A difícil sustentabilidade da saúde

1 A saúde é, provavelmente, a área em que os progressos sociais ocorridos em Portugal nas últimas décadas são mais impressionantes. Não só porque melhoraram muito as condições de saúde da população como porque essa melhoria se fez com uma redução das desigualdades sociais num domínio vital, em que se joga a vida e a morte de cada cidadão. Para essa redução foi fundamental a criação de um serviço nacional de saúde público e universal (SNS). 2 Hoje, o SNS vive tensões importantes em resultado das dificuldades com a sua sustentabilidade. A saúde não é um serviço público como todos os outros. A pressão para o crescimento da despesa é, neste domínio, muito maior do que noutros, mesmo não sendo hoje tão forte como no passado o alargamento da sua base de cobertura. Vários fatores, de carácter demográfico, técnico e social, contribuem para isso. 3 Em Portugal, como noutros países mais desenvolvidos, existe uma tendência para o que se chama envelhecimento. As pessoas vivem hoje mais anos, em parte dos quais a qualidade da sua vida depende cada vez mais da resposta dos sistemas de saúde aos problemas do envelhecimento. Por si só, a pressão de- mográfica traduz-se numa pressão sobre os custos do funcionamento do SNS. 4 Na velhice como em todas as idades existem hoje tecnologias de saúde que permitem intervir com mais sucesso sobre a doença e os problemas de saúde em geral. Tecnologias de diagnóstico e cura que, sobretudo nos primeiros anos da sua disponibilização, são mais caras do que as velhas tecnologias. O que significa que, mesmo não aumentando a população que beneficia da intervenção do SNS, aumenta o número de situações em que há soluções técnicas para combater a doença ou o sofrimento humano. Mais soluções mais caras constituem a segunda pressão sobre os custos que põem em causa a sustentabilidade do sistema. 5 Finalmente, porque no caso da saúde estamos perante dilemas em que se joga a vida e a morte, a possibilidade de fazer escolhas tem constrangimentos mais apertados. Não é a mesma coisa decidir sobre o financiamento de, por exemplo, o ensino superior ou a cultura, e decidir sobre custos da saúde que permitem salvar vidas. Ou dito, de outro modo, decidir sobre quais os casos em que vamos deixar a morte fazer o seu caminho mesmo sabendo que a poderíamos evitar. Na saúde como em nenhum outro domínio da ação social do Estado, a pressão para que não haja escolhas é, compreensivelmente, muito forte e mobilizadora, gerando debates públicos dos quais é impossível retirar a carga emocional dramática que sempre têm as questões da vida e da morte. 6 A dificuldade com as escolhas está ainda incorporada como referência ética nos códigos dos profissionais da saúde. Não é por razões de interesse ou deriva irracional que os profissionais da saúde tendem a reclamar a alocação de todos os meios necessários à intervenção sobre a doença e a saúde. É porque neste domínio tende a prevalecer uma lógica de racionalidade axiológica, ou seja, uma lógica de escolhas em que os valores predominam sobre os interesses. E é essa prevalência que sustenta a confiança nos profissionais da saúde e garante que em cada caso tenderá a prevalecer sempre o valor da vida sobre o do custo. 7 Não é possível sacudir todas estas pressões, transferindo o pagamento de parte significativa das despesas com a sua saúde para os que podem pagar, mantendo-se o Estado presente apenas para responder às necessidades das famílias mais carenciadas. Um sistema público de saúde de onde desapareça tendencialmente a universalidade será, sempre, um sistema com menos qualidade por falta de voz dos seus utilizadores. 8 Será, também, um sistema mais caro, mesmo que não para o Estado. Agentes privados na saúde não orientam a sua ação com base em preocupações de sustentabilidade mas, legitimamente, de maximização dos resultados económicos. Com um sistema de saúde dual o Estado poderá poupar, mas o país, entre gastos públicos e privados, das famílias consumirá mais recursos com a saúde. O exemplo dos EUA prova-o de forma exemplar: em 2014, de acordo com dados do Banco Mundial, Portugal gastava com a saúde (pública e privada) 9,5% do PIB, a Suécia, 11,9% e os EUA 17,1%. 9 Se queremos defender um sistema público e universal de saúde temos de nos preocupar com a sua sustentabilidade. A discussão sobre o assunto, em termos racionais, será difícil. Mas se não o fizermos perderemos todos. Teremos um sistema público de saúde mais desqualificado. E, globalmente, consumiremos crescentemente com a saúde poupanças das famílias que serão desviadas de outras necessidades sociais e económicas.