Choroby rzadkie, czyli medyczna łamigłówka

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. MARKIEM SANAKIEM z Zakładu Biologii Molekularnej i Genetyki Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

– Kiedy choroba traktowana jest jako rzadka?

– Zgodnie z europejską definicją wtedy, gdy występuje rzadziej niż jeden przypadek na 2000 osób w populacji, prowadzi do ciężkich skutków i brakuje skutecznego leczenia. Te kryteria obowiązują też w Polsce, ale już np. w USA częstość występowania określa się na jeden przypadek na 1500 osób, a w Japonii na 2500.

– Jak dużo zidentyfikowano do tej pory takich jednostek chorobowych?

– Szacuje się, że jest ich ok. 8 tys., a w ciągu życia cierpi na nie od 6 do 8 proc. populacji. Na całym świecie problem dotyczy prawdopodobnie 350 mln ludzi. W Polsce mogą to być nawet 2 mln osób, a więc prawie tyle, ilu mamy cukrzyków. Problem nie jest więc błahy. Ponadto pewne choroby pozostają niezdiagnozowane. Dotyczy to w dużej mierze np. autyzmu dziecięcego. Zgodnie z obecną wiedzą medyczną, przynajmniej 40 proc. takich przypadków jest efektem zaburzeń genetycznych. Potwierdzić to mogą tylko badania genetyczne, które są jednak kosztowne i nie są refundowane. To utrudnia wybór odpowiedniej terapii.

– Czy przyczyną chorób rzadkich są właśnie zaburzenia genetyczne?

– Z pewnością większość ma swoje źródło w kodzie DNA. Tak jest w 75 – 80 proc. przypadków. Są również choroby związane z bardzo rzadkimi zakażeniami. Być może jednak i one są efektem określonej mutacji genowej.

– Zdarza się jednak, że zdrowi rodzice mają chore dzieci. Dlaczego tak się dzieje?

– Każdy z nas dziedziczy dwie kopie większości genów, jedną od swojej matki i jedną od swojego ojca. To właśnie dlatego często posiadamy wiele cech charakterystycznych dla obojga naszych rodziców. Niektóre choroby są dziedziczone jako choroby recesywne. Oznacza to, że dziecko musi odziedziczyć dwie zmienione kopie tego samego genu (po jednej od każdego z rodziców), żeby wystąpiła choroba. Jeśli odziedziczy jedną zmienioną kopię i jedną prawidłową, wtedy, w większości przypadków, będzie jedynie zdrowym nosicielem, ponieważ obecność prawidłowej kopii równoważy obecność zmienionej kopii. Przykładami dziedziczonych w ten sposób chorób recesywnych są choćby mukowiscydoza czy fenyloketonuria. Jeśli rodzice są zdrowi i urodziło im się chore dziecko, to ryzyko urodzenia w tym przypadku kolejnego chorego wynosi 25 proc.

– Które z chorób uważanych za rzadkie diagnozuje się najczęściej?

– Choćby te, o których wspomniałem wcześniej. Mukowiscydoza występuje w Polsce mniej więcej raz na 6 tys. urodzin, a fenyloketonuria raz na ok. 9 tys. Co ciekawe, ok. 30 proc. chorób rzadkich dotyczy dzieci i wiele przypadków kończy się, niestety, śmiercią. W Polsce mamy program rozpoznawania chorób genetycznych. Myślę o badaniach przesiewowych noworodków. Dzięki temu udaje się zdiagnozować m.in. mukowiscydozę. Kiedy kończyłem medycynę ponad 30 lat temu, dzieci z tą chorobą dożywały wieku 6 lat, dziś granica ta przesunęła się nawet do 40 lat. To pokazuje niebywały postęp w leczeniu, które wprawdzie nie usuwa przyczyn, ale zapobiega narastaniu objawów. Od dwóch lat zarejestrowane są leki, które w pewnych mutacjach wydają się skutecznie działać. Nie chodzi tu jeszcze o terapię genową, a jedynie korektę defektu, ale już poza DNA, na etapie produkcji brakującego białka.

– Wiele chorób nie jest jednak diagnozowanych.

