‘¿Es el ce­men­to de com­po­si­te de po­li­me­ri­za­ción dual el ideal en odon­to­lo­gía res­tau­ra­do­ra?’ Es­ta­do ac­tual de los di­fe­ren­tes ti­pos y apli­ca­cio­nes clí­ni­cas

Is dual-cu­re com­po­si­te ce­ment the ideal for res­to­ra­ti­ve odon­to­logy? Cli­ni­cal ap­pli­ca­tions and cu­rrent po­si­tion in re­la­tion to ot­her ce­ments

El Dentista Moderno - - Análisis - Au­tor: Marcos Mo­ra­das Es­tra­da

La de­man­da de la odon­to­lo­gía es­té­ti­ca es cre­cien­te en la so­cie­dad ac­tual, el as­pec­to y la ima­gen tie­nen ca­da día más im­por­tan­cia. Den­tro de la am­plia va­rie­dad de téc­ni­cas res­tau­ra­do­ras exis­ten­tes, las téc­ni­cas di­rec­tas a ba­se de re­si­nas de com­po­si­te cons­ti­tu­yen una de las me­jo­res al­ter­na­ti­vas de tra­ta­mien­to y han ga­na­do una am­plia acep­ta­ción. Los ce­men­tos de com­po­si­te son unos de los ma­te­ria­les más usa­dos en cual­quier es­pe­cia­li­dad de la odon­to­lo­gía, más cuan­do nos in­tere­sa ser ca­pa­ces de unir/ad­he­rir dos o más es­truc­tu­ras de na­tu­ra­le­za he­te­ro­gé­nea. A lo lar­go de los úl­ti­mos vein­ti­cin­co años se han des­cri­to múl­ti­ples y dis­tin­tos ti­pos de ce­men­to de com­po­si­te, con au­sen­cia de un pro­to­co­lo de in­di­ca­cio­nes an­te di­fe­ren­tes si­tua­cio­nes clí­ni­cas. Por ello nos he­mos pro­pues­to dar res­pues­ta a lo lar­go de és­ta re­vi­sión so­bre qué ce­men­to se­ría el más in­di­ca­do an­te las si­tua­cio­nes más fre­cuen­tes en clí­ni­ca en ba­se a sus pro­pie­da­des quí­mi­co - me­cá­ni­cas.

Ma­te­rial y me­to­do­lo­gía

Se ha rea­li­za­do una re­vi­sión bi­blio­grá­fi­ca des­crip­ti­va de las evi­den­cias apor­ta­das en ar­tícu­los in­de­xa­dos y otras fuen­tes bi­blio­grá­fi­cas, co­mo li­bros, te­sis u otros. Se reali­zó, uti­li­zan­do las pa­la­bras cla­ve ‘dual cu­ring re­sin’, ‘ope­ra­ti­ve den­tistry’, ‘acon­di­cio­ner agen­te’, ‘lut­ting agen­te’, ‘et­ching’, ‘ce­ment’, ‘glass io­no­mer’, una bús­que­da en la fuen­te bi­blio­grá­fi­ca on­li­ne MEDLINE, ob­te­nien­do un to­tal de 355 re­sul­ta­dos. És­tos se ana­li­za­ron y tras com­pro­bar si cum­plían o no los cri­te­rios de in­clu­sión/ex­clu­sión, los cua­les se cen­tra­ron en el año de pu­bli­ca­ción com­pren­di­do de 2003 a 2012, in­cluí­mos un ar­tícu­lo his­tó­ri­co por sus ex­ce­len­tes apor­ta­cio­nes (91); ar­tícu­lo de ti­po re­vi­sión bi­blio­grá­fi­ca, me­ta­ná­li­sis o re­vi­sión sis­te­má­ti­ca (desechan­do así ca­sos/con­tro­les o si­mi­lar); re­vis­tas in­de­xa­das en­tre el se­gun­do y ter­cer per­cen­til; tra­ba­jos no cos­tea­dos por ca­sas co­mer­cia­les pa­ra evi­tar la in­tro­duc­ción de ses­gos, y se eli­mi­na­ron igual­men­te aque­llos ar­tícu­los con pre­sen­cia de erro­res me­to­do­ló­gi­cos ti­po I y II. De es­te tra­ba­jo, fi­nal­men­te fue­ron 27 los ar­tícu­los de re­vi­sión bi­blio­grá­fi­ca pu­bli­ca­dos en una hor­qui­lla que va de 1991 a 2012.

