Kiedy wątroba się buntuje
Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. MARKIEM HARTLEBEM, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
– Czy stłuszczenie wątroby jest fizjologicznym procesem związanym ze starzeniem się organizmu?
– U osób metabolicznie zdrowych nie dochodzi do wzrostu zawartości tłuszczu w wątrobie i wiek tego nie zmienia. Z kolei u osób z zespołem metabolicznym i stłuszczeniem wątroby pojawiającym się we wczesnym okresie życia procesy patologiczne w wątrobie narastają wraz z wiekiem i jeśli się im nie przeciwdziała, prowadzą do zaawansowanej choroby wątroby, która postępuje stosunkowo wolno. Ocenia się, że postęp włóknienia o 1 stopień histopatologiczny zachodzi w ciągu 7 – 14 lat, dlatego marskość wątroby stwierdza się najczęściej u osób po 60. roku życia. Populacją najbardziej zagrożoną wątrobowymi i pozawątrobowymi powikłaniami tej choroby są osoby, u których otyłość występowała już w dzieciństwie.
– Światowe statystyki pokazują, że rośnie liczba osób zagrożonych niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby. Jak wielu Polaków dotyczy ten problem?
– Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, a raczej jej nowa nazwa, którą jest stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease; MASLD), dotyczy około 25 proc. naszego społeczeństwa. Jest to częstość zbliżona do odsetka mieszkańców z tzw. zespołem metabolicznym, często z nadwagą i otyłością. Epidemia otyłości i cukrzycy idzie w parze z rosnącym trendem częstości występowania MASLD, bowiem choroba ta jest wątrobowym objawem ogólnoustrojowych zaburzeń metabolicznych.
– Kto jest w grupie ryzyka?
– Przede wszystkim osoby z nadwagą i otyłością, cukrzycą typu 2 lub stanem przedcukrzycowym, hiperlipemią aterogenną i nadciśnieniem tętniczym, czyli z różnymi objawami zespołu metabolicznego, u którego podłoża leży zjawisko insulinooporności. Nie należy zapominać, że MASLD może występować także u osób z prawidłową masą ciała, lecz wadliwą dystrybucją tkanki tłuszczowej z jej nadmiarem w obszarze trzewnym. Do grupy ryzyka zaawansowanych postaci MASLD należy też zaliczyć pacjentów, których członkowie najbliższej rodziny rozwinęli marskość wątroby. Taka informacja wskazuje na predyspozycję genetyczną do progresywnych postaci MASLD. Obecnie kładzie się nacisk na identyfikowanie pacjentów z zaawansowanym włóknieniem wątroby, bowiem u tych pacjentów w stosunkowo krótkiej pespektywie czasowej może dochodzić do dekompensacji czynności wątrobowych i/lub rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Nie można też zapominać, że pacjenci z zaawansowanym włóknieniem wątroby są zagrożeni miażdżycą, zatem diagnostyka powinna również uwzględnić ocenę układu sercowo-naczyniowego.
– Czym charakteryzuje się MASLD? –
U osób z insulinoopornością dochodzi do pojawienia się tłuszczu w magazynach niefizjologicznych, czyli w mięśniach szkieletowych, mięśniu sercowym, trzustce, a zwłaszcza w wątrobie. Jednocześnie rośnie masa tkanki tłuszczowej w obszarze trzewnym (tzw. tłuszcz wisceralny). Komórki tłuszczowe o tej lokalizacji objęte są małej aktywności zapaleniem i produkują związki chemiczne generujące niekorzystne zmiany metaboliczne w wątrobie. W warunkach insulinooporności wisceralna tkanka tłuszczowa uwalnia dużo kwasów tłuszczowych, które trafiają bezpośrednio do wątroby. Kumulacja tłuszczu w wątrobie zaburza czynność organelli komórkowych, głównie mitochondriów i siatki endoplazmatycznej. Stłuszczenie i zapalenie sprzyjają włóknieniu, które bez zmiany stylu życia i przy braku interwencji farmakologicznej podąża w kierunku marskości.
– Jakie są symptomy choroby?
– Choroba stłuszczeniowa wątroby nie powoduje żadnych objawów lub są one wysoce niespecyficzne dla wątroby, czasem naśladujące choroby czynnościowe przewodu pokarmowego, jak nudności lub dyskomfort nadbrzusza. Wnikliwe badania wskazują jednak, że pacjenci z MASLD częściej skarżą się na ogólne przemęczenie, a także zaburzenia w sferze zdolności poznawczych. Dolegliwości te narastają wraz z zaawansowaniem choroby wątroby i są przyczyną upośledzenia jakości życia.
