Da Vinci, czyli robot ze skalpelem

Rozmowa z MAGDALENĄ SIERSZYŃSKĄ, specjalistką wsparcia klinicznego chirurgii robotycznej da Vinci w firmie Synektik, wyłącznym dystrybutorze sprzętu produkowanego przez Intuitive Surgical w Polsce

– Mija blisko 10 lat od pierwszej w Polsce operacji z wykorzystaniem robota da Vinci. Jak wielu pacjentów mogło skorzystać z takiej możliwości?

– Rzeczywiście, pierwszy taki robot został uruchomiony w Polsce w 2010 roku w Szpitalu Wojewódzkim we Wrocławiu, gdzie początkowo przeprowadzano operacje zarówno w zakresie chirurgii ogólnej, ginekologii, jak i urologii. Dotychczas w całym kraju wykonano już około tysiąca zabiegów chirurgii robotycznej da Vinci.

– Jak na 10 lat, to niezbyt imponujący wynik, zwłaszcza że tylko w 2018 roku na całym świecie z systemu da Vinci skorzystało około miliona pacjentów.

– Od roku 2018 przybyło w Polsce 7 kolejnych instalacji robotów chirurgicznych. Mamy nadzieję, że jest to dopiero początek i liczba ta będzie wzrastać. Dzięki temu dostępność procedury chirurgicznej wspomaganej robotowo będzie większa dla pacjentów. Wzrośnie również wachlarz wykonywanych procedur. Przykładem mogą być dla nas inne kraje Unii Europejskiej, chociażby Niemcy czy Włochy, w których jest ponad 100 takich instalacji. Obecnie systemy te działają w ponad 5,3 tys. placówek medycznych na całym świecie, a w Stanach Zjednoczonych aż 87 proc. operacji usunięcia prostaty przeprowadza się z wykorzystaniem tego robota.

– To wciąż jednak bardzo kosztowne urządzenia, co ogranicza dostęp do nich.

– Koszty zakupu robota chirurgicznego zależą od modelu oraz od konfiguracji systemu. Można je porównać do zakupu zaawansowanego sprzętu diagnostycznego, takiego jak rezonans magnetyczny z zaawansowanymi aplikacjami medycznymi lub wyposażenie sali neurochirurgicznej w specjalistyczny sprzęt. Koszty jednego zabiegu wykonywanego przy użyciu robota chirurgicznego w nieznacznym stopniu różnią się od kosztów tego samego zabiegu wykonywanego innymi technikami, np. laparoskopowo. I co niezwykle ważne, da Vinci skraca czas rekonwalescencji, co dla pacjentów jest bezcenne.

– Gdzie w Polsce przeprowadza się operacje z wykorzystaniem robota da Vinci?

– Autoryzowane systemy chirurgii robotycznej dostępne są w 8 ośrodkach. Są to: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Szpital Mazovia w Warszawie, Wielkopolskie

Centrum Onkologii w Poznaniu, Szpital Medicover w Warszawie, Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku, Szpital na Klinach w Krakowie, Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie i Mazowiecki Szpital Wojewódzki w Siedlcach.

– Wspomniała pani o autoryzowanych systemach. Czy to znaczy, że w Polsce w niektórych ośrodkach pracują nieautoryzowane systemy da Vinci? I co to oznacza dla pacjenta?

– Zgodnie z art. 90 ustawy o wyrobach medycznych prawidłowe działanie wyrobów wymaga fachowej instalacji, okresowej konserwacji, obsługi serwisowej, aktualizacji oprogramowania, okresowych lub doraźnych przeglądów, regulacji, kalibracji, wzorcowań, sprawdzeń lub kontroli bezpieczeństwa, które zgodnie z instrukcją używania wyrobu powinny być wykonywane regularnie przez upoważnione podmioty. W przypadku instalacji systemów da Vinci nieautoryzowanych przez producenta, czyli takich, które nie są zabezpieczane przez wyspecjalizowanych inżynierów z dostępem do wymiany oryginalnych części mechanicznych, oprogramowania, serwisowania i kalibrowania, mamy do czynienia z wyrobami medycznymi, które nie spełniają wymogów bezpieczeństwa dla zdrowia i życia pacjentów.

– Dlaczego więc dopuszcza się do wykonywania tak skomplikowanych operacji na nieautoryzowanym sprzęcie?

– Moim zdaniem to pytanie powinno zostać skierowane do dyrektorów jednostek medycznych, w których pracują nieautoryzowane systemy chirurgii robotycznej.

– Jak wygląda praca systemu da Vinci?

– To niezwykle skomplikowane, wysoko specjalistyczne i niezwykle precyzyjne urządzenie pozwala na dostęp do najtrudniejszych anatomicznie przestrzeni w ciele pacjenta za pomocą zaawansowanych technologicznie narzędzi chirurgicznych w warunkach ergonomicznie komfortowych dla chirurga operatora. W skład systemu wchodzą: wózek pacjenta w polu zabiegowym z zainstalowanymi ramionami chirurgii robotycznej i narzędziami chirurgicznymi, konsola chirurga, który steruje pracą robota, i stereoskopowy tor wizyjny. Warto podkreślić znaczenie narzędzi stworzonych w technologii EndoWrist, które mają siedem stopni swobody i tak zwany nadgarstek z możliwością wykonywania ruchu nadgarstkowego w polu operacyjnym w stopniu większym niż nadgarstek ludzkiej ręki. Operator, czyli chirurg, steruje narzędziami za pomocą konsoli chirurgicznej, a system transmisji ruchów eliminuje ewentualne drżenie jego rąk w polu operacyjnym. Przebieg zabiegu kontrolowany jest za pomocą powiększonego obrazu 3D z kamery. To zapewnia wyjątkową precyzję przeprowadzenia skomplikowanych zabiegów chirurgicznych w jamie ciała pacjenta poprzez niewielkie nacięcia skóry.

