalekowschodnie” skojarzenia, wynikające z nazwiska japońskiego chirurga, który jako pierwszy tę chorobę opisał w 1912 roku. Były to zresztą czasy, w których nie znano jej patogenezy ani właściwego leczenia. Hakaru Hashimoto po prostu wyciął operacyjnie tarczycę kilku swoim pacjentom, a pooperacyjne badanie histopatologiczne wykazało stan przewlekłego zapalenia gruczołu, z licznymi naciekami z komórek zwanych limfocytami. Swoje spostrzeżenia opublikował w jednym z niemieckich czasopism medycznych („Archiv für klinische Chirurgie”. 97, s. 219 – 248, 1912). Dopiero ponad 45 lat później, licząc od pierwotnego opisu choroby, rozwikłano patomechanizm tej choroby. Obecnie wiadomo, że przyczyną jest nietolerancja przez układ immunologiczny osoby chorej pewnego białka, będącego enzymem obecnym w gruczole tarczowym, które nazwano tyreoperoksydazą (TPO). Białko to umożliwia syntezę hormonów tarczycy. Niszczenie go za pośrednictwem wytwarzanych w układzie immunologicznym przeciwciał (anty-TPO) bądź skierowanych przeciwko niemu komórek doprowadza do jego niedoboru i w następstwie do obniżenia stężenia hormonów tarczycy, czyli do niedoczynności gruczołu. Niestety, proces niszczenia TPO przebiega w sposób nieprzerwany, dopóki ostatnia cząsteczka tego enzymu nie zostanie zniszczona. Przyczyną wymienionej nietolerancji i traktowania przez organizm własnego enzymu TPO jako białka obcego są pewne geny występujące rodzinnie, a na ujawnienie tej nietolerancji i rozwój choroby mają wpływ nie w pełni zdefiniowane czynniki środowiskowe.

– W jaki sposób objawia się choroba Hashimoto?

– Jej przebieg jest różnorodny, a objawy mogą być miejscowe lub związane z niedoborem hormonów tarczycy. W przypadku jawnej niedoczynności tarczycy pacjenci uskarżają się zazwyczaj na: uczucie zimna, zmęczenie i senność, czasami zaburzenia koncentracji, zwiększenie masy ciała wynikające z zatrzymania nadmiaru wody w tkance łącznej wiotkiej ciała (ale nie w naczyniach krwionośnych!), suchość skóry, czasami zaparcia czy nadmiernie obfite miesiączki w przypadku kobiet. Objawy te zwykle rozwijają się bardzo powoli, wręcz latami, często niepostrzeżenie.

– Czy chorobę wykrywa się tylko za pomocą badań hormonalnych?

– Problemem obecnych czasów jest olbrzymia nadrozpoznawalność choroby Hashimoto, obejmująca pacjentów, u których w rzeczywistości tej choroby nie ma. Wynika to z nagminnego stawiania diagnozy jedynie na podstawie stwierdzenia obecności u pacjenta podwyższonego stężenia przeciwciał anty-TPO, podczas gdy faktyczna diagnoza wymaga spełnienia jeszcze kilku innych warunków, jak np. jednoczesnej obecności u pacjenta niedoczynności tarczycy oraz nieobecności innej klasy przeciwciał, tzw. przeciwciał przeciw receptorowi TSH, charakterystycznych dla odrębnej choroby autoimmunizacyjnej tarczycy – choroby Gravesa i Basedowa. Zakładając nieobecność tych ostatnich przeciwciał, o chorobie Hashimoto można mówić tylko wtedy, gdy przeciwciałom anty-TPO towarzyszą kliniczne objawy niedoczynności tarczycy potwierdzone hormonalnie, zaś w innych przypadkach powinno używać się terminu przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, bez stosowania eponimu „Hashimoto” i oznacza to, że chory wprawdzie posiada istotne miano przeciwciał anty-TPO, ale nie ma zaburzeń hormonalnych.

– Jak to wpływa na sposób leczenia?

– Najważniejszy problem z tą obecnie tak powszechnie rozpoznawaną chorobą, o której powstało już kilka popularnonaukowych wydawnictw książkowych, jest przypisywanie jej wielu bardzo poważnych objawów i następstw oraz łączenie jej z innymi chorobami, z którymi rzekomo ma ona związek, co w rzeczywistości rzadko kiedy jest w pełni prawdą. Przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy przez długi czas przebiega bezobjawowo, a ewentualne objawy mogą dołączyć się dopiero wtedy, gdy dojdzie do niedoboru hormonów tarczycy, czyli niedoczynności gruczołu. Jednak zazwyczaj do tego czasu chory po skonsultowaniu się z lekarzem zaczyna przyjmować lek będący preparatem hormonu tarczycy i – w praktyce, jeśli dawka jest dobrze dobrana – żadnych objawów nie powinien odczuwać, ewentualnie mają one łagodny charakter.

– W jakim stopniu prawdziwe są opinie, że choroba Hashimoto ma związek z nietolerancją glutenu?

– Oba stany (choroba Hashimoto i nietolerancja glutenu) są zupełnie niezależne i mogą występować osobno, ale czasami stwierdza się oba u jednej i tej samej osoby, co nie znaczy, że są to objawy jednej i tej samej jednostki chorobowej. Dlatego też błędne jest założenie, że w każdym przypadku choroby Hashimoto należy stosować dietę bezglutenową, można jedynie pamiętać, że czasami mogą się zdarzyć takie przypadki. W ogóle zastanawiająca jest mnogość najróżniejszych diet proponowanych w książkach o chorobie Hashimoto. W świetle obecnych założeń medycyny opartej na faktach (EBM), nie proponuje się żadnego leczenia dietetycznego choroby Hashimoto. Można jedynie mieć nadzieję, z dużą dozą prawdopodobieństwa, że różne proponowane diety nie zaszkodzą w tej chorobie. Natomiast niepotrzebna jest jakakolwiek dodatkowa suplementacja jodu, choć mogą się zdarzyć tu wyjątki – mianowicie kobiety ciężarne, dla których obligatoryjnie przewiduje się podawanie μg jodu ponad zawartość w diecie przez cały okres starania się o ciążę, samą ciążę i okres karmienia.

– Czy z hashimoto można się całkowicie wyleczyć?

– Niestety, nie. Pacjenci z chorobą Hashimoto i niedoczynnością tarczycy muszą mieć świadomość, że konieczne jest przewlekłe leczenie przez całe życie. Oczywiście, choroba Hashimoto może prowadzić do znacznego pogorszenia zdrowia pacjentów, ale tylko wtedy, gdyby przez lata była nierozpoznana, nieleczona i gdyby doprowadziła do głębokiej niedoczynności tarczycy. Leczeniem z wyboru jest podawanie L-tyroksyny, hormonu tarczycy, którego w tej chorobie brakuje. Pacjenci poddani takiemu leczeniu substytucyjnemu powinni czuć się jak osoby zdrowe.