Gdy z nie m Nowu ożesz zasnąć

Lekarz nie potrzebuje specjalnych badań, żeby stwierdzić, czy pacjent cierpi na bezsenność. Liczy się subiektywne odczucie, że przez nieprzespane noce pogorszyło się jego funkcjonowania w ciągu dnia i obniżyła jakość życia.

Najczęściej stwierdzanymi objawami bezsenności są uczucie stałego zmęczenia, brak energii, pogorszenie koncentracji uwagi i sprawności poznawczej, zmienność nastroju i drażliwość.

GDZIE JESTEŚ, ŚNIE?

Istnieje pojęcie bezsenności krótkotrwałej i przewlekłej. To rozróżnienie ma znaczenie w terapii tego schorzenia.

– W bezsenności krótkotrwałej najczęściej jej przyczyną jest stres życiowy, problem zdrowotny lub rodzinny. To konkretny czynnik, który wywołuje kłopoty ze snem. Gdy problem znika, sen wraca – tłumaczy prof. Adam Wichniak, psychiatra, specjalista medycyny snu z III Kliniki Psychiatrycznej i Ośrodka Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Bezsenność przewlekła jest wtedy, gdy zaczynamy się swoim snem, a właściwie jego brakiem, zajmować. Zamiast spać, zadajemy sobie pytania: dlaczego znowu nie mogę zasnąć? Co mi dolega, że znowu nie śpię?

– Niewyspanie powoduje złe samopoczucie i zmęczenie. Osoba niewypoczęta dłużej leży w łóżku, rezygnuje z porannego treningu, odwołuje spotkania w pracy, nie umawia się ze znajomymi wieczorem, bo przecież trzeba się przygotować do snu itd. Zmienia swoje zachowanie. I zaczyna myśleć o śnie. Jak będę spał kolejnej nocy? Kiedy sen przyjdzie? – dodaje prof. Wichniak.

Bezsenność jest skutkiem, do którego może prowadzić wiele ścieżek. Może być objawem chorób psychicznych lub somatycznych.

– Jeśli bezsenność trwa długo, a jej występowanie jest niezależne od tego, co dzieje się w życiu pacjenta, to należy upatrywać przyczyny w jakimś schorzeniu przewlekłym – uważa prof. Wichniak.

Zaburzenia psychiczne będące wskazaniem do leczenia psychiatrycznego stwierdza się u mniej więcej 50 proc. pacjentów z bezsennością. Inne częste przyczyny prowadzące do bezsenności przewlekłej to uzależnienie np. od alkoholu lub leków nasennych i uspokajających (dotyczy to 10-20 proc. chorych).

Kolejne 10-30 proc. osób z zaburzeniami snu cierpi na choroby somatyczne, zwłaszcza związane z odczuwaniem bólu, zaburzeniami metabolicznymi lub hormonalnymi, przewlekłe choroby zapalne, schorzenia narządu ruchu i choroby neurologiczne.

U mniej więcej 10-20 proc. osób bezsenność przewlekła jest spowodowana pierwotnymi zaburzeniami snu, takimi jak bezsenność psychofizjologiczna, paradoksalna, zespół niespokojnych nóg czy okresowe ruchy kończyn podczas snu.

Bezsenność to zaburzenie, które może mieć przyczyny psychiczne lub somatyczne. Na szczęście można ją skutecznie leczyć. Jak dobrać odpowiednie leki?

JAK WYJŚĆ Z TEGO STANU?

Istnieją niefarmakologiczne i farmakologiczne metody terapii bezsenności. Do metod niefarmakologicznych zalicza się: psychoedukację w zakresie higieny snu, trening relaksacyjny, restrykcję snu, kontrolę bodźców oraz terapię poznawczą. Dopiero w przypadku niepowodzenia tych metod powinniśmy szukać pomocy w lekach.

