Bolnika res zamenjali vtriaži

Ugotovitve nadzorne komisije neugodne za Splošno bolnišnico Celje Predlagani ukrepi za odpravo tveganj

CELJE Potem ko smo včeraj poročali o tožbi družine pokojnega Alojza Zorka, ki je bil žrtev zamenjave identitete z drugim pacientom v Splošni bolnišnici (SB) Celje, je ministrstvo za zdravje objavilo poročilo o zaključenem sistemskem nadzoru v tej bolnišnici, Zdravstvenem domu Sevnica in Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.

Trajalo dobre tri mesece

Sistemski nadzor, ki ga je Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu začel v začetku septembra, je trajal dobre tri mesece. Komisija je pregledala zbrano dokumentacijo, posnetke nadzornih kamer SB Celje, opravila pogovore z vodstvi zavodov in zaposlenimi ter si ogledala prostore. Ocenila je, da skoraj ni možno, da bi do napake prišlo pri identifikaciji pacientov v TDU Loka pri Zidanem Mostu in ob predaji reševalcema iz ZD Sevnica. Kot potencialne razloge za napačno identifikacijo pacienta pa je zaznala naslednje dejavnike tveganja: dva pacienta, ki nista bila pogovorljiva in identifikacijskih zapestnic nista imela, sta bila pripeljana istočasno z enim reševalnim vozilom. Predaja pacientov med osebjem ZD Sevnica in SB Celje je potekala brez listinske dokumentacije, ta pa je bila predana ločeno od pacientov, ki ju svojci niso spremljali. Kontakt osebja SB Celje z osebjem v TDU Loka pri Zidanem Mostu ni bil vzpostavljen, osebje SB Celje osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s sliko ni preverjalo, prav tako interna navodila v SB Celje ne predvidevajo dodatnega preverjanja identitete pacientov, če jih pripeljejo v spremstvu zdravstvenega osebja in z napotnicami ter drugo zdravstveno dokumentacijo in kartico zdravstvenega zavarovanja.

V času obravnave v Urgentnem centru Celje (UCC) in kasneje na bolniškem oddelku je bilo izvedenih več posegov, kjer je po strokovnih navodilih treba preverjati identiteto pacientov. Zaradi otežene komunikacije oziroma nezmožne komunikacije obeh pacientov pa preverjanje identitete v medsebojni komunikaciji ni bilo mogoče. Kontrolna