Tra­ta­mien­to de re­ce­sio­nes gin­gi­va­les ad­ya­cen­tes aso­cia­das a hi­per­sen­si­bi­li­dad den­ti­na­ria

El Dentista Moderno - - Sumario - Au­to­res: Ra­fael Naranjo, Jo­su­me An­tía y Jo­sé Luis Fer­nán­dez

La hi­per­sen­si­bi­li­dad den­ti­na­ria aso­cia­da a com­pro­mi­so es­té­ti­co es la jus­ti­fi­ca­ción esen­cial pa­ra el abor­da­je qui­rúr­gi­co de las re­ce­sio­nes gin­gi­va­les. Aun­que no se ha de­mos­tra­do una re­la­ción di­rec­ta en­tre el gra­do de re­cu­bri­mien­to ob­te­ni­do y la dis­mi­nu­ción de la sin­to­ma­to­lo­gía, sí se acep­ta que el re­cu­bri­mien­to to­tal sue­le con­lle­var una des­apa­ri­ción prác­ti­ca­men­te com­ple­ta de la hi­per­sen­si­bi­li­dad. Pa­ra con­se­guir sa­tis­fa­cer la de­man­da es­té­ti­ca del pa­cien­te es fun­da­men­tal que el te­ji­do ob­te­ni­do que cu­bre la re­ce­sión mi­me­ti­ce, en el ma­yor gra­do po­si­ble, con los te­ji­dos ve­ci­nos en cuan­to a co­lor, for­ma, gro­sor, ta­ma­ño y con­sis­ten­cia. El abor­da­je qui­rúr­gi­co de re­ce­sio­nes múl­ti­ples con al­ta de­man­da es­té­ti­ca es un au­tén­ti­co re­to pa­ra el pro­fe­sio­nal. La ob­ten­ción del re­cu­bri­mien­to ra­di­cu­lar com­ple­to de­be ir acom­pa­ña­do de una con­di­ción tal en la que sea di­fí­cil, e ideal­men­te im­po­si­ble, re­co­no­cer tan­to por el pa­cien­te co­mo por el pro­fe­sio­nal, que pre­via­men­te exis­tió una re­ce­sión en esa lo­ca­li­za­ción.

Se pre­sen­ta un ca­so de dos re­ce­sio­nes gin­gi­va­les ad­ya­cen­tes que afec­tan a la zo­na es­té­ti­ca pro­vo­can­do hi­per­sen­si­bi­li­dad den­ti­na­ria, me­dian­te la téc­ni­ca del so­bre su­pra­pe­riós­ti­co con in­jer­to li­bre de te­ji­do co­nec­ti­vo, con el ob­je­ti­vo de ob­te­ner un re­cu­bri­mien­to ra­di­cu­lar com­ple­to, una es­té­ti­ca óp­ti­ma y una dis­mi­nu­ción o des­apa­ri­ción de la hi­per­sen­si­bi­li­dad den­ti­na­ria.

