Toľko pacientov s rovnakými príznakmi si nepamätáme
Deti majú po covide slabšiu imunitu a rodičia sú ustráchanejší. Mali sme prípady, keď malo dieťa horúčku len hodinu, ale rodičia prišli, lebo sa zľakli, hovorí Marcel Brenner
Koncom januára detskí lekári očakávajú druhú vlnu respiračných chorôb. Počas prvej mali na urgentnom príjme Národného ústavu detských chorôb v Bratislave aj 200 detí denne. Primár urgentného príjmu Marcel Brenner opisuje, aké príznaky ukazujú, že netreba s návštevou lekára čakať.
Ako vyzerali vaše posledné služby?
Na urgentnom príjme ročne ošetríme okolo 50-tisíc detí. Tok pacientov má istú sezónnosť – v lete prevládajú úrazy, počas respiračných ochorení, teda na konci jesene či zimy, je viac akútnych respiračných ochorení. Túto sezónnosť vieme predvídať. Urgentný príjem musí byť pripravený ošetriť v akomkoľvek čase akýkoľvek stav. Momentálne sme medzi dvomi vlnami chrípky a máme v službách priemerný počet pacientov. December bol náročný.
Ako to vtedy vyzeralo?
Za jeden mesiac sme mali toľko pacientov, koľko inokedy za tri. Takýto stav očakávame aj teraz koncom januára.
Vtedy by mal prísť druhý vrchol epidémie?
Áno, je to viazané na správanie sa vírusu v komunite, ako aj na to, že deti pôjdu do kolektívov, kde majú kontakty, a tým sa posilní prenos.
Koľko pacientov ste mali počas decembra za deň?
Boli dni, keď sme mali 200 detí za 24 hodín. Boli letá, keď sme mali aj 250 detí, ale 150 malo úraz, teraz mali akútne ochorenia dýchacích ciest.
Koľko v priemere čakali?
Boli aj takí, čo čakali štyri až päť hodín.
Čo je optimum?
Sú pacienti, ktorí nečakajú vôbec, niektorí do hodiny. Máme to rozdelené podľa stavov. Mali sme dieťa, ktorému sa zhoršil stav počas čakania, rodičia nám to prišli oznámiť, dieťa sme dali do inej čakárne a do polhodiny bolo ošetrené.
Ako vyzerajú služby, keď príde na urgentný príjem 200 detí?
Máme systém boxov, kde dieťa môže nejaký čas ležať. Ale aj lôžkovú časť, kde môžeme dieťa uložiť a urobiť mu diagnostiku alebo podať infúziu.
Ako to zvláda personál? S urgentným príjmom sú spojené aj emócie, často majú rodičia pocit, že majú byť ošetrení skôr. Stretávate sa s tým?
Emócie rodičov sú dnes vyhrotenejšie ako pred pandémiou. Rodičia prídu s nejakým očakávaním a to sa nenaplní. Dieťa, ktoré podľa nich potrebuje pomoc hneď, má čakať. To je moment, ktorý nemusí každého nechať v pokoji. Pri triedení sa snažíme ľudí ubezpečiť, že toto pracovisko je otvorené a môžu sa zdravotníka opýtať, ak im niečo nie je jasné. Je tam možný kontakt, ak by nastal počas čakania problém. Pred pár týždňami došlo na tomto pracovisku k fyzickému napadnutiu. Otvorený systém sme nastavili, aby sme k ľuďom mali bližšie, ale môže to znamenať aj riziko.
Rodič fyzicky napadol zdravotníka?
Áno. Triediaceho pracovníka.
Ako sa taký prípad rieši?
Rieši sa to, uvidíme, ako sa to skončí. Čakáreň bola plná detí, takže sa zdravotník otriasol a pokračoval v práci. Priamoúmerne počtu detí a dĺžke čakania rastie aj nervozita. Čakáme, že keď bude čakať veľa ľudí, tak bude aj väčšia nervozita.
Za posledné obdobia sa množia prípady, keď pacienti napadli zdravotníkov.
Poloha zdravotníka ako obete takýchto konfliktov neprispieva k tomu, aby sme stabilizovali zdravotnícky personál, ktorého je málo. Snažíme sa v každom prípade, ktorý príde, vidieť choré dieťa a pomôcť mu. Aj rodič alebo sprievod musí dostať informácie, aby sa doma vedel o dieťa postarať. Sme zo situácií, keď dôjde ku konfliktu, nesmierne vyrušení, ale pacienti chodia ďalej a musíme sa o nich postarať.