In­tro­duc­ción

El uso de res­tau­ra­cio­nes in­di­rec­tas an­cla­das con pro­ce­di­mien­tos ad­he­si­vos cons­ti­tu­ye una par­te fun­da­men­tal de los ac­tua­les tra­ta­mien­tos odon­to­ló­gi­cos res­tau­ra­do­res. Co­ro­nas con o sin me­tal, in­lays, on­lays, ca­ri­llas, pos­tes son tra­ta­mien­tos ru­ti­na­rios en la clí­ni­ca dia­ria y que se re­su­men en la ca­pa­ci­dad que un ma­te­rial ar­ti­fi­cial, de di­fe­ren­te na­tu­ra­le­za de ser ca­paz de ad­he­rir­se al dien­te, con ca­pa­ci­dad fun­cio­nal, es­té­ti­ca, de for­ma no ia­tro­gé­ni­ca y du­ra­de­ro a lar­go pla­zo. Par­te de es­tas cua­li­da­des se las va a otor­gar la in­ter­fa­se ce­men­tan­te, y es­pe­cial­men­te la in­ter­fa­se a ba­se de re­si­na com­po­si­te9. Los ce­men­tos de com­po­si­te son mez­clas de mo­nó­me­ros po­li­me­ri­za­bles de me­ta­cri­la­to, di­me­ta­cri­la­to y po­li­me­ta­cri­la­to, en

una ma­triz or­gá­ni­ca (del ti­po Bis- GMA, TEGMA, UDMA) 12. Pa­ra los ce­men­tos de re­si­na au­to­ad­he­si­vos, se aña­de a la mez­cla, mo­nó­me­ros al­ta­men­te áci­dos, mo­no­me­ta­cri­la­tos y me­ta­cri­la­tos mul­ti­fun­cio­na­les. Tam­bién se pue­den in­cluir otros adi­ti­vos pa­ra au­men­tar la fuer­za de ad­he­sión a me­ta­les, co­mo por ejem­plo, el 4-MET8, por lo que la com­po­si­ción es muy si­mi­lar a la de un com­po­si­te nor­mal12. Al­gu­nos fa­bri­can­tes han in­clui­do com­po­nen­tes fluo­ra­dos al ce­men­to, aun­que es­ta prác­ti­ca es de du­do­so va­lor de­bi­do a la hi­dro­fo­bi­ci­dad de las re­si­nas, ya que los me­ca­nis­mos de li­be­ra­ción de flúor y de man­te­ni­mien­to de una ba­ja ab­sor­ción de agua son mu­tua­men­te ex­clu­yen­tes8. A pe­sar de su gran po­der de ad­he­sión, es­tos ce­men­tos son muy sen­si­bles a la téc­ni­ca, lle­gan­do a de­cir­se que el 50% del éxi­to es­tá en ma­nos del ope­ra­dor (ma­ni­pu­la­ción del ce­men­tos y po­si­bles ma­nio­bras pre­vias a rea­li­zar so­bre las pre­pa­ra­cio­nes, tan­to del dien­te co­mo de la res­tau­ra­ción) 10, sien­do más sen­si­bles los ce­men­tos de gra­ba­do to­tal que los de auto-gra­ba­do11. La fuer­za de fle­xión [Fig.1] que so­por­tan es ma­yor a la de otros ce­men­tos co­mo el ce­men­to de io­nó­me­ro de vi­drio, el fos­fa­to de zinc o el ce­men­to de io­nó­me­ro de vi­drio mo­di­fi­ca­do con re­si­na. De igual for­ma, el mó­du­lo de elas­ti­ci­dad [Fig.2] es me­nor que el de los fos­fa­tos de zinc, pe­ro ma­yor que el ce­men­to de io­nó­me­ro de vi­drio y que el pro­pio io­nó­me­ro de vi­drio re­for­za­do con re­si­na. La ra­dio­pa­ci­dad [Fig.3] es si­mi­lar a la del es­mal­te, muy in­fe­rior a la que pro­por­cio­na el fos­fa­to de zinc18. Ade­más, la mi­cro­fil­tra­ción se de­mos­tró que era me­nor a la de io­nó­me­ros de vi­drio mo­di­fi­ca­dos con re­si­na21. Co­mo con­tra, los res­tos son más di­fí­ci­les de eli­mi­nar que en los ce­men­tos con­ven­cio­na­les, y los que no son au­to­ad­he­si­vos, re­quie­ren un gran nú­me­ro de pa­sos pa­ra el co­rrec­to ce­men­ta­do20.