In­tro­duc­ción

Po­de­mos con­si­de­rar a las re­ce­sio­nes gin­gi­va­les co­mo las le­sio­nes pe­rio­don­ta­les más fre­cuen­tes en pa­cien­tes me­no­res de 40 años con bue­na hi­gie­ne oral y con­tro­les pe­rio­don­ta­les pe­rió­di­cos (Heitz y May­field 2003). De he­cho, el 84,6% de la po­bla­ción en­tre 35- 65 años pre­sen­ta al me­nos una re­ce­sión y el 24,6% pre­sen­ta re­ce­sio­nes múl­ti­ples (Sar­fa­ti y cols. 2010). Son por tan­to, le­sio­nes fre­cuen­tes sien­do el mo­ti­vo prin­ci­pal de con­sul­ta la es­té­ti­ca (Zaher y cols. 2005, Cor­te­lli­ni y cols. 2009). La con­sul­ta por hi­per­sen­si­bi­li­dad sue­le ser más fre­cuen­te en pa­cien­tes jó­ve­nes y es in­de­pen­dien­te del ta­ma­ño de la re­ce­sión (Nie­ri y cols. 2009). Asi­mis­mo sa­be­mos que las lo­ca­li­za­cio­nes más fre­cuen­te­men­te tra­ta­das son los ca­ni­nos su­pe­rio­res y los pri­me­ros pre­mo­la­res su­pe­rio­res (Ken­ner y cols. 2008). En las úl­ti­mas dé­ca­das se han pro­pues­to di­ver­sas téc­ni­cas pa­ra el abor­da­je qui­rúr­gi­co de es­tas le­sio­nes, no obs­tan­te se con­si­de­ran a las téc­ni­cas bi­la­mi­na­res co­mo el gold es­tán­dar por su pre­dic­ti­bi­li­dad en la ob­ten­ción de un re­cu­bri­mien­to ra­di­cu­lar com­ple­to (Ro­cuz­zo y cols. 2002, Cai­ro y cols. 2008, Cham­bro­ne y cols. 2012, To­net­ti y cols. 2014, Graz­zia­ni y cols. 2014) . Pe­ro hay que te­ner en cuen­ta que no só­lo de­be­mos va­lo­rar el éxi­to clí­ni­co, en­ten­di­do co­mo re­cu­bri­mien­to ra­di­cu­lar com­ple­to, tam­bién de­be­mos con­si­de­rar el éxi­to es­té­ti­co, en­ten­di­do co­mo la ob­ten­ción de un re­cu­bri­mien­to com­ple­to con un te­ji­do re­sul­tan­te que mi­me­ti­ce en el ma­yor gra­do po­si­ble los te­ji­dos ve­ci­nos. Por tan­to éxi­to clí­ni­co de­be ir unido in­de­fec­ti­ble­men­te a éxi­to es­té­ti­co, pues no de­be­mos ol­vi­dar que es la es­té­ti­ca la de­man­da del pa­cien­te y por la que re­quie­re nues­tro tra­ta­mien­to. Así, cuan­do las re­ce­sio­nes gin­gi­va­les afec­tan a sec­to­res es­té­ti­cos, la to­ma de de­ci­sio­nes clí­ni­cas de­be ba­sar­se en la evi­den­cia dis­po­ni­ble pe­ro te­nien­do en cuen­ta las ca­rac­te­rís­ti­cas es­pe­cí­fi­cas de la lo­ca­li­za­ción a tra­tar. De es­ta for­ma de­be­mos va­lo­rar el gra­do de ex­po­si­ción de la re­ce­sión en la son­ri­sa del pa­cien­te, la pre­sen­cia de le­sión cer­vi­cal no ca­rio­sa (y si és­ta afec­ta a só­lo ce­men­to ra­di­cu­lar o tam­bién a es­mal­te co­ro­nal), la for­ma

y ta­ma­ño de las pa­pi­las ad­ya­cen­tes a la re­ce­sión (va­lo­rar las pa­pi­las en su as­pec­to tri­di­men­sio­nal, in­clu­yen­do su vo­lu­men ves­tí­bu­lo-lin­gual), si el dien­te afec­to es­tá ex­trui­do o ro­ta­do ( pues mo­di­fi­ca el pun­to de con­tac­to y, por tan­to, la for­ma y ta­ma­ño de la pa­pi­la), el gro­sor y al­tu­ra de la en­cía que­ra­ti­ni­za­da, la pre­sen­cia de dis­cro­mía ra­di­cu­lar, etc. Es­tu­diar to­dos es­tos fac­to­res va a ser de es­pe­cial tras­cen­den­cia a la ho­ra de de­ci­dir la téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca a ele­gir, pues re­dun­da­rá en ob­te­ner el bi­no­mio desea­do éxi­to clí­ni­co- éxi­to es­té­ti­co. En la ac­tua­li­dad dis­po­ne­mos de dos téc­ni­cas fun­da­men­ta­les pa­ra abor­dar el tra­ta­mien­to de re­ce­sio­nes múl­ti­ples en la ar­ca­da su­pe­rior, co­mo son el col­ga­jo de re­po­si­ción co­ro­nal mo­di­fi­ca­do de es­pe­sor com­bi­na­do (Zuc­che­lli y de San­ctis 2000) y la téc­ni­ca del so­bre su­pra­pe­riós­ti­co (Allen 1994, Za­ba­le­gui 1999). La elec­ción de una u otra va a de­pen­der de las ca­rac­te­rís­ti­cas pro­pias de la re­ce­sión an­tes enu­me­ra­das, sien­do fun­da­men­tal va­lo­rar­las con de­te­ni­mien­to, in­di­vi­dua­li­zan­do la téc­ni­ca pa­ra ca­da ca­so clí­ni­co con­cre­to. Se pre­sen­ta un ca­so clí­ni­co de dos re­ce­sio­nes gin­gi­va­les ad­ya­cen­tes en sec­tor es­té­ti­co, afec­tan­do a la son­ri­sa de la pa­cien­te, me­dian­te la téc­ni­ca del so­bre su­pra­pe­riós­ti­co con in­jer­to de te­ji­do co­nec­ti­vo tu­ne­li­za­do.

