Chceme, aby nemocnice súťažili
Vedúci Inštitútu zdravotných analýz pre ministerstvo zdravotníctva
Matej Mišík pre HN vysvetľuje, čo prinesie presunutie nemocníc do jednotlivých kategórií a dosahy na pacientov. Ich financovanie chcú riešiť tento rok.
Juraj Búry Čo stratifikácia znamená v praxi pre pacienta?
Keby som to mal jednou vetou opísať, ide o víziu transparentnosti voči pacientom a tlak na kvalitu poskytovanej starostlivosti a manažovania nemocníc. Zavádzajú sa jasné čakacie listiny na viac ako 700 medicínskych služieb, tiež indikátory kvality pre medicínske programy, a tie sa budú zverejňovať. Takže pacient bude vedieť, kde a kedy mu bude poskytnutá aká zdravotná starostlivosť.
Kedy by to malo začať platiť?
Technicky od januára budúceho roka majú nemocnice začať plniť podmienky programov, ktoré im ministerstvo pri kategorizácii priradí. Samozrejme, počíta sa aj s prechodnými obdobiami, aby sa systém dokázal prispôsobiť. Toto nie je reforma, ktorá bude urobená za dva roky, ale v horizonte päť a viac rokov má strategicky a dlhodobo vniesť štruktúru a predvídateľnosť. Čakacie listiny, prehľadnosť medicínskych služieb a vyhodnocovanie kvality bude už v prvom roku, teda 2024.
Ako dlho potrvá, kým bude reforma kompletne zavedená?
Posledné prichádzajú na rad korekčné, respektíve sankčné mechanizmy. Tie začínajú platiť v roku 2025 a krátenie platieb až v roku 2027. To už bude moment, keď to bude, takpovediac, vytesané do kameňa v platnosti, pričom aj po tomto momente môže dochádzať k zmenám v sieti.
Znamená to, že nemocnice dostanú peniaze podľa kategórií? Ubudne teda financií tým, ktoré sú v nižších kategóriách?
Úprava platového mechanizmu DRG (Diagnostic-related Groups – pozn. red.) v kontexte kategorizácie nemocníc je úloha, ktorá bude riešená tento rok. Základné sadzby by mali však odzrkadľovať úroveň prístrojového vybavenia či expertízu personálu. Profitabilné by však, samozrejme, mali byť tak dobre manažované nemocnice na prvej úrovni, ako aj dobre manažované nemocnice na štvrtej či piatej úrovni.
Krátko po zverejnení prvého návrhu sa objavila prvá kritika, napríklad od primátora Liptovského Mikuláša. Ministerstvo zdravotníctva argumentuje, že nejde o finálnu verziu. V akých bodoch, alebo v ktorých regiónoch vidíte priestor na zmenu?
Nikdy nebude úplná finálna verzia. Reforma má motivovať aj k súťaživosti nemocníc v parametroch kvality, aby pacienti rozhodovali takpovediac nohami, kde chcú zdravotnú starostlivosť. Takže každý rok sa bude kvalita nemocníc nanovo vyhodnocovať, každý rok bude komisia pre tvorbu siete rozhodovať o tom, či si nemocnice svoje postavenie obhája. Bude to živý organizmus. Teraz sme zadefinovali základnú koncepciu povinnej šírky zdravotnej starostlivosti, akú má ktorá nemocnica poskytovať. V najbližších troch mesiacoch ešte budeme individuálne rokovať s nemocnicami o ich ambíciách v doplnkových programoch. Počas roka 2024 opäť prebehne vyhodnotenie, takže sa to môže zmeniť. To sú mechanizmy, ktoré zabezpečujú, že sa to bude priebežne prispôsobovať.
A teda konkrétnejšie, v ktorých regiónoch vidíte priestor, že by mohlo prísť k zmene?
Na úrovni povinnej šírky programov, teda základná úroveň nemocnice, nepredpokladáme žiadne zmeny. Zmena bude v tom, že k týmto základným programom pribudne rôzna šírka doplnkových programov – napríklad nemocnica v Poprade či v Nových Zámkoch má záujem rozšíriť svoje programy nad rámec druhej úrovne.
Univerzitná nemocnica v Bratislave by mala byť zaradená do najvyššej kategórie – do piatej úrovne. V čom sa bude líšiť zdravotná starostlivosť tam v porovnaní napríklad s Nitrou?
Univerzitná nemocnica Bratislava ako hlavná spolu s partnerskými zariadeniami ako Národný onkologický ústav, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb a ďalšími poskytuje všetky typy zdravotnej starostlivosti a vysokošpecializované úkony či mimoriadne zriedkavé formy zdravotnej starostlivosti. Napríklad transplantácia srdca či výkony v detskom kardiocentre. Ide o oblasti, kde nemáme na Slovensku veľa klinických expertov, ale ani veľa pacientov. Preto ich koncentrujeme na jedno miesto.