Va­rie­dad y ti­pos de ce­men­to de com­po­si­te exis­ten­tes en el mer­ca­do

Los ce­men­tos de com­po­si­te se pue­den cla­si­fi­car aten­dien­do a tres va­rian­tes: 1. Ti­po de po­li­me­ri­za­ción 2. Ti­po de tra­ta­mien­to de la su­per­fi­cie den­tal 3. Ma­te­rial de re­lleno

2.1 - Cla­si­fi­ca­ción se­gún el ti­po de po­li­me­ri­za­ción

CE­MEN­TOS DE COM­PO­SI­TE DE CU­RA­DO QUÍ­MI­CO Pre­sen­tan una reac­ción del ti­po pe­ró­xi­do-ami­na, que se ini­cia con la mez­cla de las pas­ta ba­se y la pas­ta ca­ta­li­za­do­ra, lo que li­mi­ta el tiem­po de tra­ba­jo pa­ra el pro­fe­sio­nal; es de­cir, pa­ra asen­tar la res­tau­ra­ción y eli­mi­nar los ex­ce­sos de ce­men­to. No sue­len ser es­té­ti­cos de­bi­do a su opa­ci­dad1. Son úti­les cuan­do las res­tau­ra­cio­nes no per­mi­ten la ac­ción de la luz fo­to­po­li­me­ri­za­do­ra, co­mo las co­ro­nas me­tá­li­cas o los pos­tes en­do­dón­ti­cos5. Igual­men­te es­tos ce­men­tos tie­nen un 25% me­nos de du­re­za que los de cu­ra­do dual3,4,6. CE­MEN­TOS DE COM­PO­SI­TE FOTOPOLIMERIZABLE Su ac­ción se la per­mi­te la pre­sen­cia de fo­to­ini­cia­do­res co­mo la can­fo­ro­qui­no­na, que se ac­ti­va en pre­sen­cia de luz con una lon­gi­tud de on­da en torno a 470 na­nó­me­tros y des­en­ca­de­na la po­li­me­ri­za­ción del ma­te­rial. Per­mi­ten un tiem­po de tra­ba­jo mu­cho más lar­go que los otros ti­pos de ce­men­to, lo que fa­ci­li­ta su uti­li­za­ción1. Ade­más la es­ta­bi­li­dad del co­lor es ma­yor en com­pa­ra­ción a ce­men­tos de cu­ra­do quí­mi­co o dual. Se de­be te­ner en cuen­ta la ne­ce­si­dad de una su­fi­cien­te trans­mi­sión de luz tra­vés de la res­tau­ra­ción co­mo pa­ra po­li­me­ri­zar el ce­men­to. Por ejem­plo, una ca­ri­lla de por­ce­la­na ab­sor­be el 40-50% de luz emi­ti­da so-

bre ella, y si és­ta mi­de más de 0.7 mm no lle­ga­rá a con­se­guir una po­li­me­ri­za­ción del 100% 2. CE­MEN­TO DE COM­PO­SI­TE DE CU­RA­DO DUAL Es­tos co­mien­zan a po­li­me­ri­zar cuan­do la pas­ta ba­se y la pas­ta ca­ta­li­za­do­ra se po­nen en con­tac­to1. Ade­más me­dian­te luz, se ac­ti­van los fo­to­ini­cia­do­res pre­sen­tes en el ce­men­to, pues en ca­so de no uti­li­zar luz el va­lor má­xi­mo de du­re­za del ce­men­to no se al­can­za­rá has­ta el sép­ti­mo día, con los ries­gos que ello su­po­ne pa­ra la es­ta­bi­li­dad fí­si­ca y quí­mi­ca de la res­tau­ra­ción4. Es im­por­tan­te te­ner en cuen­ta el es­pe­sor de la res­tau­ra­ción a ad­he­rir, ya que aun­que no afec­ta pa­ra la po­li­me­ri­za­ción quí­mi­ca sí lo ha­ce pa­ra al fo­to­po­li­me­ri­za­ción. A par­tir de 4 mm de es­pe­sor de ce­men­to se ha ob­ser­va­do co­mo la du­re­za de la res­tau­ra­ción dis­mi­nu­ye has­ta un 50%, in­clu­so me­di­do una se­ma­na des­pués del cu­ra­do8,13. Al­guno de es­tos ce­men­tos, pre­sen­tan un sis­te­ma try-in, que es una pas­ta so­lu­ble que se pue­de usar co­mo prue­ba an­tes de la ce­men­ta­ción de­fi­ni­ti­va1. Es­tos ce­men­tos son muy úti­les en las res­tau­ra­cio­nes con me­tal, don­de la luz pue­de usar­se pa­ra se­llar los már­ge­nes rá­pi­da­men­te59. Es­tu­dios co­mo el de Nu­ray et al18 mues­tran que es el me­jor ce­men­to, por la com­bi­na­ción de pro­pie­da­des fí­si­co me­cá­ni­cas, com­bi­na­do con un pH al­to, lo que re­mar­ca de nue­vo la ne­ce­si­dad de fo­to­po­li­me­ri­za­ción pa­ra con­se­guir el 100% de las pro­pie­da­des que nos otor­gan es­te ti­po de ce­men­tos. 2.2 - De acuer­do al tra­ta­mien­to de la su­per­fi­cie den­tal