Pre­sen­ta­ción del ca­so 1. Pro­ble­ma del pa­cien­te:

Mu­jer de 44 años que acu­de a nues­tra con­sul­ta de­ri­va­da por su odon­tó­lo­go ge­ne­ral pa­ra re­ci­bir tra­ta­mien­to pe­rio­don­tal. La pa­cien­te re­fie­re có­mo en los úl­ti­mos años ha no­ta­do sus dien­tes más lar­gos pro­vo­cán­do­le sen­si­bi­li­dad in­ten­sa con los ali­men­tos y be­bi­das frías, san­gra­do al ce­pi­lla­do y mal alien­to (Fi­gu­ras 1.1, 1.2, 1.3). No pre­sen­ta an­te­ce­den­tes mé­di­cos de in­te­rés ni aler­gia a me­di­ca­men­tos y no fu­ma.

La pa­cien­te nos in­di­ca su de­seo de rea­li­zar­se tra­ta­mien­to or­to­dón­ci­co una vez ob­te­ni­da la sa­lud gin­gi­val.

2. Diag­nós­ti­co:

El exa­men clí­ni­co pe­rio­don­tal po­ne en evi­den­cia la pre­sen­cia de una Pe­rio­don­ti­tis cró­ni­ca mo­de­ra­da exis­tien­do lo­ca­li­za­cio­nes con de­fec­tos óseos verticales pro­fun­dos (Fi­gu­ras 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5). La pa­cien­te es so­me­ti­da a tra­ta­mien­to pe­rio­don­tal bá­si­co (ras­pa­dos-ali­sa­dos ra­di­cu­la­res, ins­truc­cio­nes en téc­ni­cas de hi­gie­ne oral). En la re­eva­lua­ción (Fi­gu­ras 3.1, 3.2, 3.3, 3.4) la pa­cien­te re­fie­re có­mo ha em­peo­ra­do su sin­to­ma­to­lo­gía de hi­per­sen­si­bi­li­dad, es­pe­cial­men­te a ni­vel de ca­ni­nos su­pe­rio­res. Se de­ci­de rea­li­zar re­ge­ne­ra­ción pe­rio­don­tal a ni­vel del 36 y 46 así co­mo ci­ru­gía plás­ti­ca pe­rio­don­tal pa­ra tra­tar las re­ce­sio­nes gin­gi­va­les que cau­san hi­per­sen­si­bi­li­dad den­ti­na­ria ade­más de com­pro­me­ter la es­té­ti­ca de la son­ri­sa (Fi­gu­ras 4.1, 4.2, 4.3). Pa­ra afron­tar las re­ce­sio­nes gin­gi­va­les de los dien­tes 13 y 12 se de­ci­de la téc­ni­ca del so­bre su­pra­pe­riós­ti­co con in­jer­to de te­ji­do co­nec­ti­vo tu­ne­li­za­do por las si­guien­tes cir­cuns­tan­cias: • Re­ce­sio­nes ad­ya­cen­tes (6 mm en el dien­te 13 y

2mm en el dien­te 12) (Fi­gu­ra 5.1) • Son re­ce­sio­nes cla­se III de Mi­ller (Mi­ller 1985) y

ti­po II de Cai­ro (Cai­ro y cols. 2011) (Fi­gu­ra 5.2) • Pre­sen­cia de le­sión cer­vi­cal no ca­rio­sa (abra­sión que afec­ta al ce­men­to ra­di­cu­lar fun­da­men­tal­men­te y li­ge­ra­men­te al es­mal­te) por lo que es im­por­tan­te com­pen­sar esa li­ge­ra pér­di­da de te­ji­do den­tal pa­ra ob­te­ner un ade­cua­do per­fil de emer­gen­cia (Fi­gu­ra 5.3). • Gran dis­cre­pan­cia del mar­gen gin­gi­val del dien

