Tratamiento de recesiones gingivales adyacentes asociadas a hipersensibilidad dentinaria
La hipersensibilidad dentinaria asociada a compromiso estético es la justificación esencial para el abordaje quirúrgico de las recesiones gingivales. Aunque no se ha demostrado una relación directa entre el grado de recubrimiento obtenido y la disminución de la sintomatología, sí se acepta que el recubrimiento total suele conllevar una desaparición prácticamente completa de la hipersensibilidad. Para conseguir satisfacer la demanda estética del paciente es fundamental que el tejido obtenido que cubre la recesión mimetice, en el mayor grado posible, con los tejidos vecinos en cuanto a color, forma, grosor, tamaño y consistencia. El abordaje quirúrgico de recesiones múltiples con alta demanda estética es un auténtico reto para el profesional. La obtención del recubrimiento radicular completo debe ir acompañado de una condición tal en la que sea difícil, e idealmente imposible, reconocer tanto por el paciente como por el profesional, que previamente existió una recesión en esa localización.
Se presenta un caso de dos recesiones gingivales adyacentes que afectan a la zona estética provocando hipersensibilidad dentinaria, mediante la técnica del sobre supraperióstico con injerto libre de tejido conectivo, con el objetivo de obtener un recubrimiento radicular completo, una estética óptima y una disminución o desaparición de la hipersensibilidad dentinaria.
Introducción
Podemos considerar a las recesiones gingivales como las lesiones periodontales más frecuentes en pacientes menores de 40 años con buena higiene oral y controles periodontales periódicos (Heitz y Mayfield 2003). De hecho, el 84,6% de la población entre 35- 65 años presenta al menos una recesión y el 24,6% presenta recesiones múltiples (Sarfati y cols. 2010). Son por tanto, lesiones frecuentes siendo el motivo principal de consulta la estética (Zaher y cols. 2005, Cortellini y cols. 2009). La consulta por hipersensibilidad suele ser más frecuente en pacientes jóvenes y es independiente del tamaño de la recesión (Nieri y cols. 2009). Asimismo sabemos que las localizaciones más frecuentemente tratadas son los caninos superiores y los primeros premolares superiores (Kenner y cols. 2008). En las últimas décadas se han propuesto diversas técnicas para el abordaje quirúrgico de estas lesiones, no obstante se consideran a las técnicas bilaminares como el gold estándar por su predictibilidad en la obtención de un recubrimiento radicular completo (Rocuzzo y cols. 2002, Cairo y cols. 2008, Chambrone y cols. 2012, Tonetti y cols. 2014, Grazziani y cols. 2014) . Pero hay que tener en cuenta que no sólo debemos valorar el éxito clínico, entendido como recubrimiento radicular completo, también debemos considerar el éxito estético, entendido como la obtención de un recubrimiento completo con un tejido resultante que mimetice en el mayor grado posible los tejidos vecinos. Por tanto éxito clínico debe ir unido indefectiblemente a éxito estético, pues no debemos olvidar que es la estética la demanda del paciente y por la que requiere nuestro tratamiento. Así, cuando las recesiones gingivales afectan a sectores estéticos, la toma de decisiones clínicas debe basarse en la evidencia disponible pero teniendo en cuenta las características específicas de la localización a tratar. De esta forma debemos valorar el grado de exposición de la recesión en la sonrisa del paciente, la presencia de lesión cervical no cariosa (y si ésta afecta a sólo cemento radicular o también a esmalte coronal), la forma
y tamaño de las papilas adyacentes a la recesión (valorar las papilas en su aspecto tridimensional, incluyendo su volumen vestíbulo-lingual), si el diente afecto está extruido o rotado ( pues modifica el punto de contacto y, por tanto, la forma y tamaño de la papila), el grosor y altura de la encía queratinizada, la presencia de discromía radicular, etc. Estudiar todos estos factores va a ser de especial trascendencia a la hora de decidir la técnica quirúrgica a elegir, pues redundará en obtener el binomio deseado éxito clínico- éxito estético. En la actualidad disponemos de dos técnicas fundamentales para abordar el tratamiento de recesiones múltiples en la arcada superior, como son el colgajo de reposición coronal modificado de espesor combinado (Zucchelli y de Sanctis 2000) y la técnica del sobre supraperióstico (Allen 1994, Zabalegui 1999). La elección de una u otra va a depender de las características propias de la recesión antes enumeradas, siendo fundamental valorarlas con detenimiento, individualizando la técnica para cada caso clínico concreto. Se presenta un caso clínico de dos recesiones gingivales adyacentes en sector estético, afectando a la sonrisa de la paciente, mediante la técnica del sobre supraperióstico con injerto de tejido conectivo tunelizado.