Nemocnice v Košiciach či Banskej Bystrici dostali štvrtú úroveň. Čím sa odlíšia od piatej?
Tam opäť pacient nájde zriedkavé a vysokošpecializované formy zdravotnej starostlivosti. Vysokokomplexné srdcovo-cievne, neurologické či onkologické úkony. Tam by som doplnil, že všetky nemocnice vyššej úrovne poskytujú aj všetky úrovne pod tým.
Je možné si nájsť tabuľku alebo zoznam, kde si môžu ľudia pozrieť, čo bude nemocnica v ich regióne poskytovať a čo nie?
Základná úroveň programov, ako aj ambície doplnkových programov, ktoré nám prezentovali vedenia nemocníc, sú zverejnené na webe ministerstva.
Neznamená to však, že regióny, kde sú len nemocnice nižšej úrovne, budú mať aj slabšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti?
Nie, to spektrum je síce trošku užšie v ich ponuke, avšak časté urgentné či ambulantné výkony budú poskytovať aj naďalej. Špecializované výkony, ktoré ani dnes prevažne neposkytujú, alebo poskytujú na nižšej úrovni, sa koncentrujú na menej miest. Nemocnice tretej úrovne majú spád medzi 450- až 900-tisíc pacientov a poskytujú komplexné medicínske služby a multidisciplinárne tímy aj viaceré špecializované úkony. Odborníci, ktorí tvorili zoznam výkonov, počítali s tým, že sa majú poskytovať v siedmich až dvanástich nemocniciach tretej úrovne na Slovensku.
Keď ste spomenuli spádové oblasti, na severe sú blízko seba dve nemocnice tretej úrovne v Žiline a Martine. Prečo?
Je to blízko seba, preto sme pôvodne chceli, aby v Žiline bola rozsiahla nemocnica druhej úrovne. Vzhľadom na rozsah a komplexnosť tej zdravotnej starostlivosti, ktorú Žilina aktuálne poskytuje, a nová nemocnica v Martine sa ešte len buduje, rozhodli sme sa dočasne inak. Úlohu zohrala aj dostupnosť a prejazd cez Strečno. Takže Žilinu, s podmienkami, zaradili do tretej úrovne. Má to byť aspoň do momentu otvorenia tunela Višňové a novej nemocnice v Martine.
Nie je však podľa vás problém, že potom by krajské mesto malo zdravotnícke zariadenie druhej úrovne a pacientov by prevážali stovky kilometrov, či počítate, že Martin by mal vyššiu kapacitu lôžok? Správne, kapacitne musí Martin pokryť potrebu tretej úrovne pre celý spád, ktorý nebude najväčší na Slovensku. Veľká väčšina hospitalizačnej starostlivosti je poskytovaná na druhej úrovni, a preto nehovoríme o obrovskom množstve prípadov. Navyše Žilina bude mať bez pochýb záujem poskytovať väčšie spektrum doplnkových programov, v ktorých sú aj dnes excelentní.
Niekde je to zase naopak, napríklad Gemer alebo Novohrad sú regióny výrazne vzdialené od nemocníc tretej úrovne. Ako by ste odpovedali na obavy, či obyvatelia týchto okresov budú mať horšiu dostupnosť do špičkových nemocníc?
V týchto regiónoch bude silná sieť nemocníc poskytujúcich plnú šírku programov druhej úrovne, napríklad Rimavská Sobota, Rožňava, Lučenec. Tie majú zároveň záujem poskytovať doplnkové programy tretej alebo štvrtej úrovne. Cez tie programy si zmapujeme, aká je potrebná zdravotná starostlivosť v danom regióne. Myslíme si, že ju dokážeme v dostatočnej miere pokryť. Napríklad nemocnica v Lučenci bude mať mnoho doplnkových trojkových programov. O týchto programoch budeme v najbližších mesiacoch s nemocnicami rokovať.
Nebolo by lepšie z takých nemocníc spraviť rovno trojkové?
Nie, lebo potom by taká nemocnica musela plniť plný profil tretej úrovne, či už z materiálnej stránky, počtu výkonov či personálnej stránky. Všetku energiu by teda sústredili na dobudovanie toho, čo jej chýba. Takto majú nemocnice väčšiu flexibilitu.
Takúto obrovskú zmenu asi chcete presadiť ešte pred voľbami. Je možné to stihnúť?
Presadiť sa to už stihlo, potrebné zákony a vyhlášky máme schválené. Zároveň je to previazané aj s míľnikmi plánu obnovy, ktoré musíme splniť, ak chceme financovať stavbu nových nemocníc z peňazí Únie. Do toho patrí aj reprofilizácia nemocníc zo súčasnej na novú štruktúru. Politická časť je urobená a teraz je to hlavne o úradníckej a implementačnej robote. Určite sa netešíme z toho, že možno budú predčasné voľby. Vyvinie to politické tlaky na regionálnej alebo národnej úrovni, ale zákony sú platné, zmluva s Úniou je uzavretá a toho sa musíme držať.