te 13 res­pec­to al dien­te 14. (Fi­gu­ra 5.4) • Es­ca­so gro­sor de en­cía que­ra­ti­ni­za­da api­cal al

mar­gen del dien­te 13. To­dos es­tos fac­to­res, ade­más del he­cho del tra­ta­mien­to or­to­dón­ci­co a rea­li­zar a pos­te­rio­ri, han con­tri­bui­do a la elec­ción de la téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca en de­tri­men­to del col­ga­jo de des­pla­za­mien­to co­ro­nal mo­di­fi­ca­do de es­pe­sor com­bi­na­do (Zuc­che­lli y de San­ctis 2000).

3. Ob­je­ti­vo del tra­ta­mien­to:

El ob­je­ti­vo del tra­ta­mien­to pla­ni­fi­ca­do fue: • Ob­te­ner el éxi­to clí­ni­co: con­si­guien­do un re­cu­bri­mien­to ra­di­cu­lar com­ple­to y una des­apa­ri­ción o dis­mi­nu­ción en la ma­yor me­di­da po­si­ble de la hi­per­sen­si­bi­li­dad den­ti­na­ria. Ade­más y da­do que la pa­cien­te po­si­ble­men­te se reali­ce el tra­ta­mien­to de or­to­don­cia, va­mos a in­ten­tar con­se­guir una ga­nan­cia del gro­sor de en­cía que­ra­ti­ni­za­da, da­do el “efec­to pro­tec­tor” an­te la po­si­bi­li­dad de mo­vi­mien­tos den­ta­rios ha­cia ves­ti­bu­lar. • Ob­te­ner el éxi­to es­té­ti­co: que el te­ji­do re­sul­tan­te que cu­bra las re­ce­sio­nes imi­te de for­ma na­tu­ral los te­ji­dos ve­ci­nos en co­lor, for­ma, ta­ma­ño, gro­sor y con­sis­ten­cia.