– Większość ludzi żyje w przeświadczeniu, że wątroba poradzi sobie z nadmiarem tłuszczu, toksynami oraz lekami. Dlaczego tak się nie dzieje?
– Ludzie nie myślą kategoriami wydolności czynnościowej poszczególnych narządów i dopóki czują się dobrze, są przekonani o niezniszczalności wątroby, serca czy mózgu. Sytuację można porównać do jazdy samochodem bez oglądania się na terminy przeglądów technicznych. Od organizmu oczekujemy jednak znacznie dłuższej i bezusterkowej pracy. Nawet osoby zdrowe genetycznie, jeśli poddadzą się siedzącemu trybowi życia, korzystaniu ze smacznych, lecz „gęstych energetycznie” i wysokoprzetworzonych produktów spożywczych, zawierających konserwanty, cukry proste i tłuszcze nasycone, a także poddadzą się regularnemu piciu alkoholu, nawet w pozornie umiarkowanych ilościach, jak również skróconemu odpoczynkowi nocnemu, to doprowadzą swoją wątrobę do przewlekłego uszkodzenia na podłożu stłuszczeniowego jej zapalenia.
– Czy MASLD stanowi zagrożenie dla życia?
– Zdecydowanie tak i należy stwierdzić, że te zagrożenia są wielorakie. Z jednej strony, u części pacjentów choroba wkracza na ścieżkę progresywną, charakteryzującą się postępującym włóknieniem wątroby, którego końcowym stadium jest jej marskość ze wszystkimi jej powikłaniami. Ponadto MASLD zwiększa ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego nie tylko w okresie marskości wątroby, jak w etiologicznie innych chorobach wątroby, ale także w stadiach histopatologicznych poprzedzających marskość. Z drugiej strony, stłuszczeniowa wątroba zmienia swój metabolizm, czego efektem jest nie tylko zwiększona produkcja glukozy i trójglicerydów, ale także związków o działaniu prozapalnym i prokoagulacyjnym. W efekcie tych zmian metabolicznych wątroba odpowiada za stworzenie środowiska wybitnie aterogennego. Nie należy się zatem dziwić, że różne badania jednoznacznie wskazują na przedwczesną umieralność pacjentów z MASLD na zawały serca, zatory tętnic płucnych i udary mózgu. Ponadto wykazano ostatnio, że MASLD jest także związane z podwyższonym ryzykiem występowania nowotworów jelita grubego, raka dróg żółciowych oraz raka piersi u kobiet.
– U jak wielu osób z MASLD rozwinie się groźniejsza postać, jaką jest niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby i w jaki sposób diagnozuje się tę postać?
– Zaawansowane włóknienie i marskość wątroby rozwijają się u około 5 proc. pacjentów z MASLD. Stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH; MASH) jest pośrednim etapem między tzw. stłuszczeniem prostym i bardziej zaawansowanymi postaciami tej choroby. Jest ono rozpoznaniem histopatologicznym, wymagającym wykonania biopsji wątroby i udowodnienia współistnienia stłuszczenia, zapalenia i uszkodzenia komórek wątrobowych pod postacią zwyrodnienia balonowego cytoplazmy hepatocytów. Ze względu na zawiłości rozpoznawcze ocena częstości występowania NASH napotyka trudności. Szacuje się, że w populacji chorych z MASLD kryteria diagnostyczne NASH spełnia około 20 proc. osób, natomiast u pacjentów z otyłością lub wieloletnią cukrzycą typu 2 odsetki te mogą być 2 – 3 razy wyższe.
– Czy badanie przy użyciu FibroScan jest w Polsce refundowane i kto powinien się mu poddać?
– Sztywność wątroby jest skorelowana z zaawansowaniem jej włóknienia. Istnieje kilka metod elastograficznych, oceniających sztywność wątroby, i żadna z nich nie jest aktualnie refundowana. Koszty tych metod związane są z zakupem stosunkowo drogich urządzeń pomiarowych, natomiast samo badanie jest już prawie bezkosztowe, zatem powinno być raczej elementem konsultacji hepatologicznej niż przedmiotem osobnej refundacji. Należy jednak zadbać, aby poradnie hepatologiczne i gastroenterologiczne były wyposażone w tego typu urządzenia, które są bezcenne w ocenie włóknienia wątrobowego, skutecznie wypierające z tego zadania inwazyjne badanie, jakim jest biopsja wątroby.