Vidíme to však pri školstve, že štát plánuje zmeniť niektoré dohodnuté body v pláne obnovy a presúva peniaze inam. Napríklad pri spájaní univerzít. Podľa vás podobný scenár nehrozí aj so stratifikáciou, ak by sa zmenilo vedenie ministerstva?
Neviem si predstaviť ohrozenie financovania z plánu obnovy, a teda výstavby nemocnice v Martine, Bratislave, či množstvo menších nemocníc prvej či druhej úrovne.
Neobávate sa, že lekári nebudú chcieť robiť v nemocniciach nižšej úrovne a odídu z nich?
Tento argument sa objavuje a sčasti je aj faktom, že ku koncentrácii špecialistov dôjde. To je aj dôvod, prečo sa táto reforma robí. Na druhej strane, povedať, že nižšie úrovne sú pre lekárov neatraktívne, nie je pravda. Polovica lekárov na Slovensku robí v ambulantnom sektore. Zdravotná starostlivosť dlhodobého alebo následného charakteru nie je o nič menej komplexná a rôznorodá ako tá akútna a je najrýchlejšie rozvíjajúcou sa oblasťou zdravotnej starostlivosti aj v zahraničí. Slovensko má jednu z najhorších demografických kriviek v Únii a nemáme vybudované kapacity pre dlhodobú starostlivosť. Kombinácia všetkých týchto faktorov obavy zo zmeny odstráni.
Na základe toho dúfame, že vedenia nemocníc budú mať jasnú víziu pre svoje zariadenia. Nakoniec, vidíme to aj na súkromných nemocniciach, ktoré sa zhostili roly poskytovať zdravotnú starostlivosť na prvej úrovni. Bude sčasti
Reforma má motivovať aj k súťaživosti nemocníc, aby pacienti rozhodovali takpovediac nohami, kde
chcú starostlivosť.
vedúci Inštitútu zdravotných analýz, ktorý spadá pod ministerstvo zdravotníctva. Predtým pracoval v Instarea, kde bol riaditeľ pre rozvoj a výskum podnikania. v tíme šéfa
rezortu zdravotníctva
vladimíra Lengvarského je považovaný za experta na reformu zdravotníckeho systému.
aj naša úloha pomôcť riaditeľom a primárom, aby sami prišli na to, našli tú víziu, čo ich pacienti potrebujú.
Čo by sa stalo, keby k tejto reforme nedošlo?
Za ostatné roky vidíme, ako sa živelne zatvárajú nemocnice a oddelenia. Zmizli, alebo sa zásadne zmenili nemocnice v Modre, Šali, Handlovej, Ilave, Novej Bani, v Novom Meste nad Váhom ostalo len interné oddelenie. Alebo sú pre opravy dočasne zavreté oddelenia. Tá živelná zmena prebieha, my tomu chceme dať mantinely, kontúry a istotu, že to prebehne systémovo, a to, čo regulátor potrebuje tam mať, bude zazmluvnené, zaplatené a poskytované. A pacientovi chceme poskytnúť istotu, že bude vedieť termíny, koľko má maximálne čakať na výkon, a ak mu nebude poskytnutý, zdravotná starostlivosť uhradí ten výkon v zahraničí.
Plánuje sa pri zmene zaradenia nemocníc riešiť aj ich vlastnícka štruktúra? Napríklad v Piešťanoch či Novom Meste nad Váhom, kde sú prevádzkované cez neziskové organizácie so zastúpením ministerstva?
Nie, samotné vnútorné fungovanie nemocnice, manažment či vlastnícku štruktúru táto reforma nerieši.
Tento rok sa má otvoriť v hlavnom meste nová súkromná nemocnica Bory, ktorá má byť najmodernejšou na Slovensku. Ako do tohto systému stratifikácie budú zapadať prípadne iné súkromné nemocnice?
Pacient v zásade nerozlišuje medzi súkromnými a štátnymi nemocnicami. Už dnes sú súkromné nemocnice súčasťou siete. Aj nemocnica Bory avizuje, že chce byť jej súčasťou a má záujem poskytovať veľmi rozsiahlu šírku programov. Keď od nich dostaneme žiadosť, tak ju vyhodnotíme.
Následne bude štandardne zaradená do siete a pacienti budú presne vedieť, čo tam poskytujú. Zároveň je to záväzok pre nemocnicu, aby ponúkala plnú programovú šírku, ako to opisuje vyhláška. V prípade, že nebudú plniť tieto podmienky, tak extrémny mechanizmus regulácie je, že zdravotná poisťovňa im bude krátiť platby do výšky 20 percent. Máme teda spôsoby, ako zabezpečiť riadenie nemocníc vyhovujúce vyhláške a sieti.