4. Pro­ce­di­mien­to qui­rúr­gi­co:

Ba­jo anes­te­sia lo­cal se pro­ce­de a rea­li­zar una tu­ne­li­za­ción de la en­cía al­re­de­dor de los dien­te 13 y 14. Se rea­li­za con es­cle­ro­to­mo (Fi­gu­ra 6.1) te­nien­do es­pe­cial cui­da­do de no fe­nes­trar la mu­co­sa. Se evi­ta tam­bién des­pe­gar la pa­pi­la in­ter­den­ta­ria (Fi­gu­ra 6.2) y se com­prue­ba la ex­ten­sión del so­bre crea­do (Fi­gu­ra 6.3, 6.4) con son­da pe­rio­don­tal, cer­cio­rán­do­nos que es­te so­bre su­pra­pe­riós­ti­co se en­cuen­tra en un so­lo plano y tie­ne la ex­ten­sión su­fi­cien­te pa­ra al­ber­gar el fu­tu­ro in­jer­to de te­ji­do co­nec­ti­vo. Se mi­de la di­men­sión del te­ji­do co­nec­ti­vo re­que­ri­do y se rea­li­za la to­ma pa­la­ti­na me­dian­te la téc­ni­ca de in­ci­sión úni­ca de Hur­ze­ler. El in­jer­to de te­ji­do co­nec­ti­vo ob­te­ni­do de­be in­tro­du­cir­se en el tú­nel crea­do pre­via­men­te. Pa­ra ello nos va­le­mos de unos pun­tos colchoneros verticales que se in­tro­du­cen a dis­tal del tú­nel, pren­den el in­jer­to (me­dian­te un pe­que­ño pun­to col­cho­ne­ro ver­ti­cal) y vuel­ve a in­tro­du­cir­se en el tú­nel en sen­ti­do con­tra­rio, sa­lien­do la agu­ja a es­ca­sos mi­lí­me­tros de don­de en­tró con­fi­gu­ran­do tam­bién un col­cho­ne­ro ver­ti­cal. Una vez ob­te­ni­da es­ta si­tua­ción se trac­cio­na de la su­tu­ra (Fi­gu­ras 6.5, 6.6) pa­ra ir in­tro­du­cien­do el in­jer­to a tra­vés del tú­nel y ba­jo la pa­pi­la tam­bién tu­ne­li­za­da. Una vez el in­jer­to en su po­si­ción se anu­da con pun­to sim­ple. En el ex­tre­mo me­sial del in­jer­to se pro­ce­de de igual ma­ne­ra, con la sal­ve­dad de que ya no hay que tu­ne­li­zar pa­pi­la al­gu­na, só­lo bas­ta con rea­li­zar un pe­que­ño pun­to col­cho­ne­ro ver­ti­cal en la pa­pi­la me­sial del 12, pren­der el in­jer­to en su as­pec­to me­sial y vol­ver a la pa­pi­la me­sial pa­ra fi­na­li­zar el col­cho­ne­ro ver­ti­cal (Fi­gu­ra 6.7). Es­ta ma­nio­bra qui­rúr­gi­ca an­tes des­cri­ta pue­de rea­li­zar­se de for­ma si­mul­tá­nea trac­cio­nan­do de los már­ge­nes me­sial y dis­tal del in­jer­to e in­tro­du­cién­do­lo en el tú­nel con dos mo­vi­mien­tos de trac­ción en sen­ti­do con­ta­rio. Una vez in­tro­du­ci­do el in­jer­to y fi­ja­do en su po­si­ción pue­den dar­se pun­tos de su­tu­ra com­ple­men­ta­rios con el ob­je­ti­vo de cu­brir la ma­yor can­ti­dad de co­nec­ti­vo po­si­ble con el col­ga­jo, pues es­te as­pec­to es fun­da­men­tal pa­ra el re­sul­ta­do es­té­ti­co fi­nal (Fi­gu­ras 6.8). La zo­na qui­rúr­gi­ca pa­la­ti­na se su­tu­ra con pun­tos colchoneros horizontales cruzados con el ob­je­ti­vo de apo­ner y pre­sio­nar li­ge­ra­men­te la ca­pa epi­te­lial-co­nec­ti­va di­se­ca­da con­tra el co­nec­ti­vo sub­ya­cen­te pa­ra evi­tar la po­si­ble apa­ri­ción de he­ma­to­ma que com­pro­me­te­ría la ci­ca­tri­za­ción. Las me­di­das post­ope­ra­to­rias in­clu­ye­ron la au­sen­cia de ce­pi­lla­do en la zo­na du­ran­te 3 se­ma­nas y la rea­li­za­ción de en­jua­gues con co­lu­to­rio de clor­he­xi­di­na al 0,12% ca­da 12 ho­ras du­ran­te es­te pe­rio­do. Las su­tu­ras se re­ti­ra­ron a los 14 días (Fi­gu­ras. 6.9) in­tro­du­cien­do a la pa­cien­te en nues­tro pro­gra­ma de man­te­ni­mien­to post­qui­rúr­gi­co con re­mo­cio­nes de pla­ca ca­da mes.

5. Re­sul­ta­dos:

• Clí­ni­cos: Se con­si­gue el cu­bri­mien­to de ra­di­cu­lar com­ple­to, que­dan­do la zo­na de den­ti­na co­rres­pon­dien­te al es­mal­te sin cu­brir (Fi­gu­ra 7.1, 7.2).La uti­li­za­ción de un in­jer­to de te­ji­do co­nec­ti­vo se acom­pa­ña de un do­ble re­sul­ta­do: com­pen­sa la pér­di­da del ma­te­rial den­ta­rio de­bi­do a la le­sión cer­vi­cal no ca­rio­sa y ga­nan­cia del gro­sor de en­cía que­ra­ti­ni­za­da (Fig 7. 3, 7.4). La hi­per­sen­si­bi­li­dad den­ti­na­ria me­jo­ró, per­ma­ne­cien­do una sen­si­bi­li­dad re­si­dual al frío tras un mes, des­apa­re­cien­do a los 3 me­ses. • Es­té­ti­cos: la en­cía que cu­bre la su­per­fi­cie ra­di­cu­lar mi­me­ti­za las zonas ve­ci­nas, no pu­dien­do iden­ti­fi­car la zo­na ope­ra­da (Fi­gu­ra 7.5, 7.6). No se apre­cia la for­ma­ción de que­loi­de.