Bywa, że lekarze pierwszego kontaktu od razu przepisują pacjentowi cierpiącemu na bezsenność leki. Ma to najczęściej na celu przerwanie błędnego koła bezsenności i powrót do prawidłowego rytmu okołodobowego. Jednak kolejne opakowanie leków nasennych powinno być zażywane przez pacjenta w sposób przerywany, tylko w okresach zaostrzeń choroby lub przed ważnymi wydarzeniami życiowymi.

LEKI NA BEZSENNOŚĆ

Dostępny w Polsce arsenał farmakologiczny w terapii bezsenności sprowadza się do kilku grup leków.

Benzodiazepiny

• Są agonistami receptora GABA-A. Są one przepisywane w krótkotrwałym leczeniu bezsenności. Oznacza to terapię trwającą nie dłużej niż cztery tygodnie!

Obecnie wśród specjalistów od snu przeważa pogląd, że leków tych nie powinno się już w ogóle stosować w leczeniu bezsenności. Bardzo długo utrzymują się w organizmie (kilkanaście do nawet kilkudziesięciu godzin).

Osoby stosujące benzodiazepiny nadal są pod ich nasennym i sedacyjnym wpływem następnego dnia rano, co obniża ich sprawność poznawczą, zwiększa ryzyko upadków i wypadków.

Benzodiazepiny są przeciwwskazane dla osób skarżących się na chrapanie i zaburzenia oddychania podczas snu. Nie powinno się ich również podawać pacjentom w wieku podeszłym. Poza tym wykazano, że mają zły wpływ na głębokość snu.

Leki te mają silne działanie uzależniające!

Agoniści receptora benzodiazepinowego: zopiklon, zaleplon, zolpidem.

• Są to leki przeznaczone wyłącznie do leczenia zaburzeń snu i są zalecane jako leki pierwszego wyboru przy leczeniu bezsenności krótkotrwałej. W bezsenności przewlekłej powinny być podawane w sposób przerywany i traktowane tylko jako leczenie uzupełniające z powodu ryzyka uzależnienia.

Jak podaje prof. Wichniak: – Przerywany sposób stosowania tych leków oznacza ich przyjmowanie przez maksymalnie trzy kolejne dni oraz przez mniej niż 15 dni w ciągu miesiąca.

Zaleplon – jest przydatny u chorych z zaburzeniami zasypiania. Jako jedyny lek nasenny może być również przyjmowany przy przebudzeniu w nocy, ale nie później niż na cztery godziny przed planowanym czasem wstania z łóżka.

Zopiklon – jest skuteczny w zaburzeniach utrzymania snu. Nie powinien być przyjmowany w nocy, ponieważ następnego dnia wciąż może powodować sedację.

Zolpidem – lek pośredni pomiędzy zaleplonem i zopiklonem, w związku z tym łączy on zalety i wady obu tych leków.

Leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym

• Powyższe leczenie, będące podstawową formą leczenia przygodnej i krótkotrwałej bezsenności, w przypadku postaci przewlekłej jest tylko leczeniem uzupełniającym.

Są jednak inne leki, które mogą pomóc takim pacjentom. To leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym. Ich zaletą jest m.in. brak powodowania przez nie uzależnienia. Powinny jednak być łączone z innymi lekami o wiele ostrożniej niż benzodiazepiny i leki nasenne II generacji.

Zalecane mianseryna i mirtazapina to leki z grupy NaSSA, czyli noradrenergiczne i specyficzne serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne. Są one stosowane także w leczeniu depresji. Mianseryna wykazuje działanie przeciwlękowe, uspokajające, poprawia jakość snu. Wśród działań niepożądanych najczęściej wymienia się nadmierne uspokojenie i senność, głównie na początku leczenia. Mirtazapina może się przyczynić do zwiększonej sedacji, senności, wzrostu apetytu i masy ciała.

Trazodon, czyli lek z grupy SARI – antagonistów receptorów serotoninowych i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. To grupa leków wykorzystywana głównie w leczeniu depresji, lęku i bezsenności. Działania niepożądane leku pojawiają się rzadko. Są to: senność, zawroty głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość w ustach.