– To prawda. Jedną z nich jest choroba będąca efektem braku białka alfa 1-antytrypsyna, które zapobiega uszkodzeniu płuc, zwłaszcza u palaczy albo osób narażonych na dym i substancje uszkadzające nabłonek. Takie przypadki zdarzają się raz na 5 tys. chorych. Innym przykładem jest wrodzona skłonność do zakrzepów żylnych. Ocenia się, że predyspozycje genetyczne do zachorowania ma ok. 5 proc. mieszkańców Polski. Nie oznacza to, że wszyscy oni zachorują. To jedynie skłonność, a swoistym „zapalnikiem” mogą okazać się takie zdarzenia, jak choćby unieruchomienie po operacji czy wielogodzinna jazda samochodem.

– Jak wygląda proces diagnostyczny w przypadku chorób rzadkich?

– Najczęściej odbywa się to w specjalistycznych ośrodkach. Trafiają do nich pacjenci ze schorzeniami, z którymi nikt nie mógł sobie poradzić. Procedura wygląda w ten sposób, że osoby chore przysyłają swoją dokumentację medyczną, która jest analizowana przez specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Dopiero wówczas pacjent umawiany jest na wizytę. Postawienie diagnozy nie zawsze jest łatwe.

– Polega to głównie na wykluczaniu czy typowaniu możliwych chorób?

– I tak, i tak. Gdy badamy dziecko mające objawy sugerujące chorobę całego organizmu (metaboliczną), to często badanie przesiewowe pozwala wykluczyć szereg chorób. Natomiast w przypadku schorzenia neurologicznego raczej się typuje, zawężając „krąg podejrzanych” i szukając uszkodzenia genetycznego. Wkrótce zapewne się to zmieni i standardem będzie badanie genów kodujących białka u człowieka. Obecnie taka procedura kosztuje ok. tysiąca euro, co wydaje się sporą kwotą. Z drugiej jednak strony, jeśli zsumuje się koszty „tradycyjnych” badań, wizyty pacjenta u różnych specjalistów i wydatki na leki, które nie skutkują, to okaże się, że wcale nie wyjdzie mniej.

– Mam wrażenie, że rozpoznanie określonej choroby rzadkiej przypomina żmudną pracę odkrywcy i detektywa zarazem.

– Rzeczywiście, w wielu przypadkach tak właśnie jest. Wiem o tym doskonale, bo w swej praktyce miałem sporo niezwykle trudnych przypadków. Byłem wśród osób, które uruchamiały badania przesiewowe w kierunku fenyloketonurii w Małopolsce. Wśród pacjentów był chłopiec, u którego wynik był nieprawidłowy, ale próby leczenia okazywały się nieskuteczne. I pewnego razu wpadła mi w ręce publikacja szwajcarskiego naukowca – nie było wtedy internetu – który opisał podobny przypadek, wskazując jako przyczynę pewien defekt enzymatyczny. Okazało się, że pomóc może podanie leku stosowanego w chorobie Parkinsona. Ostatnio sporo się nabiedziłem nad rodziną, w której powtarza się niepełnosprawność intelektualna. Po prostu u dziecka stwierdza się, że jego gotowość szkolna, tempo rozwoju mowy i umiejętności manualne są na niewystarczającym poziomie. Przyczyn tego może być tak dużo i o tak różnym podłożu, że rozpracowanie takiej łamigłówki zajmuje miesiące. W tym przypadku konieczne było sekwencjonowanie genetyczne.

– Częściej zdarzały się sukcesy czy porażki, jeśli chodzi o postawienie diagnozy?

– Sukcesy. Mówiąc zaś o porażkach, za takie uważam sytuacje, gdy wyjaśnienie przyczyny choroby możliwe było dopiero na podstawie badania pośmiertnego. Są tak rzadkie choroby dotyczące ośrodkowego układu nerwowego, gdzie nie można, niestety, pobrać próbki za życia pacjenta. Staram się jednak udzielać rodzinie informacji o chorobie nawet po porażce.

– Na ile choroby rzadkie są w ogóle wyleczalne?

– Podzieliłbym je na dwie grupy. Pierwsza to te, wobec których wciąż jesteśmy zupełnie bezsilni. Chodzi tu o schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, kiedy wiele leków po prostu nie działa. Przyczyną są często defekty enzymów odpowiedzialnych za usuwanie produktów przemiany materii w neuronach, które obumierają. I nawet przeszczep komórek macierzystych nie daje takich efektów, jakich można byłoby się spodziewać. Są jednak i takie choroby, które się leczy, najczęściej przez podawanie odpowiedniego białka. Obecnie produkuje się je metodami inżynierii genetycznej. Nie jest to zazwyczaj tania i wygodna terapia dla pacjenta, który musi się zgłaszać co dwa tygodnie. Ale to działa. Jedna z moich pacjentek miała rozpoznaną chorobę rzadką w wieku trzech lat, a dziś jest szczęśliwą matką dwójki dzieci. Leczenie takich osób stanowi jednak wyzwanie dla lekarzy.

