‘¿Es el cemento de composite de polimerización dual el ideal en odontología restauradora?’ Estado actual de los diferentes tipos y aplicaciones clínicas
Is dual-cure composite cement the ideal for restorative odontology? Clinical applications and current position in relation to other cements
La demanda de la odontología estética es creciente en la sociedad actual, el aspecto y la imagen tienen cada día más importancia. Dentro de la amplia variedad de técnicas restauradoras existentes, las técnicas directas a base de resinas de composite constituyen una de las mejores alternativas de tratamiento y han ganado una amplia aceptación. Los cementos de composite son unos de los materiales más usados en cualquier especialidad de la odontología, más cuando nos interesa ser capaces de unir/adherir dos o más estructuras de naturaleza heterogénea. A lo largo de los últimos veinticinco años se han descrito múltiples y distintos tipos de cemento de composite, con ausencia de un protocolo de indicaciones ante diferentes situaciones clínicas. Por ello nos hemos propuesto dar respuesta a lo largo de ésta revisión sobre qué cemento sería el más indicado ante las situaciones más frecuentes en clínica en base a sus propiedades químico - mecánicas.
Material y metodología
Se ha realizado una revisión bibliográfica descriptiva de las evidencias aportadas en artículos indexados y otras fuentes bibliográficas, como libros, tesis u otros. Se realizó, utilizando las palabras clave ‘dual curing resin’, ‘operative dentistry’, ‘acondicioner agente’, ‘lutting agente’, ‘etching’, ‘cement’, ‘glass ionomer’, una búsqueda en la fuente bibliográfica online MEDLINE, obteniendo un total de 355 resultados. Éstos se analizaron y tras comprobar si cumplían o no los criterios de inclusión/exclusión, los cuales se centraron en el año de publicación comprendido de 2003 a 2012, incluímos un artículo histórico por sus excelentes aportaciones (91); artículo de tipo revisión bibliográfica, metanálisis o revisión sistemática (desechando así casos/controles o similar); revistas indexadas entre el segundo y tercer percentil; trabajos no costeados por casas comerciales para evitar la introducción de sesgos, y se eliminaron igualmente aquellos artículos con presencia de errores metodológicos tipo I y II. De este trabajo, finalmente fueron 27 los artículos de revisión bibliográfica publicados en una horquilla que va de 1991 a 2012.
Introducción
El uso de restauraciones indirectas ancladas con procedimientos adhesivos constituye una parte fundamental de los actuales tratamientos odontológicos restauradores. Coronas con o sin metal, inlays, onlays, carillas, postes son tratamientos rutinarios en la clínica diaria y que se resumen en la capacidad que un material artificial, de diferente naturaleza de ser capaz de adherirse al diente, con capacidad funcional, estética, de forma no iatrogénica y duradero a largo plazo. Parte de estas cualidades se las va a otorgar la interfase cementante, y especialmente la interfase a base de resina composite9. Los cementos de composite son mezclas de monómeros polimerizables de metacrilato, dimetacrilato y polimetacrilato, en
una matriz orgánica (del tipo Bis- GMA, TEGMA, UDMA) 12. Para los cementos de resina autoadhesivos, se añade a la mezcla, monómeros altamente ácidos, monometacrilatos y metacrilatos multifuncionales. También se pueden incluir otros aditivos para aumentar la fuerza de adhesión a metales, como por ejemplo, el 4-MET8, por lo que la composición es muy similar a la de un composite normal12. Algunos fabricantes han incluido componentes fluorados al cemento, aunque esta práctica es de dudoso valor debido a la hidrofobicidad de las resinas, ya que los mecanismos de liberación de flúor y de mantenimiento de una baja absorción de agua son mutuamente excluyentes8. A pesar de su gran poder de adhesión, estos cementos son muy sensibles a la técnica, llegando a decirse que el 50% del éxito está en manos del operador (manipulación del cementos y posibles maniobras previas a realizar sobre las preparaciones, tanto del diente como de la restauración) 10, siendo más sensibles los cementos de grabado total que los de auto-grabado11. La fuerza de flexión [Fig.1] que soportan es mayor a la de otros cementos como el cemento de ionómero de vidrio, el fosfato de zinc o el cemento de ionómero de vidrio modificado con resina. De igual forma, el módulo de elasticidad [Fig.2] es menor que el de los fosfatos de zinc, pero mayor que el cemento de ionómero de vidrio y que el propio ionómero de vidrio reforzado con resina. La radiopacidad [Fig.3] es similar a la del esmalte, muy inferior a la que proporciona el fosfato de zinc18. Además, la microfiltración se demostró que era menor a la de ionómeros de vidrio modificados con resina21. Como contra, los restos son más difíciles de eliminar que en los cementos convencionales, y los que no son autoadhesivos, requieren un gran número de pasos para el correcto cementado20.