CE­MEN­TOS DE GRA­BA­DO TO­TAL

Son ce­men­tos que re­quie­ren una pre­pa­ra­ción to­tal de la su­per­fi­cie del dien­te pre­via al agen­te ce­men­tan­te. Pri­me­ro se usa un gra­ba­do de áci­do or­to­fos­fó­ri­co del 30 a no más del 40% pa­ra gra­bar den­ti­na y es­mal­te, mu­chos au­to­res apun­tan a la do­sis clá­si­ca de las ob­tu­ra­cio­nes de com­po­si­te que os­ci­la 33 - 35%. Des­pués, se apli­ca un agen­te ad­he­si­vo pa­ra unir ce­men­to y sus­tra­to den­ta­rio. Con ello, al po­der mo­di­fi­car las su­per­fi­cies ad­he­si­vas es­pe­cí­fi­ca­men­te y, de for­ma he­te­ro­gé­nea am­bas par­tes, con­se­gui­mos la ma­yor fuer­za de ad­he­sión po­si­ble, lo que re­quie­re el ma­yor nú­me­ro de pa­sos, me­jor y ma­yor con­trol de la téc­ni­ca y un cos­te ele­va­do5.

CE­MEN­TOS DE GRA­BA­DO AUTOADHESIVO

Un ma­ne­ra sen­ci­lla de aho­rrar pa­sos y, por ello tiem­po y cos­te, es el uso de ce­men­tos que aho­rren un pa­so des­de la apli­ca­ción del áci­do gra­ba­dor a la im­pri­ma­ción, aun­que no li­bre de des­ven­ta­jas co­mo lue­go ci­ta­re­mos.

CE­MEN­TOS DE AUTOGRABADO AUTOADHESIVO

Es­te ti­po de ce­men­tos com­bi­nan la com­po­si­ción de los ce­men­tos de io­nó­me­ro de vi­drio y de los ce­men­tos de com­po­si­te con­ven­cio­na­les1. Pue­den unir­se a den­ti­na, es­mal­te o ce­rá­mi­ca sin la ne­ce-

si­dad de un ad­he­si­vo apar­te. Tie­nen la ca­pa­ci­dad de ad­he­rir­se al dien­te sin ne­ce­si­dad de gra­ba­do, ya que lle­van en su com­po­si­ción áci­do or­to­fos­fó­ri­co. Una vez que el mez­cla­do se ini­cia, el áci­do fos­fó­ri­co reac­cio­na con el ma­te­rial de re­lleno en pre­sen­cia de agua de la den­ti­na, for­man­do ad­he­si­vo5. Aun­que no ha­ría fal­ta pa­ra la ad­he­sión el uso de un pri­me­ro, és­te unido a una de­pu­ra­da téc­ni­ca de acon­di­cio­na­mien­to de la su­per­fi­cie de la res­tau­ra­ción, au­men­ta con­si­de­ra­ble­men­te la fuer­za de ad­he­sión en­tre la den­ti­na y el ma­te­rial res­tau­ra­dor6.