Leki przeciwhistaminowe

• Działają nasennie poprzez blokadę receptora histaminowego H1. Do leków przeciwhistaminowych dostępnych w Polsce stosowanych w leczeniu bezsenności zalicza się hydroksyzynę oraz występujące najczęściej w postaci preparatów złożonych difenhydraminę i doksylaminę.

Leki przeciwpsychotyczne

• Stosuje się je głównie u pacjentów uzależnionych od alkoholu i leków nasennych, zwłaszcza benzodiazepin, w okresie wczesnej abstynencji. Można je również rozważyć w bezsenności osób chorych na zespoły otępienne, zwłaszcza przebiegające z zaburzeniami zachowania i pobudzeniem nocnym. Stosuje się tu: chlorprotiksen, lewomepromazynę, olanzapinę, prometazynę czy promazynę.

Melatonina

• Melatonina to hormon skłaniający nasze ciało do snu. Jej praca zaczyna się wieczorem, kiedy robi się ciemno i temperatura naszego ciała się obniża, by ostatecznie spaść o blisko pół stopnia w stosunku do tej, jaką mamy w południe. Nagle potrzeba snu, która narastała w nas niezauważalnie w ciągu dnia, staje się przemożna, zalewa nas fala zmęczenia.

Niektóre osoby cierpiące na bezsenność szukają zatem pomocy w tabletkach z melatoniną.

– Może ona rzeczywiście pomóc, gdy zmieniamy strefy czasowe, imprezujemy w weekendy, a teraz chcemy wrócić do swojego naturalnego rytmu i kłaść się do łóżka o danej porze, to wtedy możemy sobie dołożyć melatoninę w tabletkach – mówi prof. Wichniak.

Leki zawierające melatoninę (ale nie suplementy) mogą pomóc, o ile już wykonaliśmy pracę nad regularnością rytmu dnia.

Jeśli jednak ktoś sądzi, że nadal będzie żył „na bakier”, a melatonina pomoże mu zasnąć na zawołanie o dowolnej porze doby, to się myli.

Można wypróbować działanie melatoniny w tabletkach – przez okres 3-6 tygodni. Melatonina musi być przyjmowana o właściwej i stałej porze, żeby działała.

Oreksyna

U około 50 proc. pacjentów z bezsennością stwierdza się zaburzenia będące wskazaniem do leczenia psychiatrycznego

• Kolejnym ważnym neuroprzekaźnikiem odgrywającym istotną rolę w kontroli rytmu snu i czuwania jest oreksyna, produkowana przez neurony podwzgórza. Oreksyna między innymi działa stymulująco, utrzymując organizm w stanie czuwania. Jej niedobór odpowiada za objawy narkolepsji: nadmierną senność dzienną i przymusowe drzemki. W przypadku bezsenności zasadne byłoby zatem zastosowanie antagonistów oreksyny.

W USA jest już zatwierdzony lek oparty na oreksynie. Dowiedziono, że wywiera pozytywny wpływ na długość snu, całkowity czas snu, czas wybudzeń po zaśnięciu i subiektywną jakość snu. Jednocześnie nie zaobserwowano w przypadku tego leku istotnego ryzyka wywoływania uzależnień. Najczęstszym działaniem niepożądanym była nadmierna senność dzienna.

Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi Europejskiej Agencji Leków (EMA) zalecił już dopuszczenie pierwszego leku (daridorexantu) do leczenia bezsenności. Jest on podwójnym antagonistą receptora oreksyny. Lek jest wskazany do leczenia osób dorosłych cierpiących na bezsenność charakteryzującą się objawami obecnymi przez co najmniej trzy miesiące, które znacząco wpływają na funkcjonowanie. Ponieważ redukuje okres nadmiernego czuwania, nie wywołuje odczucia senności porannej, charakterystycznej dla innych leków używanych przy ciężkiej bezsenności. Jednak według prof. Wichniaka na razie jeszcze nie jest on dostępny w Polsce.