Presentación del caso 1. Problema del paciente:
Mujer de 44 años que acude a nuestra consulta derivada por su odontólogo general para recibir tratamiento periodontal. La paciente refiere cómo en los últimos años ha notado sus dientes más largos provocándole sensibilidad intensa con los alimentos y bebidas frías, sangrado al cepillado y mal aliento (Figuras 1.1, 1.2, 1.3). No presenta antecedentes médicos de interés ni alergia a medicamentos y no fuma.
La paciente nos indica su deseo de realizarse tratamiento ortodóncico una vez obtenida la salud gingival.
2. Diagnóstico:
El examen clínico periodontal pone en evidencia la presencia de una Periodontitis crónica moderada existiendo localizaciones con defectos óseos verticales profundos (Figuras 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5). La paciente es sometida a tratamiento periodontal básico (raspados-alisados radiculares, instrucciones en técnicas de higiene oral). En la reevaluación (Figuras 3.1, 3.2, 3.3, 3.4) la paciente refiere cómo ha empeorado su sintomatología de hipersensibilidad, especialmente a nivel de caninos superiores. Se decide realizar regeneración periodontal a nivel del 36 y 46 así como cirugía plástica periodontal para tratar las recesiones gingivales que causan hipersensibilidad dentinaria además de comprometer la estética de la sonrisa (Figuras 4.1, 4.2, 4.3). Para afrontar las recesiones gingivales de los dientes 13 y 12 se decide la técnica del sobre supraperióstico con injerto de tejido conectivo tunelizado por las siguientes circunstancias: • Recesiones adyacentes (6 mm en el diente 13 y
2mm en el diente 12) (Figura 5.1) • Son recesiones clase III de Miller (Miller 1985) y
tipo II de Cairo (Cairo y cols. 2011) (Figura 5.2) • Presencia de lesión cervical no cariosa (abrasión que afecta al cemento radicular fundamentalmente y ligeramente al esmalte) por lo que es importante compensar esa ligera pérdida de tejido dental para obtener un adecuado perfil de emergencia (Figura 5.3). • Gran discrepancia del margen gingival del dien
te 13 respecto al diente 14. (Figura 5.4) • Escaso grosor de encía queratinizada apical al
margen del diente 13. Todos estos factores, además del hecho del tratamiento ortodóncico a realizar a posteriori, han contribuido a la elección de la técnica quirúrgica en detrimento del colgajo de desplazamiento coronal modificado de espesor combinado (Zucchelli y de Sanctis 2000).
3. Objetivo del tratamiento:
El objetivo del tratamiento planificado fue: • Obtener el éxito clínico: consiguiendo un recubrimiento radicular completo y una desaparición o disminución en la mayor medida posible de la hipersensibilidad dentinaria. Además y dado que la paciente posiblemente se realice el tratamiento de ortodoncia, vamos a intentar conseguir una ganancia del grosor de encía queratinizada, dado el “efecto protector” ante la posibilidad de movimientos dentarios hacia vestibular. • Obtener el éxito estético: que el tejido resultante que cubra las recesiones imite de forma natural los tejidos vecinos en color, forma, tamaño, grosor y consistencia.
4. Procedimiento quirúrgico:
Bajo anestesia local se procede a realizar una tunelización de la encía alrededor de los diente 13 y 14. Se realiza con esclerotomo (Figura 6.1) teniendo especial cuidado de no fenestrar la mucosa. Se evita también despegar la papila interdentaria (Figura 6.2) y se comprueba la extensión del sobre creado (Figura 6.3, 6.4) con sonda periodontal, cerciorándonos que este sobre supraperióstico se encuentra en un solo plano y tiene la extensión suficiente para albergar el futuro injerto de tejido conectivo. Se mide la dimensión del tejido conectivo requerido y se realiza la toma palatina mediante la técnica de incisión única de Hurzeler. El injerto de tejido conectivo obtenido debe introducirse en el túnel creado previamente. Para ello nos valemos de unos puntos colchoneros verticales que se introducen a distal del túnel, prenden el injerto (mediante un pequeño punto colchonero vertical) y vuelve a introducirse en el túnel en sentido contrario, saliendo la aguja a escasos milímetros de donde entró configurando también un colchonero vertical. Una vez obtenida esta situación se tracciona de la sutura (Figuras 6.5, 6.6) para ir introduciendo el injerto a través del túnel y bajo la papila también tunelizada. Una vez el injerto en su posición se anuda con punto simple. En el extremo mesial del injerto se procede de igual manera, con la salvedad de que ya no hay que tunelizar papila alguna, sólo basta con realizar un pequeño punto colchonero vertical en la papila mesial del 12, prender el injerto en su aspecto mesial y volver a la papila mesial para finalizar el colchonero vertical (Figura 6.7). Esta maniobra quirúrgica antes descrita puede realizarse de forma simultánea traccionando de los márgenes mesial y distal del injerto e introduciéndolo en el túnel con dos movimientos de tracción en sentido contario. Una vez introducido el injerto y fijado en su posición pueden darse puntos de sutura complementarios con el objetivo de cubrir la mayor cantidad de conectivo posible con el colgajo, pues este aspecto es fundamental para el resultado estético final (Figuras 6.8). La zona quirúrgica palatina se sutura con puntos colchoneros horizontales cruzados con el objetivo de aponer y presionar ligeramente la capa epitelial-conectiva disecada contra el conectivo subyacente para evitar la posible aparición de hematoma que comprometería la cicatrización. Las medidas postoperatorias incluyeron la ausencia de cepillado en la zona durante 3 semanas y la realización de enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% cada 12 horas durante este periodo. Las suturas se retiraron a los 14 días (Figuras. 6.9) introduciendo a la paciente en nuestro programa de mantenimiento postquirúrgico con remociones de placa cada mes.