Variedad y tipos de cemento de composite existentes en el mercado
Los cementos de composite se pueden clasificar atendiendo a tres variantes: 1. Tipo de polimerización 2. Tipo de tratamiento de la superficie dental 3. Material de relleno
2.1 - Clasificación según el tipo de polimerización
CEMENTOS DE COMPOSITE DE CURADO QUÍMICO Presentan una reacción del tipo peróxido-amina, que se inicia con la mezcla de las pasta base y la pasta catalizadora, lo que limita el tiempo de trabajo para el profesional; es decir, para asentar la restauración y eliminar los excesos de cemento. No suelen ser estéticos debido a su opacidad1. Son útiles cuando las restauraciones no permiten la acción de la luz fotopolimerizadora, como las coronas metálicas o los postes endodónticos5. Igualmente estos cementos tienen un 25% menos de dureza que los de curado dual3,4,6. CEMENTOS DE COMPOSITE FOTOPOLIMERIZABLE Su acción se la permite la presencia de fotoiniciadores como la canforoquinona, que se activa en presencia de luz con una longitud de onda en torno a 470 nanómetros y desencadena la polimerización del material. Permiten un tiempo de trabajo mucho más largo que los otros tipos de cemento, lo que facilita su utilización1. Además la estabilidad del color es mayor en comparación a cementos de curado químico o dual. Se debe tener en cuenta la necesidad de una suficiente transmisión de luz través de la restauración como para polimerizar el cemento. Por ejemplo, una carilla de porcelana absorbe el 40-50% de luz emitida so-
bre ella, y si ésta mide más de 0.7 mm no llegará a conseguir una polimerización del 100% 2. CEMENTO DE COMPOSITE DE CURADO DUAL Estos comienzan a polimerizar cuando la pasta base y la pasta catalizadora se ponen en contacto1. Además mediante luz, se activan los fotoiniciadores presentes en el cemento, pues en caso de no utilizar luz el valor máximo de dureza del cemento no se alcanzará hasta el séptimo día, con los riesgos que ello supone para la estabilidad física y química de la restauración4. Es importante tener en cuenta el espesor de la restauración a adherir, ya que aunque no afecta para la polimerización química sí lo hace para al fotopolimerización. A partir de 4 mm de espesor de cemento se ha observado como la dureza de la restauración disminuye hasta un 50%, incluso medido una semana después del curado8,13. Alguno de estos cementos, presentan un sistema try-in, que es una pasta soluble que se puede usar como prueba antes de la cementación definitiva1. Estos cementos son muy útiles en las restauraciones con metal, donde la luz puede usarse para sellar los márgenes rápidamente59. Estudios como el de Nuray et al18 muestran que es el mejor cemento, por la combinación de propiedades físico mecánicas, combinado con un pH alto, lo que remarca de nuevo la necesidad de fotopolimerización para conseguir el 100% de las propiedades que nos otorgan este tipo de cementos. 2.2 - De acuerdo al tratamiento de la superficie dental
CEMENTOS DE GRABADO TOTAL
Son cementos que requieren una preparación total de la superficie del diente previa al agente cementante. Primero se usa un grabado de ácido ortofosfórico del 30 a no más del 40% para grabar dentina y esmalte, muchos autores apuntan a la dosis clásica de las obturaciones de composite que oscila 33 - 35%. Después, se aplica un agente adhesivo para unir cemento y sustrato dentario. Con ello, al poder modificar las superficies adhesivas específicamente y, de forma heterogénea ambas partes, conseguimos la mayor fuerza de adhesión posible, lo que requiere el mayor número de pasos, mejor y mayor control de la técnica y un coste elevado5.
CEMENTOS DE GRABADO AUTOADHESIVO
Un manera sencilla de ahorrar pasos y, por ello tiempo y coste, es el uso de cementos que ahorren un paso desde la aplicación del ácido grabador a la imprimación, aunque no libre de desventajas como luego citaremos.
CEMENTOS DE AUTOGRABADO AUTOADHESIVO
Este tipo de cementos combinan la composición de los cementos de ionómero de vidrio y de los cementos de composite convencionales1. Pueden unirse a dentina, esmalte o cerámica sin la nece-
sidad de un adhesivo aparte. Tienen la capacidad de adherirse al diente sin necesidad de grabado, ya que llevan en su composición ácido ortofosfórico. Una vez que el mezclado se inicia, el ácido fosfórico reacciona con el material de relleno en presencia de agua de la dentina, formando adhesivo5. Aunque no haría falta para la adhesión el uso de un primero, éste unido a una depurada técnica de acondicionamiento de la superficie de la restauración, aumenta considerablemente la fuerza de adhesión entre la dentina y el material restaurador6.