– Czy cena leków to największy problem polskich pacjentów z chorobami rzadkimi?

– Ten problem dotyczy całego świata. Przemysł farmaceutyczny ma inne priorytety i nie angażuje się w opracowanie nowych leków i terapii, jeśli mają one służyć mniej niż 200 tys. osób na świecie, bo jest to nieopłacalne. Z etycznego punktu widzenia to sytuacja bardzo trudna. W efekcie dla większości pacjentów ratunkiem są terapie eksperymentalne i badania kliniczne. Niestety, nie zawsze się to sprawdza. Niedawno szukałem takich badań dla chorego dziecka. Znalazłem je w USA, ale zastrzeżono, że jest ono adresowane do dzieci do szóstego roku życia. Tymczasem mój pacjent ma 10 lat. I choć jestem w stanie zrozumieć, że wspomniane badania są sponsorowane przez producenta leku i przyjął on najkorzystniejsze dla siebie założenia, by osiągnąć sukces, to nie wiem, jak mam o tym poinformować rodziców mojego pacjenta.

– Widzi pan szansę na poprawę tej trudnej sytuacji?

– Tak. W diagnostyce szansą na to będą bez wątpienia powszechne badania genetyczne. W USA obowiązuje ustawa, zgodnie z którą firmy zajmujące się rozwojem leków w chorobach rzadkich, zwanych sierocymi, są zwolnione z płacenia podatków, co stymuluje ten segment rynku farmaceutycznego do poszukiwań nowych terapii. Podobnie jest w Wielkiej Brytanii. Wciąż jednak budżety resortów zdrowia większości państw przypominają krótką kołdrę i przypadki chorób rzadkich ustępują miejsca schorzeniom dotykającym w największym stopniu dane społeczeństwo. Tymczasem poziom ochrony zdrowia trzeba oceniać właśnie przez pryzmat tego, jak traktuje się najbardziej pokrzywdzonych przez los.

Obejrzałem niedawno filmik przedstawiający uliczną sondę. Reporter pytał przypadkowe osoby, co zrobiłyby, gdyby dowiedziały się, że proboszcz i jego pomocnik są homo sapiens. Czy zmieniłyby na przykład parafię, czy przestały chodzić do kościoła itp.

Ku mojemu zdziwieniu zdecydowana większość odpytywanych nie „jarzyła”, o co chodzi. Jedni odpowiadali, że i tak nie chodzą do kościoła, inni deklarowali zmianę parafii, a jeszcze inni dziwnie się uśmiechali i nie mogli się zdecydować na konkretną odpowiedź. Jedynie bodajże dwie osoby z kilkunastu stwierdziły, że przecież wszyscy jesteśmy istotami myślącymi, czyli właśnie homo sapiens.

Podobne reakcje występowały – to już inny filmik – gdy pytanie dotyczyło dzieci i brzmiało: „Co by pan(i) zrobił(a), dowiedziawszy się, że urodzi się wam dziecko homo sapiens?”. Jedni mówili, że każde dziecko trzeba kochać, inni zastanawiali się głośno, co to za choroba...

W sieci można też znaleźć inne filmiki przedstawiające ignorancję wielu z nas, np. pokazywanie czystych konturów krajów bądź kontynentów z pytaniem o wskazanie położenia większych miast czy rzek. Jak łatwo się domyślić, wiele niby-wykształconych osób nie radzi sobie z odpowiedziami. Jest to o tyle zastanawiające, że nieustannie wzrasta oficjalny poziom wykształcenia społeczeństwa. Sęk w tym, że szkoły i uczelnie nie tyle uczą, co produkują absolwentów. Cóż z tego bowiem, że ktoś ma maturę lub tytuł magistra, skoro poziom jego wiedzy ogólnej nie wykracza poza zakres podstawówki? A jak pokazują to wspomniane prześmiewcze sondy i filmiki, zjawisko

wtórnego analfabetyzmu dotyka sporą część populacji.

Myślę, że wiele współcześnie wykształconych osób, pozbawionych nagle dostępu do internetu, miałoby spory problem z pozyskiwaniem potrzebnych do życia informacji... IRENEUSZ GĘBSKI (adres internetowy do wiadomości redakcji)