Dis­cu­sión

El abor­da­je qui­rúr­gi­co de las re­ce­sio­nes múl­ti­ples en sec­to­res es­té­ti­cos sue­le ser un pro­ce­di­mien­to que re­quie­re un ade­cua­do es­tu­dio y va­lo­ra­ción de­ta­lla­da del ca­so a tra­tar. Si bien co­no­ce­mos có­mo las téc­ni­cas bi­la­mi­na­res pre­sen­tan ma­yor pre­dic­ti­bi­li­dad (éxi­to clí­ni­co) en cuan­to a re­cu­bri­mien­to ra­di­cu­lar ob­te­ni­do, hay que te­ner en cuen­ta el re­sul­ta­do es­té­ti­co fi­nal (éxi­to es­té­ti­co), pues no de­be­mos ol­vi­dar que la es­té­ti­ca sue­le ser, en la ma­yo­ría de las si­tua­cio­nes, la de­man­da que re­quie­re de nues­tro tra­ta­mien­to. Si bien las téc­ni­cas bi­la­mi­na­res se asu­men co­mo el golds­tan­dar, de­be­mos te­ner en cuen­ta que en cier­tas oca­sio­nes, más a me­nu­do de lo que nos gus­ta­ría, el re­sul­ta­do ob­te­ni­do con es­tas téc­ni­cas se tra­du­ce en un en­gro­sa­mien­to fi­nal de la en- cía a ni­vel de las re­ce­sio­nes tra­ta­das que dan un as­pec­to de que­loi­de y su­po­ne una de­cep­ción en las ex­pec­ta­ti­vas es­té­ti­cas del pa­cien­te. Es­to su­ce­de es­pe­cial­men­te en pa­cien­tes con pe­rio­don­tos fi­nos. Re­cien­te­men­te se ha des­cri­to (Zuc­che­lli y cols. 2014) có­mo es­te en­gro­sa­mien­to (que­loi­de) pue­de apa­re­cer in­clu­so en el 44% de las lo­ca­li­za­cio­nes. Ade­más de­be­mos te­ner en cuen­ta que cuan­do no es po­si­ble re­cu­brir to­do el in­jer­to de co­nec­ti­vo con el col­ga­jo tu­ne­li­za­do o des­pla­za­do, el co­nec­ti­vo no cu­bier­to ci­ca­tri­za de for­ma di­fe­ren­te, dan­do una tex­tu­ra que di­fie­re del te­ji­do ve­cino y lle­ga in­clu­so a po­der dis­cer­nir­se la zo­na de co­nec­ti­vo cu­bier­ta de la que ci­ca­tri­za sin col­ga­jo su­per­pues­to. To­das es­tas cir­cuns­tan­cias de­ben ser te­ni­das en cuen­ta a la ho­ra de se­lec­cio­nar la téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca pa­ra el tra­ta­mien­to de las re­ce­sio­nes múl-

ti­ples, plan­teán­do­se co­mo al­ter­na­ti­va a las téc­ni­cas bi­la­mi­na­res el col­ga­jo de des­pla­za­mien­to co­ro­nal mo­di ca­do de es­pe­sor com­bi­na­do. Es­ta téc­ni­ca pre­sen­ta una al­ta pre­dic­ti­bi­li­dad y un re­sul­ta­do es­té­ti­co ex­ce­len­te, pues es el pro­pio col- ga­jo el que re­cu­bre la re­ce­sión, sin en­gro­sa­mien­to, ob­te­nién­do­se ha­bi­tual­men­te un mi­me­tis­mo con los te­ji­dos ve­ci­nos, si bien, de­be­mos con­si­de­rar co­mo a lar­go pla­zo, pa­re­ce que es­ta téc­ni­ca es me­nos es­ta­ble, pre­sen­tan­do una ma­yor ta­sa de re­ci­di­va de la re­ce­sión. Por tan­to, la elec­ción en­tre es­tas dos téc­ni­cas des­cri­tas pa­re­ce esen­cial de ca­ra a con­se­guir el ob­je­ti­vo pro­pues­to en nues­tro tra­ta­mien­to.

Con­clu­sión

La téc­ni­ca del so­bre su­pra­pe­riós­ti­co con in­jer­to de te­ji­do co­nec­ti­vo tu­ne­li­za­do es de al­ta pre­dic­ti­bi­li­dad a la ho­ra de con­se­guir un re­cu­bri­mien­to ra­di­cu­lar com­ple­to con una al­ta de­man­da es­té­ti­ca, ade­más de con­se­guir una dis­mi­nu­ción sig­ni­fi­ca­ti­va de la hi­per­sen­si­bi­li­dad den­ti­na­ria.