2.3 - En función al material de relleno
CEMENTOS DE COMPOSITE SIN RELLENO Se trata de una resina adhesiva no autograbante con monómero 4 META (monómero de adhesión a metal), sin relleno inorgánico lo cual disminuye las propiedades mecánicas del cemento. Se trata de un cemento que requiere grabado ácido pero que se une a la porcelana sin necesidad de emplear ácido fluorhídrico ya que el silano tiene una composición especial. Pues está compuesto por monómero fosfato especialmente indicado para el cementado de materiales metálicos, aunque también se puede unir a porcelanas y resinas23. CEMENTOS DE COMPOSITE CON POCO RELLENO Se trata de los cementos que presentan la mayor fluidez de todos, aumentando así la superficie humectante y, por ello, la capacidad de cementando potencial de las superficies a unir. En cambio, tiene menos capacidad de adhesión que los cementos con mayor porcentaje de relleno, resulta más difícil la eliminación de los restos de cementos16 y sufre un mayor número de microfiltraciones marginales proporcional a la disminución del relleno15. CEMENTOS DE COMPOSITE CON MUCHO RELLENO El aumento en la cantidad de relleno genera una mejor resistencia a la abrasión en la zona marginal, disminuyendo la contracción de polimerización y facilitando la eliminación de los excesos de cemento. En cuanto a su manejo, éstos son menos fluídos aconsejándose técnicas de manejo especiales como el uso de ultrasonidos16.
Aplicaciones clínicas
Los cementos de composite pueden ser usados para múltiples actuaciones, adhesión de postes, de brackets, de carillas y un largo etc. To-
dos ellos, tiene una única cosa en común que requieren la correcta preparación de las superficies a tratar, más cuando se trata de un cemento de composite de grabado total. Bien es verdad que autores como Zhang et al6 muestran como la fuerza de adhesión en los cementos resinosos de autograbado y autoadhesivos mejora sustancialmente si hay una preparación de las superficies correcta y minuciosa.
3.1 - Adhesión a cerámica
El tratamiento de la superficie de cerámica depende de su composición y resistencia. Los tratamientos incluyen el grabado, microetching o la técnica Rocatec Cojet7, entre otros muchos y diversos. El grabado es solo efectivo para las cerámicas que contiene altas concentraciones de sílice, como la porcelana feldespática. Se debe tener especial cuidado con el uso de los tiempos de grabado, ya que es posible sobrecargar y reducir la adherencia del cemento a la cerámica. El tiempo de grabado va desde los 20 segundos a dos minutos, dependiendo de la cerámica. Para el disilicato de litio, un grabado de 20 segundos unido a ácido fluorhídrico al 5% es el paso recomendado por el fabricante (Ivoclar). El microetching se recomienda para las cerámicas de alta resistencia, como Procera All Ceram (Nobel Biocare, Yorba Linda) Cercon (Dentsply) o LAVA (3M ESPE). Además, se recomienda un microetching de 5 segundos sobre la superficie de la cerámica con partículas de alúmina menos de 5 um. Sin olvidar que éste proceso está contraindicado para cerámica de baja fuerza, pues podría debilitar la restauración. La técnica Rocatec/ Cojet se recomienda para porcelanas feldespáticas y de zirconio20. Así para el cementado de carillas habría que tener en cuenta que el cemento de resina fotopolimerizable es el material de elección para la unión del sustrato del diente11. Además el uso de agentes cementantes resinosos amplían las cualidades de la restauración, al permitir ser de color, lo cual mejora drásticamente cualidades como el color final de la restauración20.
3.2 - Adhesión a metal
Necesitamos conseguir matriz o superficie con retenciones donde poder unir algo. Así para asperizar la superficie y aumentar su potencial de retención se usa el micretching con partículas de óxido de 50 uc, con esto conseguimos una retención micromecánica. El objetivo siguiente será la consecución de retención química, es decir adhesión. Para ello utilizaremos primeros como el 4 META u otro más conocido como el silano. Novedosas técnicas mejoran y amplían estas dos clásicas vías de consecución de retención, como puede ser el tratamiento tribioquímico, consistente en el revestimiento de la superficie con sílice, para lo que se abrasiona la superficie de la restauración con partículas de sílice modificadas con silano.