Daný zdravotník ostal u vás pracovať?
Áno.
Sú v tejto epidémii stavy detí vážnejšie?
Podiel detí, ktoré ostanú v nemocnici, z tých, čo na urgentný príjem v Bratislave prídu, je rovnaký. Časť pacientov – možno polovica – by na urgentný príjem prísť nemusela vôbec, ak by mali dostatok informácií, ako rozoznať zdravotný stav dieťaťa a ako postupovať. Pri každej návšteve dávame rodičom poučenie, ako sa správať pri zmene zdravotného stavu, kedy opäť navštíviť lekára na pohotovosti a kedy svojho pediatra.
Koľko detí z tých, ktoré prídu na pohotovosť či urgentný príjem, ostane v nemocnici?
Je to osem až 12 percent podľa sezónnosti. V priemere každé desiate dieťa. V období momentálnej epidémie sme vedeli veľa detí nastaviť na liečbu tak, že pri kontrole u nás alebo u všeobecného lekára sa stav zlepšil natoľko, že do nemocnice ísť nemuselo. Ale boli mnohé prípady, ktoré sme v nemocnici nechali už pri prvej návšteve.
Hlavná odborníčka pre pediatriu povedala, že posledných 20 rokov takú epidémiu nezažila. Pre silné príznaky, ale aj preto, že bolo naraz prítomných viacero vírusov. Vy ste podobnú epidémiu zažili?
Toľko pacientov s rovnakými príznakmi si nepamätáme. Evidujeme pacientov za posledných 13 či 14 rokov. Najčastejšie príznaky boli kašeľ a teplota. Rodičia s deťmi s týmito príznakmi zahltili ambulancie všeobecných lekárov, lebo sa báli súbehu týchto príznakov, najmä po covide. A báli sa nielen covidu, ale aj chrípky. Mali sme viaceré deti, ktoré mali covid aj chrípku. Ale rovnako vyrušení sme boli aj začiatkom minulého roka, keď sme mali vlnu závažných zápalov pľúc, ktoré spôsobili baktérie.
Postihovali deti, ktoré mali oslabenú imunitu po covide, a tieto zápaly pľúc boli závažné. Vtedy bolo v nemocnici veľmi veľa detí vážne chorých. Početnosť pacientov nemusí byť to hlavné, čo vyvoláva hrôzu, ale môže to byť aj spojenie menšieho počtu pacientov so závažnejším priebehom. To sa tiež stalo počas minulého roka.
Boli vlani deti viac choré ako roky predtým?
Áno. Taký rok ako 2022 – z pohľadu neúrazových stavov – si na urgentnom príjme nepamätáme.
Čo to spôsobuje?
Dôvodov je viacero. Jedna vec je vnímavosť populácie a nižšia imunita po covide, potom je to spôsob, akým sa vírus správa. Vstupuje do toho aj strach rodičov. Mali sme prípady, keď malo dieťa horúčku len hodinu, ale rodičia prišli, lebo sa zľakli.
Po covide sa rodičia viac boja ochorení?
Áno. Počet pacientov bol veľmi veľký a vyskúšalo to systém v jeho odolnosti. Ale každý, kto potreboval pomoc hneď, ju hneď aj dostal.
Na čo sa majú rodičia najbližšie týždne pripraviť? Budú niekoľkohodinové rady a čakanie?
Určite sa majú pripraviť na zvýšenú chorobnosť. Máme nejakú kapacitu. Na urgentnom príjme triedime pacientov. Keď niekto príde, stretne sa so zdravotníckym pracovníkom na triediacom pracovisku a ten určí, aký naliehavý je stav daného pacienta. Počas čakania sú títo zdravotnícki pracovníci pripravení evidovať zmeny zdravotného stavu a zariadiť sa podľa toho.
Aké príznaky si pri triedení všímate? Ako vyzerá stav, ktorý by mal prísť na urgentný príjem?
Na triediacom pracovisku určujeme naliehavosť stavu podľa príznakov, ktoré sa posudzujú v prvej línii. To znamená – vedomie pacienta, spôsob jeho dýchania, parametre obehu,
Všeobecných lekárov pre deti by malo byť viac. Ale nájdu sa aj pacienti, ktorí prídu počas ordinačných hodín svojho lekára s ťažkosťami, ktoré by mal riešiť on.
prítomnosť kŕčovej aktivity, prípadne nedávna kritická situácia, ako napríklad požitie jedu, kŕčová aktivita či závažný úraz.