– Na czym polega leczenie MASLD i NASH oraz w jakim stopniu jest ono skuteczne?
– Mamy trzy filary leczenia tej choroby. Pierwszy polega na leczeniu otyłości, gdyż utrata wisceralnej tkanki tłuszczowej przekłada się bezpośrednio na redukcję ilości tłuszczu i aktywności zapalnej w wątrobie. Dla osiągnięcia tego celu postępowaniem pierwszego wyboru jest zmiana stylu życia polegająca na odstawieniu alkoholu, napojów słodzonych syropem glukozowo-fruktozowym, słodyczy i produktów z dużą zawartością nasyconych kwasów tłuszczowych, a także zerwanie z siedzącym trybem życia. Zaleca się podejmowanie jakiegokolwiek wysiłku fizycznego, na który należy przeznaczyć około 150 minut tygodniowo. Znaczenie pomocnicze w redukcji masy ciała mają leki z grupy agonistów GLP-1, a na horyzoncie są leki, które w innych mechanizmach zmniejszają łaknienie, głównie na drodze hamowania opróżniania żołądkowego. Wspomniane leki u niektórych pacjentów powodują spadek masy ciała podobny do obserwowanych po bariatrycznych
zabiegach chirurgicznych. Drugim filarem terapii MASLD jest agresywne zwalczanie wszystkich chorób z kręgu zespołu metabolicznego, przede wszystkim hipercholesterolemii, cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. Szczególne znaczenie przypisuje się wykrywaniu i leczeniu wczesnych stadiów cukrzycy za pomocą metforminy, pioglitazonu i flozyn. Ostatnim filarem są leki ukierunkowane na zmiany histopatologiczne toczące się w samej wątrobie. Niestety, tu wybór leków na razie jest skąpy. Popularne leki hepatoprotekcyjne nie są wystarczająco dobrze przebadane w tej chorobie, dlatego nie mogą być powszechnie zalecane. Witamina E podawana w dużych dawkach dowiodła zmniejszania aktywności zapalnej, natomiast muszą być brane pod uwagę obawy dotyczące bezpieczeństwa przewlekłego stosowania tego leku. Obecnie prowadzonych jest wiele badań klinicznych z nowymi, obiecującymi lekami, które wykazują potencjał hamowania stłuszczenia, zapalenia i włóknienia wątrobowego.
– Czy pomocne mogą być różnego rodzaju suplementy diety?
– Ogólnie suplementy diety mają złą opinię wśród hepatologów. Są to najczęściej preparaty wieloskładnikowe o słabo zdefiniowanym składzie. Obok pożytecznych lub neutralnych dla wątroby składników mogą się w nich znaleźć składniki dla niej szkodliwe. Dotyczy to przede wszystkim suplementów mających na celu poprawę wydolności fizycznej, zwiększanie masy mięśniowej, zmniejszenie stresu czy poprawiających jakość włosów.
– Jakie mogą być konsekwencje braku leczenia wspomnianego schorzenia?
– Choroba stłuszczeniowa wątroby ze względu na brak objawów lub małe ich nasilenie toczy się często poza świadomością chorego, dlatego często rozpoznawana jest dopiero w stadium marskości lub, co gorsza, w okresie rozwoju raka pierwotnego wątroby. Aby temu zapobiec, konieczne jest wykonywanie u wszystkich chorych z objawami zespołu metabolicznego, odwiedzających lekarzy POZ, diabetologów i kardiologów badania ultrasonograficznego i prostego testu FIB-4, obliczanego za pomocą kalkulatora na podstawie wieku, aktywności aminotransferaz i liczby płytek krwi. Rozpoznanie MASLD na etapie stłuszczenia prostego lub wczesnego włóknienia wątroby stwarza okazję do powstrzymania progresji choroby.
– W jaki sposób możemy sami ograniczyć ryzyko pojawienia się NAFLD?
– Najlepszym leczeniem jest profilaktyka. Istnieje szereg obserwacji wskazujących, że osoby prowadzące fizycznie aktywny tryb życia, unikające regularnego spożywania alkoholu, mające w swojej diecie ryby, warzywa i owoce oraz stroniące od zbyt częstego odwiedzania restauracji typu fast food rzadziej zapadają na choroby wątroby, nowotworowe i sercowo-naczyniowe, zatem żyją dłużej od osób, które tego nie robią.