Re­le­van­cia clí­ni­ca

La pre­sen­cia de re­ce­sio­nes gin­gi­va­les múl­ti­ples en zonas con com­pro­mi­so es­té­ti­co pre­sen­tan un re­to en su en­fo­que te­ra­peú­ti­co, pues ade­más de con­se­guir la to­tal re­so­lu­ción de las re­ce­sio­nes, es im­por­tan­te, o me­jor di­cho fun­da­men­tal, ob­te­ner una es­té­ti­ca fi­nal que sa­tis­fa­ga las ex­pec­ta­ti­vas del pa­cien­te. Pa­ra ello es de­ter­mi­nan­te va­lo­rar

de­te­ni­da­men­te to­das las con­di­cio­nes anató­mi­cas que acom­pa­ñan al ca­so y que, en gran me­di­da, con­di­cio­nan la se­lec­ción de la téc­ni­ca. De la va­lo­ra­ción mi­nu­cio­sa de to­dos es­tos fac­to­res, su aná­li­sis de­ta­lla­do, de­pen­de­rá en gran me­di­da la con­se­cu­ción de los ob­je­ti­vos mar­ca­dos. La téc­ni­ca del so­bre su­pra­pe­riós­ti­co con in­jer­to de te­ji­do co­nec­ti­vo tu­ne­li­za­do, jun­to con el col­ga­jo de des­pla­za­mien­to co­ro­nal mo­di­fi­ca­do y es­pe­sor com­bi­na­do han de­mos­tra­do su efi­ca­cia y su elec­ción de­pen­de­rá de los con­di­cio­nan­tes anató­mi­cos que in­flu­yen en el re­sul­ta­do fi­nal.

1.3 Fi­gu­ra 1.1.Si­tua­ción ini­cial. Vi­sión fron­tal. Fi­gu­ra 1.2.Si­tua­ción ini­cial. La­do de­re­cho. Fi­gu­ra 1.3.Si­tua­ción ini­cial. La­do iz­quier­do.

1.2

1,1

Fi­gu­ra 2.1.- Ex­plo­ra­ción pe­ri­don­tal. Pe­ri­don­to­gra­ma su­pe­rior. Fi­gu­ra 2.2.- Ex­plo­ra­ción pe­rio­don­tal. Pe­ri­don­to­gra­ma in­fe­rior. 2.2

2.1

2.3 Fi­gu­ra 2.3.- Ex­plo­ra­ción pe­rio­don­tal. Bol­sa pro­fun­da en me­sial del 46. Fi­gu­ra 2.4.- Ex­plo­ra­ción pe­ri­don­tal. Ra­dio­gra­fía del 46. Fi­gu­ra 2.5.- Ex­plo­ra­ción pe­ri­don­tal.Ra­dio­gra­fía del 36.

5.4 Fi­gu­ra 5.1.- Re­ce­sio­nes 13, 12. Fi­gu­ra 5.2.- Ra­dio­gra­fía don­de se apre­cia la pér­di­da de hue­so in­ter­pro­xi­mal. Fi­gu­ra 5.3.- De­ta­lle de la re­ce­sión del 13 con la pre­sen­cia de la LCNC Fi­gu­ra 5.4.- Dis­cre­pan­cia del mar­gen gin­gi­val del 13 y el 13.

5.2

5.1

5.3

6.9 Fi­gu­ra 6.9.- Re­sul­ta­do a los 14 días. Fi­gu­ra 7.1.- Re­sul­ta­dos al año. Vi­sión la­te­ral. Fi­gu­ra 7.2.- Re­sul­ta­dos al año. Vi­sión fron­tal. Fi­gu­ra 7.3.- Re­sul­ta­dos al año. Vi­sión de per­fil del gro­sor con­se­gui­do. Fi­gu­ra 7.4.- Re­sul­ta­dos al año. Vi­sión oclu­sal.

7.3

7.1

7.2

7.4

7.5 Fi­gu­ra 7.5.Re­sul­ta­dos al año. Son­ri­sa la­te­ral de­re­cha. Fi­gu­ra 7.6.Re­sul­ta­dos al año. Son­ri­sa fron­tal.

7.6

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