Investigarán a aseguradoras
Comisión de Salud de la Cámara dirigirá pesquisa sobre planes Medicare Advantage y la Reforma de Salud
La historia se repite, cada vez con más frecuencia. Una de las más recientes fue en diciembre del año pasado, cuando agentes del Negociado federal de Investigaciones (FBI) y de la Policía de Puerto Rico arrestaron a un médico generalista por varios cargos de fraude al Medicare.
Pero fue en verano del 2016 cuando ocurrió uno de los operativos más grandes a nivel nacional contra el fraude al Medicare. En total, 301 personas fueron acusadas en 36 distritos federales (siete de ellos en Puerto Rico) por haber participado en esquemas fraudulentos en los servicios de salud, cobrando casi $900 millones en reclamaciones falsas.
Y en febrero, también del año pasado, tres empleados del Departamento de Salud y cinco corredores o facilitadores fueron acusados por fraude al gobierno de Estados Unidos y a la Oficina de Medicaid por conspiración, fraude postal, soborno y robo de identidad agravado. Dicho fraude fue estimado en más de $10 millones.
Ayer el representante Juan Oscar Morales Rodríguez, presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, prometió que tendrá mano dura contra las aseguradoras para identificar posibles actos fraudulentos, particularmente en los programas que destinan fondos federales para la salud de los adultos mayores. Se refirió particularmente a los planes Medicare Advantage (MA), aunque recalcó que la pesquisa que realizará también abarcará al Plan de Salud del Gobierno (PSG).
La Resolución de la Cámara 56, radicada el pasado 14 de enero, ordena a la Comisión de Salud a hacer una investigación exhaustiva sobre MA, Triple-S Advantage Inc., MCS Advantage Inc., los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la organización Aveta Inc. y sus subsidiarias en el País: Medicare y Mucho Más (MMM), PMC Medicare Choice y MSO of Puerto Rico Inc.
“El fraude no solo aumenta las primas y los copagos, sino que crea falta de credibilidad con el gobierno federal y afecta los servicios que reciben los beneficiarios y los proveedores”, denunció Morales Rodríguez en conferencia de prensa en el Capitolio.
El legislador novoprogresista recalcó que hace varios días, la Junta de Supervisión Fiscal le envió una carta al gobierno donde le expresó que para agilizar la aprobación del plan fiscal Puerto Rico debe lograr ahorros de $1,000 millones en la Reforma de Salud, entre otras acciones.
“Tenemos que evitar que los pacientes se afecten con estos recortes”, puntualizó Morales Rodríguez.
Ante esta situación, subrayó, se necesita corroborar el buen uso de los fondos destinados a los servicios de salud.
“Tenemos la obligación de investigar para que los ya limitados recursos de salud sean usados adecuadamente, que lleguen a los que lo necesitan”, dijo.
Agregó que, además de investigar las actuaciones de las aseguradoras, también se validarán las listas de elegibilidad de la Reforma de Salud ya que tiene información de que hay asegurados que no reúnen los requisitos para recibir los beneficios de este programa destinado a personas de escasos recursos.
“Esto no es una cacería de brujas, sino que sería velar por la transparencia”, indicó.
Morales Rodríguez recordó que trabajó en la Administración de Seguros de Salud (Ases) durante 14 años, por lo cual conoce las dinámicas detrás de las aseguradoras de salud.
“Si vemos irregularidades graves, las referiremos al foro que sea. Aquí no pueden haber paños tibios”, señaló.
Morales Rodríguez comentó que, de reuniones que ya ha sostenido tanto con grupos de pacientes como con proveedores, ya ha identificado algunas prácticas irregulares. Entre estas, mencionó como compañías MA le ofrecen a los asegurados una lista de los proveedores a los cuales pueden acudir. Meses después de iniciados los contratos, sin embargo, se cancelan contratos de servicios, limitando el acceso que tienen los pacientes tanto a médicos como a farmacias y laboratorios, entre otros proveedores de salud.
Otra anomalía identificada, dijo, es compañías que reciben primas más altas de CMS por pacientes que supuestamente tienen condiciones de salud severas, aunque luego auditorías revelan que las personas no sufren de dichas enfermedades.
“A los cabilderos que no pierdan el tiempo conmigo. No me va a temblar el pulso”, dijo.
El legislador anticipó que favorece que, de identificar irregularidades perpetuadas por compañías, se aumenten las cuantías de las multas.
Recordó que ya hay una investigación sobre planes MA en Puerto Rico, así como CMS, la compañía Aveta y sus subsidiarias en la Isla por alegadas acciones fraudulentas en dicho programa federal por cientos de millones de dólares.
“El fraude no solo aumenta las primas y los copagos, sino que crea falta de credibilidad con el gobierno federal y afecta los servicios”
EXIGEN MAYORES REEMBOLSOS. La Asociación de Productos Medicaid y Medicare (MMPA, por sus siglas en inglés) anunció ayer que un estudio realizado por una firma de consultoría (The Moran Company) encontró que la población que se acoge a Medicare tradicional -también conocida como modelo de pago por servicio (fee-for-service)- no es representativa de la población MA en la Isla. Por eso, se advierte, el estudio cuestiona que se use a la población de Medicare tradicional como base para calcular las tarifas de MA para Puerto Rico.
En Puerto Rico, hay unas 700,000 personas suscritas al programa federal Medicare. La mayoría, cerca de un 80%, están inscritos en planes MA, el nivel de penetración más alto a esta parte del Medicare en todo Estados Unidos.
“Este estudio presenta evidencia sólida que apoya el llamado del sector de salud de Puerto Rico para que CMS ajuste las tarifas y reconozca las diferencias marcadas entre las poblaciones que son servidas por MA y por Medicare tradicional”, dijo en declaraciones escritas Roberto García Rodríguez, presidente de MMAPA y principal oficial ejecutivo de Triple-S Management Corporation.
La tarifa para MA en Puerto Rico es de $473 por beneficiario, mientras el promedio en Estados Unidos es de $830. MMAPA lamentó, además, como CMS establece las tarifas para MA en Estados Unidos basado en los costos de atender a la población Medicare tradicional.
Esta semana se anunciarán las tarifas preliminares que regirán los reembolsos de los MA para el 2018.
JUAN MORALES RODRÍGUEZ Representante