2.3 - En fun­ción al ma­te­rial de re­lleno

CE­MEN­TOS DE COM­PO­SI­TE SIN RE­LLENO Se tra­ta de una re­si­na ad­he­si­va no au­to­gra­ban­te con mo­nó­me­ro 4 ME­TA (mo­nó­me­ro de ad­he­sión a me­tal), sin re­lleno inor­gá­ni­co lo cual dis­mi­nu­ye las pro­pie­da­des me­cá­ni­cas del ce­men­to. Se tra­ta de un ce­men­to que re­quie­re gra­ba­do áci­do pe­ro que se une a la por­ce­la­na sin ne­ce­si­dad de em­plear áci­do fluor­hí­dri­co ya que el si­lano tie­ne una com­po­si­ción es­pe­cial. Pues es­tá com­pues­to por mo­nó­me­ro fos­fa­to es­pe­cial­men­te in­di­ca­do pa­ra el ce­men­ta­do de ma­te­ria­les me­tá­li­cos, aun­que tam­bién se pue­de unir a por­ce­la­nas y re­si­nas23. CE­MEN­TOS DE COM­PO­SI­TE CON PO­CO RE­LLENO Se tra­ta de los ce­men­tos que pre­sen­tan la ma­yor flui­dez de to­dos, au­men­tan­do así la su­per­fi­cie hu­mec­tan­te y, por ello, la ca­pa­ci­dad de ce­men­tan­do po­ten­cial de las su­per­fi­cies a unir. En cam­bio, tie­ne me­nos ca­pa­ci­dad de ad­he­sión que los ce­men­tos con ma­yor por­cen­ta­je de re­lleno, re­sul­ta más di­fí­cil la eli­mi­na­ción de los res­tos de ce­men­tos16 y su­fre un ma­yor nú­me­ro de mi­cro­fil­tra­cio­nes mar­gi­na­les pro­por­cio­nal a la dis­mi­nu­ción del re­lleno15. CE­MEN­TOS DE COM­PO­SI­TE CON MU­CHO RE­LLENO El au­men­to en la can­ti­dad de re­lleno ge­ne­ra una me­jor re­sis­ten­cia a la abra­sión en la zo­na mar­gi­nal, dis­mi­nu­yen­do la con­trac­ción de po­li­me­ri­za­ción y fa­ci­li­tan­do la eli­mi­na­ción de los ex­ce­sos de ce­men­to. En cuan­to a su ma­ne­jo, és­tos son me­nos fluí­dos acon­se­ján­do­se téc­ni­cas de ma­ne­jo es­pe­cia­les co­mo el uso de ul­tra­so­ni­dos16.

Apli­ca­cio­nes clí­ni­cas

Los ce­men­tos de com­po­si­te pue­den ser usa­dos pa­ra múl­ti­ples ac­tua­cio­nes, ad­he­sión de pos­tes, de brac­kets, de ca­ri­llas y un lar­go etc. To-

dos ellos, tie­ne una úni­ca co­sa en co­mún que re­quie­ren la co­rrec­ta pre­pa­ra­ción de las su­per­fi­cies a tra­tar, más cuan­do se tra­ta de un ce­men­to de com­po­si­te de gra­ba­do to­tal. Bien es ver­dad que au­to­res co­mo Zhang et al6 mues­tran co­mo la fuer­za de ad­he­sión en los ce­men­tos re­si­no­sos de autograbado y au­to­ad­he­si­vos me­jo­ra sus­tan­cial­men­te si hay una pre­pa­ra­ción de las su­per­fi­cies co­rrec­ta y mi­nu­cio­sa.