Tieto kritériá predurčujú pacienta na ošetrenie bezprostredne. Podstata triedenia nie je vyčleniť tých, ktorí nemali chodiť, ale tých, ktorí môžu čakať. Aj čakanie, ktoré trvá nejaký čas, môže viesť k zmene zdravotného stavu. Na to tam sú zdravotníci, aby to zistili a vyhodnotili. Ale vždy bude nepomer medzi kapacitou urgentného príjmu a toho, koľko pacientov príde.
Vždy bude niekto čakať.
Presne.
Len je rozdiel čakanie, ktoré trvá polhodinu, a to, ktoré trvá štyri hodiny. Povedali ste, že polovica ľudí počas decembra nemusela prísť. Ktoré skupiny pacientov na urgentnom príjme čakajú napríklad štyri hodiny, teda kto sú ľudia, ktorí nie sú z pohľadu urgentného príjmu akútni?
Každé dieťa je individuálne a niektoré si nesú chronické ochorenia, ktoré môžu niesť väčšie riziko ako iné s rovnakými príznakmi. Jeden z vážnych príznakov je horúčka, ktorá sa nedá znížiť a trvá dlho.
Koľko je dlho?
Je to individuálne a závisí to aj od veku dieťaťa. Sleduje sa aj súbeh iných príznakov. Ak má dieťa dlhotrvajúcu horúčku, ktorá sa nedá znížiť, má problém prijímať stravu či tekutiny, má neutíšiteľný plač, lebo ho napríklad bolí hlava, ale nevie to povedať. To sú prejavy, ktoré rodiča vyrušia a ide s ním na pohotovosť. To je optimálne. Treba však povedať, že máme voľnopredajné lieky, ktoré môžu teplotu znížiť. Často sme sa však stretli s tým, že rodičia dieťaťu ani nepodali lieky proti horúčke. Alebo ich podali v nevhodnej dávke.
Príliš malú dávku?
Áno, spravidla išlo o poddávkovanie. Každého rodiča, ktorý príde s dieťaťom s horúčkou, sa pýtame, ako sa ju snažili doma liečiť. Nie je to preto, aby sme zisťovali, čo robili, ale aby sme vedeli, aká je reakcia na lieky. Odpoveď organizmu je veľmi dôležitá. Napríklad má dieťa horúčku hodinu, dve, tri, okrem toho nemá žiadny príznak. Rodičia neurobili ani pokus o zníženie teploty. U takéhoto dieťaťa nemusíme pri vyšetrení nájsť viditeľnú a zistiteľnú zmenu zdravotného stavu. Tá sa však môže objaviť po 12 hodinách alebo na druhý deň.
Ale nemôžeme niekomu povedať, že príďte o tri dni. Rodič má dieťa navnímané a akákoľvek zmena v nálade, schopnosti prijímať tekutiny a stravu alebo nápadný únavový syndróm – teda keď stratí záujem o veci, ktoré má inak rado, vedú k tomu, že rodičia zvažujú návštevu pohotovosti. Rozumiem tomu. Urgentný príjem je pracovisko, ktoré funguje 24 hodín denne. Poskytujeme neodkladnú starostlivosť. Ale systém je nastavený tak, že predpokladáme, že budú fungovať aj všeobecní lekári.
Pediater pozná dieťa, má prehľad o jeho chorobách, napríklad aj o nedávnom podaní antibiotík, vie posúdiť v tej chvíli stav lepšie. Pri vyššie opísanom stave dieťaťa je lepšie navštíviť jeho. Ale keď niekto príde, nepošleme ho domov. Rozumieme rodičom, ktorí majú strach o svoje dieťa.
Neublíži dieťaťu viac, ak bude tri či štyri hodiny v čakárni spolu s inými chorými deťmi? Nie je potom bezpečnejšie počkať do rána, ak sa to dá?
To je pravda. Rodičia si toto riziko určite uvedomia, keď k nám prídu. Naše pracovisko je rozdelené – pacienti s úrazom nesedia v čakárni s tými, ktorí majú respiračné príznaky, horúčku, vracanie či infekciu. Toto vieme eliminovať. Ale deti, ktoré prídu s horúčkou, sedia spolu. V závislosti od ich zdravotného stavu, dĺžky ťažkostí alebo ich pridružených ťažkostí sa určuje poradie.