– Jakiego typu operacje najczęściej wykonywane są za pomocą da Vinci?

– W Polsce wykorzystuje się obecnie cztery aplikacje medyczne mające zastosowanie do operacji w zakresie chirurgii ogólnej, ginekologii, urologii i laryngologii. Jak już wspomniałam, na świecie przeprowadza się już ok. 160 różnych typów zabiegów chirurgicznych przy wykorzystaniu da Vinci. Są to przede wszystkim operacje w obrębie miednicy i jamy brzusznej pacjenta, kardiochirurgiczne, chirurgii piersi i chirurgii dziecięcej, ale również zabiegi torakochirurgiczne poprzez jamę ustną.

– Czy prawdą jest, że jednak najczęściej sięga się po robota da Vinci w operacjach prostaty?

– Tak, chociaż system w swym założeniu opracowany jest do zabiegów wysokospecjalistycznych, pierwotnie kardiochirurgicznych i kardiologicznych, ze względu na precyzję wykonywanego zabiegu, mikrocięcia i małoinwazyjność. Z czasem okazało się, że są tym zainteresowani urolodzy – z tego samego powodu co kardiochirurdzy. To trend ogólnoświatowy, bo okazuje się, że właśnie operacje urologiczne przeprowadzone za pomocą tego robota dają największe korzyści pacjentom poprzez zachowanie czynności seksualnych i skrócenie pooperacyjnego okresu nietrzymania moczu.

– Jak długo personel medyczny musi przygotowywać się do pracy z robotem da Vinci?

– To długi i złożony proces, opracowany przez firmę Intuitive Surgical. Trwa wiele tygodni, a nawet miesięcy. Chodzi zarówno o poznanie zasad działania robota, nabycie umiejętności jego obsługi, jak również zdobycie przez chirurga doświadczenia w operowaniu narzędziami chirurgicznymi posiadającymi wspomniane tzw. nadgarstki oraz w samodzielnym sterowaniu endoskopem w polu operacyjnym, zanim przystąpi on do zabiegu na pacjentach. Każdy z chirurgów operatorów jest dopuszczony do wykonywania zabiegów chirurgii robotycznej da Vinci na podstawie certyfikatu uzyskanego po pozytywnie zakończonym szkoleniu, a wystawianego przez producenta, czyli firmę Intuitive Surgical.

– Da Vinci pozwala wykonywać operacje na odległość. Czy korzysta się obecnie z takich możliwości?

– W początkowym okresie, kiedy system chirurgii robotycznej da Vinci był wykorzystywany przez chirurgów pracujących dla wojska, faktycznie rozważano możliwość przeprowadzania zabiegów na odległość. Wówczas chirurg siedzący za konsolą chirurgiczną w szpitalu w USA miał operować pacjenta znajdującego się kilka tysięcy kilometrów dalej. Potrzebna była do tego jednak doskonała i niezawodna łączność internetowa. Obecnie zaleca się, by operator miał możliwość kontaktu wzrokowego z pacjentem w czasie operacji. – Czy robot może się pomylić? – Każda operacja wykonywana dowolną techniką z wykorzystaniem różnych narzędzi chirurgicznych, w tym również z użyciem systemu da Vinci, jest obciążona ryzykiem dla pacjenta. Poprzez zaawansowany oraz długotrwały proces szkolenia i certyfikacji chirurgów firma Intuitive Surgical niweluje to prawdopodobieństwo w zakresie technicznym. System chirurgii robotycznej da Vinci, chociaż posiada w swojej nazwie określenie „robot”, nie jest jednostką autonomiczną, która przeprowadza zabieg chirurgiczny samodzielnie. Tutaj operator chirurg steruje narzędziem, jakim jest da Vinci. Jakość zabiegu jest odbiciem lustrzanym sztuki chirurgii operatora. Sam robot nie jest odpowiedzialny za błędy chirurga i nie jest w stanie ich skorygować. Dlatego tak ważne jest odpowiednie szkolenie lekarzy i personelu obsługującego ten system.

– Jest pani optymistką co do rozwoju takich systemów w przyszłości?

– Tak, i wierzę, że roboty chirurgiczne będą coraz częściej pojawiać się w szpitalach. Ich największymi zaletami jest to, że są wyjątkowo precyzyjne i zapewniają małą inwazyjność zabiegów, co skutkuje wysoką efektywnością operacji i znacznym ograniczeniem ryzyka powikłań. Dzięki temu też skraca się czas rekonwalescencji i pobytu pacjenta, który szybciej opuszcza szpitalne łóżko i wraca do normalnego życia.