3.1 - Ad­he­sión a ce­rá­mi­ca

El tra­ta­mien­to de la su­per­fi­cie de ce­rá­mi­ca de­pen­de de su com­po­si­ción y re­sis­ten­cia. Los tra­ta­mien­tos in­clu­yen el gra­ba­do, mi­cro­et­ching o la téc­ni­ca Ro­ca­tec Co­jet7, en­tre otros mu­chos y di­ver­sos. El gra­ba­do es so­lo efec­ti­vo pa­ra las ce­rá­mi­cas que con­tie­ne al­tas con­cen­tra­cio­nes de sí­li­ce, co­mo la por­ce­la­na fel­des­pá­ti­ca. Se de­be te­ner es­pe­cial cui­da­do con el uso de los tiem­pos de gra­ba­do, ya que es po­si­ble so­bre­car­gar y re­du­cir la ad­he­ren­cia del ce­men­to a la ce­rá­mi­ca. El tiem­po de gra­ba­do va des­de los 20 se­gun­dos a dos mi­nu­tos, de­pen­dien­do de la ce­rá­mi­ca. Pa­ra el di­si­li­ca­to de li­tio, un gra­ba­do de 20 se­gun­dos unido a áci­do fluor­hí­dri­co al 5% es el pa­so re­co­men­da­do por el fa­bri­can­te (Ivo­clar). El mi­cro­et­ching se re­co­mien­da pa­ra las ce­rá­mi­cas de al­ta re­sis­ten­cia, co­mo Pro­ce­ra All Ce­ram (No­bel Bio­ca­re, Yor­ba Lin­da) Cer­con (Den­tsply) o LA­VA (3M ESPE). Ade­más, se re­co­mien­da un mi­cro­et­ching de 5 se­gun­dos so­bre la su­per­fi­cie de la ce­rá­mi­ca con partículas de alú­mi­na me­nos de 5 um. Sin ol­vi­dar que és­te pro­ce­so es­tá con­tra­in­di­ca­do pa­ra ce­rá­mi­ca de ba­ja fuer­za, pues po­dría de­bi­li­tar la res­tau­ra­ción. La téc­ni­ca Ro­ca­tec/ Co­jet se re­co­mien­da pa­ra por­ce­la­nas fel­des­pá­ti­cas y de zir­co­nio20. Así pa­ra el ce­men­ta­do de ca­ri­llas ha­bría que te­ner en cuen­ta que el ce­men­to de re­si­na fotopolimerizable es el ma­te­rial de elec­ción pa­ra la unión del sus­tra­to del dien­te11. Ade­más el uso de agen­tes ce­men­tan­tes re­si­no­sos am­plían las cua­li­da­des de la res­tau­ra­ción, al per­mi­tir ser de co­lor, lo cual me­jo­ra drás­ti­ca­men­te cua­li­da­des co­mo el co­lor fi­nal de la res­tau­ra­ción20.

3.2 - Ad­he­sión a me­tal

Ne­ce­si­ta­mos con­se­guir ma­triz o su­per­fi­cie con re­ten­cio­nes don­de po­der unir al­go. Así pa­ra as­pe­ri­zar la su­per­fi­cie y au­men­tar su po­ten­cial de re­ten­ción se usa el mi­cret­ching con partículas de óxi­do de 50 uc, con es­to con­se­gui­mos una re­ten­ción mi­cro­me­cá­ni­ca. El ob­je­ti­vo si­guien­te se­rá la con­se­cu­ción de re­ten­ción quí­mi­ca, es de­cir ad­he­sión. Pa­ra ello uti­li­za­re­mos pri­me­ros co­mo el 4 ME­TA u otro más co­no­ci­do co­mo el si­lano. No­ve­do­sas téc­ni­cas mejoran y am­plían es­tas dos clá­si­cas vías de con­se­cu­ción de re­ten­ción, co­mo pue­de ser el tra­ta­mien­to tri­bio­quí­mi­co, con­sis­ten­te en el re­ves­ti­mien­to de la su­per­fi­cie con sí­li­ce, pa­ra lo que se abra­sio­na la su­per­fi­cie de la res­tau­ra­ción con partículas de sí­li­ce mo­di­fi­ca­das con si­lano.

3.3 - Ad­he­sión a es­pi­gas de fi­bra de vi­drio

Uno de los prin­ci­pa­les fra­ca­sos de las es­pi­gas de fi­bra de vi­drio es su des­ce­men­ta­do, por lo que re­sul­ta esen­cial uti­li­zar un ce­men­to y téc­ni­ca de ad­he­sión ade­cua­da. Los ce­men­tos de com­po­si­te son los de elec­ción, pues ofre­cen una fuer­za de ad­he­sión su­pe­rior a la de los ce­men­tos de io­nó­me­ro de vi­drio, y a los de io­nó­me­ro de vi­drio mo­di­fi­ca­do con re­si­na19. Pa­ra una co­rrec­ta ad­he­sión exis­ten tres ti­pos de téc­ni­cas o for­mas de pre­pa­ra­ción de la es­pi­ga: pre­pa­ra­ción quí­mi­ca con si­lano y agen­te quí­mi­cos, pre­pa­ra­ción me­cá­ni­ca con gra­ba­do áci­do y quí­mi­co-me­cá­ni­ca y cuan­do se po­nen en con­jun­to las dos an­te­rio­res. Al­gu­nos fa­bri­can­tes in­clu­yen en una so­la so­lu­ción el si­lano y el ad­he­si­vo, ya que el uso de am­bos es más efec­ti­vo que el uso de si­lano so­la­men­te. El ce­men­to usa­do en és­te pro­ce­di­mien­to es el de ti­po fotopolimerizable, ya que la luz atra­vie­sa la es­pi­ga con­si­guien­do des­de api­cal a co­ro­nal una me­jor ad­he­sión, ca­si del 100% 26.