5. Resultados:
• Clínicos: Se consigue el cubrimiento de radicular completo, quedando la zona de dentina correspondiente al esmalte sin cubrir (Figura 7.1, 7.2).La utilización de un injerto de tejido conectivo se acompaña de un doble resultado: compensa la pérdida del material dentario debido a la lesión cervical no cariosa y ganancia del grosor de encía queratinizada (Fig 7. 3, 7.4). La hipersensibilidad dentinaria mejoró, permaneciendo una sensibilidad residual al frío tras un mes, desapareciendo a los 3 meses. • Estéticos: la encía que cubre la superficie radicular mimetiza las zonas vecinas, no pudiendo identificar la zona operada (Figura 7.5, 7.6). No se aprecia la formación de queloide.
Discusión
El abordaje quirúrgico de las recesiones múltiples en sectores estéticos suele ser un procedimiento que requiere un adecuado estudio y valoración detallada del caso a tratar. Si bien conocemos cómo las técnicas bilaminares presentan mayor predictibilidad (éxito clínico) en cuanto a recubrimiento radicular obtenido, hay que tener en cuenta el resultado estético final (éxito estético), pues no debemos olvidar que la estética suele ser, en la mayoría de las situaciones, la demanda que requiere de nuestro tratamiento. Si bien las técnicas bilaminares se asumen como el goldstandar, debemos tener en cuenta que en ciertas ocasiones, más a menudo de lo que nos gustaría, el resultado obtenido con estas técnicas se traduce en un engrosamiento final de la en- cía a nivel de las recesiones tratadas que dan un aspecto de queloide y supone una decepción en las expectativas estéticas del paciente. Esto sucede especialmente en pacientes con periodontos finos. Recientemente se ha descrito (Zucchelli y cols. 2014) cómo este engrosamiento (queloide) puede aparecer incluso en el 44% de las localizaciones. Además debemos tener en cuenta que cuando no es posible recubrir todo el injerto de conectivo con el colgajo tunelizado o desplazado, el conectivo no cubierto cicatriza de forma diferente, dando una textura que difiere del tejido vecino y llega incluso a poder discernirse la zona de conectivo cubierta de la que cicatriza sin colgajo superpuesto. Todas estas circunstancias deben ser tenidas en cuenta a la hora de seleccionar la técnica quirúrgica para el tratamiento de las recesiones múl-
tiples, planteándose como alternativa a las técnicas bilaminares el colgajo de desplazamiento coronal modi cado de espesor combinado. Esta técnica presenta una alta predictibilidad y un resultado estético excelente, pues es el propio col- gajo el que recubre la recesión, sin engrosamiento, obteniéndose habitualmente un mimetismo con los tejidos vecinos, si bien, debemos considerar como a largo plazo, parece que esta técnica es menos estable, presentando una mayor tasa de recidiva de la recesión. Por tanto, la elección entre estas dos técnicas descritas parece esencial de cara a conseguir el objetivo propuesto en nuestro tratamiento.
Conclusión
La técnica del sobre supraperióstico con injerto de tejido conectivo tunelizado es de alta predictibilidad a la hora de conseguir un recubrimiento radicular completo con una alta demanda estética, además de conseguir una disminución significativa de la hipersensibilidad dentinaria.
Relevancia clínica
La presencia de recesiones gingivales múltiples en zonas con compromiso estético presentan un reto en su enfoque terapeútico, pues además de conseguir la total resolución de las recesiones, es importante, o mejor dicho fundamental, obtener una estética final que satisfaga las expectativas del paciente. Para ello es determinante valorar
detenidamente todas las condiciones anatómicas que acompañan al caso y que, en gran medida, condicionan la selección de la técnica. De la valoración minuciosa de todos estos factores, su análisis detallado, dependerá en gran medida la consecución de los objetivos marcados. La técnica del sobre supraperióstico con injerto de tejido conectivo tunelizado, junto con el colgajo de desplazamiento coronal modificado y espesor combinado han demostrado su eficacia y su elección dependerá de los condicionantes anatómicos que influyen en el resultado final.