Ako vyzerá dieťa, ktoré môže počkať?
Je tam veľa parametrov. Inak posudzujeme teplotu, ktorá trvá štyri hodiny a potom klesne u dieťaťa, ktoré bolo pred mesiacom choré a neužívalo antibiotiká, „nejako sa z toho dostalo“a vyliečilo sa. A inak posudzujeme rovnaké príznaky u dieťaťa, ktoré nebolo choré pol roka. V prvom prípade môže ísť o tú istú chorobu, ktorá sa opäť prejaví komplikáciou. Na túto otázku sa nedá jednoznačne odpovedať, lebo máme deti, ktoré majú kilo, a deti, ktoré majú sto kíl. Na každé toto dieťa sa pozerá inak. Ale dá sa povedať, že netreba odkladať návštevu lekára, ak sa teplota nedá znížiť, keď má v súbehu s teplotou dieťa neutíšiteľný plač alebo nie je schopné prijímať stravu a tekutiny, alebo má straty vracaním či hnačkou, alebo má bolesti či prejavy bolesti, ak ich nevie opísať. Poprípade ťažkosti s kožnými zmenami sú tiež kritériom na návštevu pohotovosti.
Ide o výsyp?
Opuch alebo vyrážku.
Na Kramároch je jediná pohotovosť a urgentný príjem. Nie je to príliš veľký spád po tom, čo skončila pohotovosť v Malackách?
Nemyslím si, že z parametrov, ktoré mám, by som vedel povedať, že treba otvoriť ďalšiu pohotovosť v Bratislavskom kraji.
Nie je problém, že zo Záhoria sem musia deti cestovať?
Neevidujeme prípad, ktorý by ukazoval, že u dieťaťa došlo k takej zmene stavu a ujme, ktorá by bola odvrátiteľná, keby bola v Malackách pohotovosť.
Komplikujú vám prácu výpadky liekov, ktoré sú momentálne v Európe?
Naša lekáreň je otvorená každý deň v roku do 22.30 h a mala adekvátne náhrady liekov, či to boli antibiotiká, alebo lieky na vyššiu teplotu. Naša lekáreň vie vyrábať čapíky proti horúčke a bolesti s obsahom ibuprofénu či paracetamolu. Preto sme tam našich pacientov posielali. Antibiotiká boli k dispozícii s rovnakou účinnou látkou, aj keď od iného výrobcu.
Ak rodičia nevedia zohnať lieky pre deti, majú ísť na Kramáre?
Áno.
V Bratislavskom kraji je nedostatok pediatrov, ktorí majú na starosti veľké počty detí. Komplikuje vám situáciu nedostatok všeobecných lekárov pre deti?
Dlhodobo počet pacientov rastie. Pripúšťam, že toto môže byť jeden z dôvodov, ale netrúfam si povedať, že máme viac pacientov, lebo primárni pediatri nefungujú alebo ich nie je dostatok. Všeobecných lekárov pre deti by malo byť viac. Ale nájdu sa aj pacienti, ktorí prídu počas ordinačných hodín svojho lekára s ťažkosťami, ktoré by mal riešiť on. Nehovorím, že to je pravidelné, všeobecní lekári majú teraz cez deň aj 40 či 50 detí, niektorí majú 70, ale aj 15. Ak je veľa akútne chorých detí, nemôžeme sa spoliehať, že objednávkový systém u všeobecného lekára pokryje požiadavky všetkých, ktorí potrebujú pomoc.
O týždeň až dva očakávate druhý vrchol epidémie. Na čo by sa mali rodičia pripraviť? Čo majú na urgentnom príjme čakať?
Keď príde veľa chorých detí, budú čakať. U nás čakajú tí, ktorí čakať môžu, lebo pri príchode je odborne posúdený ich stav. Nechcem zľahčovať prípady, lebo sme sa stretli s tým, že prišlo dieťa s nezávažným príznakom a prvoplánovo by mohlo byť označené, že chodiť nemuselo. Nakoniec muselo byť hospitalizované. Až po vyšetrení môžeme povedať, či je stav urgentný. Ak by ste sa spýtali, čo by sme v januári urobili inak ako v decembri a či nás to niečo naučilo – mali by sme byť všetci trpezlivejší, mať trochu viac pokory. Nemyslím si, že sem príde menej pacientov, ktorí by chodiť nemali. Strach o svoje dieťa vždy uznáme, ale aj vďaka týmto pacientom iní čakajú. No ošetríme každého.