3.4 - Ad­he­sión a brac­kets

La ad­he­sión de brac­kets con ce­men­tos de com­po­si­te es ca­li­fi­ca­da co­mo in­ter­me­dia-ba­ja, sien­do in­ter­me­dia-al­ta la fuer­za de ad­he­sión del ce­men­to de io­nó­me­ro de vi­drio, aún así una fuer­za de ad­he­sión de­ma­sia­do gran­de pue­de pro­vo­car des­pren­di­mien­tos del es­mal­te a la ho­ra de des­ce­men­tar los brac­kets17.

3.5 - Ad­he­sión de in­lays- on­lays de com­po­si­te

La unión de dos com­po­si­tes en don­de uno de los dos no es nue­vo, se ba­sa en la unión quí­mi­ca de los ra­di­ca­les li­bres del com­po­si­te an­ti­guo con el nue­vo. Pa­ra me­jo­rar es­ta unión exis­ten di­fe­ren­tes op­cio­nes, que pue­den ser usa­das si­mul­tá­nea­men­te, co­mo pue­de ser el uso de si­lano, el uso de gra­ba­do con mi­cro- et­cher o la lim­pie­za de la su­per­fi­cie con áci­do fluor­hí­dri­co o fos­fó­ri­co24. El ce­men­to de elec­ción en es­te ti­po de in­crus­ta­cio­nes es el ce­men­to de cu­ra­do dual. No he­mos de ol­vi­dar que el gro­sor de las in­crus­ta­cio­nes jue­ga un pa­pel crucial, pues la luz de­be lle­gar al to­tal del agen­te ce­men­tan­te pa­ra que así al­can­ce su má­xi­ma du­re­za. A par­tir de 3 mm de gro­sor, la du­re­za del ce­men­to se ve drás­ti­ca­men­te afec­ta­da25.

3.6 - Ad­he­sión a es­mal­te

Pa­ra con­se­guir una ad­he­sión óp­ti­ma, el es­mal­te, que co­mo es sa­bi­do pre­sen­ta las me­jo­res cua­li­da­des po­ten­cia­les de ad­he­sión por su com­po­si­ción al­ta­men­te inor­gá­ni­ca, de­be tra­tar­se es­pe­cí­fi­ca- men­te y uti­li­zan­do una de­pu­ra­da téc­ni­ca, co­mo pue­de ser la clá­si­ca de apli­ca­ción de áci­do or­to­fos­fó­ri­co al 30- 40%, du­ran­te 15 se­gun­dos, con lo que con­se­gui­mos una ru­go­si­dad pa­ra lue­go acon­di­cio­nar­la con agen­te ad­he­si­vo.

3.7 - Ad­he­sión a den­ti­na

De­bi­do al au­men­to de la con­cen­tra­ción de agua en de­tri­men­to de la fa­se inor­gá­ni­ca, su ad­he­sión po­ten­cial siem­pre va ser más dé­bil y que­bra­di­za que la del es­mal­te. El tiem­po de gra­ba­do es me­nor que el del es­mal­te, unos 15 se­gun­dos y la apli­ca­ción del ad­he­si­vo y el ti­po de és­te si­mi­lar. Eso sí, la téc­ni­ca es más sen­si­ble aún.

Dis­cu­sión

Los ce­men­tos de com­po­si­te de gra­ba­do to­tal, es de­cir, los con­ven­cio­na­les, es­tán in­di­ca­dos pa­ra la ce­men­ta­ción de: co­ro­nas de me­tal ce­rá­mi­cas, co­ro­nas me­tá­li­cas, pró­te­sis par­cial fi­ja con o sin re­ten­ción, co­ro­na de me­tal ce­rá­mi­ca con mar­gen de por­ce­la­na, in­lays ce­rá­mi­cos, ca­ri­llas ce­rá­mi­cas, puen­tes Mary­land, es­pi­gas de me­tal y es­pi­gas de fi­bra de vi­drio20. No pre­sen­ta nin­gu­na con­tra­in­di­ca­ción, te­nien­do en cuen­ta el ti­po de cu­ra­do, es de­cir, un ce­men­to fotopolimerizable si es­ta­ría con­tra­in­di­ca­do pa­ra una co­ro­na de me­tal. Mien­tras tan­to los ce­men­tos de autograbado y au­to­ad­he­si­vos, es­ta­rían in­di­ca­dos an­te co­ro­nas de me­tal ce­rá­mi­ca,s co­ro­nas me­tá­li­cas, pró­te­sis par­cial fi­ja con al­ta re­ten­ción, co­ro­na de me­tal ce­rá­mi­ca con mar­gen de por­ce­la­na, in­lays ce­rá-

mi­cos, es­pi­gas de me­tal y es­pi­gas de fi­bra de vi­drio. Es­ta­rían con­tra­in­di­ca­dos y su­pon­drían un ries­go pa­ra la res­tau­ra­ción y el sus­tra­to den­ta­rio en ca­so de co­ro­nas o pró­te­sis par­cial fi­ja con po­bre re­ten­ción, ca­ri­llas y puen­tes Mary­land20.