3.3 - Adhesión a espigas de fibra de vidrio
Uno de los principales fracasos de las espigas de fibra de vidrio es su descementado, por lo que resulta esencial utilizar un cemento y técnica de adhesión adecuada. Los cementos de composite son los de elección, pues ofrecen una fuerza de adhesión superior a la de los cementos de ionómero de vidrio, y a los de ionómero de vidrio modificado con resina19. Para una correcta adhesión existen tres tipos de técnicas o formas de preparación de la espiga: preparación química con silano y agente químicos, preparación mecánica con grabado ácido y químico-mecánica y cuando se ponen en conjunto las dos anteriores. Algunos fabricantes incluyen en una sola solución el silano y el adhesivo, ya que el uso de ambos es más efectivo que el uso de silano solamente. El cemento usado en éste procedimiento es el de tipo fotopolimerizable, ya que la luz atraviesa la espiga consiguiendo desde apical a coronal una mejor adhesión, casi del 100% 26.
3.4 - Adhesión a brackets
La adhesión de brackets con cementos de composite es calificada como intermedia-baja, siendo intermedia-alta la fuerza de adhesión del cemento de ionómero de vidrio, aún así una fuerza de adhesión demasiado grande puede provocar desprendimientos del esmalte a la hora de descementar los brackets17.
3.5 - Adhesión de inlays- onlays de composite
La unión de dos composites en donde uno de los dos no es nuevo, se basa en la unión química de los radicales libres del composite antiguo con el nuevo. Para mejorar esta unión existen diferentes opciones, que pueden ser usadas simultáneamente, como puede ser el uso de silano, el uso de grabado con micro- etcher o la limpieza de la superficie con ácido fluorhídrico o fosfórico24. El cemento de elección en este tipo de incrustaciones es el cemento de curado dual. No hemos de olvidar que el grosor de las incrustaciones juega un papel crucial, pues la luz debe llegar al total del agente cementante para que así alcance su máxima dureza. A partir de 3 mm de grosor, la dureza del cemento se ve drásticamente afectada25.
3.6 - Adhesión a esmalte
Para conseguir una adhesión óptima, el esmalte, que como es sabido presenta las mejores cualidades potenciales de adhesión por su composición altamente inorgánica, debe tratarse específica- mente y utilizando una depurada técnica, como puede ser la clásica de aplicación de ácido ortofosfórico al 30- 40%, durante 15 segundos, con lo que conseguimos una rugosidad para luego acondicionarla con agente adhesivo.
3.7 - Adhesión a dentina
Debido al aumento de la concentración de agua en detrimento de la fase inorgánica, su adhesión potencial siempre va ser más débil y quebradiza que la del esmalte. El tiempo de grabado es menor que el del esmalte, unos 15 segundos y la aplicación del adhesivo y el tipo de éste similar. Eso sí, la técnica es más sensible aún.
Discusión
Los cementos de composite de grabado total, es decir, los convencionales, están indicados para la cementación de: coronas de metal cerámicas, coronas metálicas, prótesis parcial fija con o sin retención, corona de metal cerámica con margen de porcelana, inlays cerámicos, carillas cerámicas, puentes Maryland, espigas de metal y espigas de fibra de vidrio20. No presenta ninguna contraindicación, teniendo en cuenta el tipo de curado, es decir, un cemento fotopolimerizable si estaría contraindicado para una corona de metal. Mientras tanto los cementos de autograbado y autoadhesivos, estarían indicados ante coronas de metal cerámica,s coronas metálicas, prótesis parcial fija con alta retención, corona de metal cerámica con margen de porcelana, inlays cerá-
micos, espigas de metal y espigas de fibra de vidrio. Estarían contraindicados y supondrían un riesgo para la restauración y el sustrato dentario en caso de coronas o prótesis parcial fija con pobre retención, carillas y puentes Maryland20.
Conclusiones
Después del análisis de los trabajos de la bibliografía, se puede decir que dentro de la gama de cementos de composite, el que posee la mayor fuerza de adhesión es el de curado dual, y que para que alcance la máxima capacidad de adhesión resulta necesaria la fotopolimerización. Aún mismo tiempo, podemos afirmar que aunque los cementos autograbadores y autoadhesivos no pi- dan necesariamente una preparación de las superficies a unir, está evidenciado como con un correcto acondicionamiento, logramos una adhesión máxima, cosa que no hacemos si aplicamos el cemento de composite directamente. Otra idea que se desprende de la presente revisión es cómo el acto clínico de cementado de una restauración no ha de ser algo banal, ya que en ocasiones se deja en manos del personal auxiliar. Una correcta técnica y específica para cada tipo de restauración y la elección del cemento ideal, resulta esencial para la supervivencia clínica de la restauración y del sustrato dentario, así como para conseguir devolver función y estética al paciente.