Con­clu­sio­nes

Des­pués del aná­li­sis de los tra­ba­jos de la bi­blio­gra­fía, se pue­de de­cir que den­tro de la ga­ma de ce­men­tos de com­po­si­te, el que po­see la ma­yor fuer­za de ad­he­sión es el de cu­ra­do dual, y que pa­ra que al­can­ce la má­xi­ma ca­pa­ci­dad de ad­he­sión re­sul­ta ne­ce­sa­ria la fo­to­po­li­me­ri­za­ción. Aún mis­mo tiem­po, po­de­mos afir­mar que aun­que los ce­men­tos au­to­gra­ba­do­res y au­to­ad­he­si­vos no pi- dan ne­ce­sa­ria­men­te una pre­pa­ra­ción de las su­per­fi­cies a unir, es­tá evi­den­cia­do co­mo con un co­rrec­to acon­di­cio­na­mien­to, lo­gra­mos una ad­he­sión má­xi­ma, co­sa que no ha­ce­mos si apli­ca­mos el ce­men­to de com­po­si­te di­rec­ta­men­te. Otra idea que se des­pren­de de la presente re­vi­sión es có­mo el ac­to clí­ni­co de ce­men­ta­do de una res­tau­ra­ción no ha de ser al­go ba­nal, ya que en oca­sio­nes se de­ja en ma­nos del per­so­nal au­xi­liar. Una co­rrec­ta téc­ni­ca y es­pe­cí­fi­ca pa­ra ca­da ti­po de res­tau­ra­ción y la elec­ción del ce­men­to ideal, re­sul­ta esen­cial pa­ra la su­per­vi­ven­cia clí­ni­ca de la res­tau­ra­ción y del sus­tra­to den­ta­rio, así co­mo pa­ra con­se­guir de­vol­ver fun­ción y es­té­ti­ca al pa­cien­te.

1 Fo­to 2. Pre­pa­ra­ción den­ta­ria pa­ra la de­ter­mi­na­ción de co­lor y la se­lec­ción del ce­men­to de res­tau­ra­ción. Fo­to 3. Acon­di­cio­na­do de la ca­ra in­ter­na de un puen­te fi­jo ca­ren­te de me­tal.

2

3

4 6 5 7 Fo­to 4. Ce­men­to de re­si­na re­for­za­do con IV. Fo­to 5. Ce­men­to de re­si­na au­to­po­li­me­ri­za­ble pa­ra la re­cons­truc­ción del mu­ñón pro­té­ti­co. Fo­to 6. Ce­men­to autoadhesivo pa­ra res­tau­ra­cio­nes tem­po­ra­les. Fo­to 7. Ce­men­to co­lo­rea­do pa­ra res­tau­ra­cio­nes fi­jas. Re­quie­re de gra­ba­do, apli­ca­cio­nes agen­tes ad­he­si­vos y se­lec­ción de co­lor.

8.1 Fo­tos 8.1 a 8.8.Reha­bi­li­ta­ción es­té­ti­ca con re­si­na com­pues­ta na­nohí­bri­da de in­ci­si­vos su­pe­rio­res.

8.4

8.2

8.5

8.8

8.7

8.3

8.6

8.9

9.1 Fo­tos 9.1 a 9.3.Reha­bi­li­ta­ción sis­te­má­ti­ca de pre­pa­ra­ción de co­ro­nas con ce­men­to den­to­co­lo­rea­do.

9.2

9.3

10.1 Fo­tos 10 a 10.4. Bre­ve des­crip­ción grá­fi­ca de los pa­sos a se­guir an­te la reha­bi­li­ta­ción con in­crus­ta­cio­nes de res­tau­ra­cio­nes cla­se II y cla­se II – gran re­cons­truc­ción o MOD an­ti­guas en mal es­ta­do.

10.2

10.3

10.4

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