Implante inmediato con restauración provisional simultánea en alvéolo con defecto extenso de la cortical vestibular
Los beneficios y riesgos de la colocación de implantes inmediatos han sido ampliamente discutidos en los últimos años. La presencia de defectos óseos de la cortical vestibular representa una condición clínica frecuente y uno de los factores claves para lograr una buena estética periimplantaria. El objetivo de este artículo es ilustrar clínica y radiográficamente, el caso clinico de un implante inmediato en un alvéolo que presenta un defecto extenso de la cortical vestibular y describir la técnica quirúrgica de la reconstrucción ósea del alvéolo mediante biomateriales y provisionalización inmediata .
Introducción
El desarrollo de las estructuras periodontales ocurre durante el proceso de erupción dental. Las células del folículo dentario tienen la capacidad de diferenciarse a cementoblastos, fibroblastos del ligamento periodontal y osteoblastos que producirán cemento, fibras de Sharpey y hueso alveolar, propiamente dicho, respectivamente. Así pues, la arquitectura del reborde alveolar dependerá de la presencia y mantenimiento de una pieza dental sana (Lindhe y cols. 2010; Araujo y cols. 2015). Por consiguiente, la extracción dental comporta la ruptura de las fibras de Sharpey insertadas en el Bundle bone produciéndose la resorción ósea y la reducción del contorno del reborde alveolar. Por esta razón, el alvéolo sufre una serie de cam- bios volumétricos tanto en altura como en anchura. Araujo y cols. 2006 demostraron en estudios realizados en animales que la colocación de implantes en alvéolos postextracción no evitaba la pérdida de hueso. Las condiciones óptimas para la colocación de implantes inmediatos es la presencia de un alvéolo íntegro (Elian y cols. 2007, Funato y cols. 2007, Chen y Buser 2009). Tras la extracción y colocación inmediata de un implante se crea un espacio (“GAP”) entre el cuello del implante y las paredes óseas residuales del alvéolo. La literatura indica que aquellos implantes inmediatos que no reciben ningún tipo de relleno de este espacio sufren una pérdida del volumen similar a los alvéolos cicatrizados sin
implantes, incluso cuando se colocan provisionales inmediatos (Kan y cols. 2003, Cornelini y cols. 2005) pudiendo provocar la migración apical del margen gingival vestibular. Sin embargo, ciertos autores observaron un comportamiento distinto en las áreas interproximales, en las papilas, demostrando estabilidad de los tejidos y excelentes resultados clínicos (Kan etal. 2003; Tsuda y cols. 2011; Yoshino y cols 2014). Los factores que influyen en el éxito del tratamiento periimplantario son numerosos y debe tenerse en cuenta la relevancia que puede conllevar la elevación o no de un colgajo (Araújo y Lindhe 2009; Blanco y cols. 2008; Blanco y cols. 2010; Caneva y cols. 2010), la posición tridimensional del implante en el alvéolo (Nisapakultorn y cols. 2010; Caneva y cols. 2010; Peng y cols. 2013; Lee y cols. 2014), el diámetro y la geometría del implante (Blanco y cols 2008; Sanz y cols.2009; Novaes Jr y cols. 2011), el manejo de restauraciones provisionales (De Rouck y cols. 2008; Chu y cols. 2012; Cabello et.al 2013) y el uso de injertos óseos en sus diferentes formas e injertos gingivales o combinación de ellos (Degidi y cols. 2013, Joly y cols. 2015).
Estas metodologías de compensación utilizando procedimientos reconstructivos con injertos de tejidos duros y/o blandos asociados a implantes inmediatos tienen demostrado un resultado efectivo en alvéolos íntegros (Joly y cols 2009; Kan y cols. 2009; Araújo y cols. 2011; Grunder 2011; Tsuda y cols 2011; Rungcharasaeng y cols. 2012; Degidi y cols. 2013; Assaf y cols. 2013; Tarnow y cols. 2014; Yoshino y cols. 2014; Joly y cols. 2015). Los casos clínicos con destrucción parcial o total de la estructura alveolar vestibular están asocia-
dos en su gran mayoría a procesos inflamatorios y/o infecciosos (Ziztmann y cols. 2001). El riesgo de la colocación de implantes inmediatos en alvéolos con defectos óseos vestibulares puede resultar en complicaciones de recesiones de la mucosa periimplantar vestibular comprometiendo así la estética del caso (Chen y Buser 2009; Nisapakultorn y cols. 2010). Se ha demostrado que en los casos que se requiera reconstruir los defectos óseos vestibulares conjuntamente con la colocación inmediata del implante la utilización de injertos óseos en sus diferentes formas: hueso autógeno particulado (Noelken y cols. 2011), fragmentos de hueso de la tuberosidad (Rosa y cols. 2014) y biomateriales (Joly y cols. 2015; Da Silva y cols. 2015) mejora el pronóstico a largo plazo de la terapia implantológica. El caso que se presenta a continuación describe la posibilidad de tratar un defecto óseo vestibular avanzado con el uso de biomateriales a la vez que se coloca un implante inmediato postextracción y un provisional inmediato.
Caso clínico
Paciente joven, no fumadora, sin enfermedad periodontal y sin antecedentes médicos de interés acude a la consulta con presencia de movilidad dentaria en el incisivo central izquierdo #21, fístula a nivel apical, sondaje vestibular de 11mm (Fig. 1), biotipo periodontal grueso y sin presencia de recesión (Fig. 2). El estudio radiológico efectuado mediante una tomografía axial computerizada (TAC) mostró una imagen radiolúcida periapical y palatina compatible con una periodontitis apical y una reabsorción externa radicular, respectivamente (Fig. 3). Previamente al tratamiento quirúrgico se realizó un drenaje de la fístula y se administró terapia antibiótica: Amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg dos veces al día durante siete días. Bajo anestesia local (articaína 4%, 1:100.000 epinefrina) se llevaron a cabo incisiones intrasulculares en todo el perímetro del diente #2.1. Se realizó la exodoncia atraumática del diente con fórceps (Fig. 4) pudiendo así constatar una reabsorción radicular externa y una lesión periapical adherida al ápice de la raíz (Fig. 5, Fig. 6). Seguidamente se procedió a inspeccionar el alvéolo, eliminar el tejido de granulación (Fig. 7) y delimitar la extensión del defecto de la pared ósea vestibular (Fig. 8).
Se colocó el implante (NobelAcive 3,5 x 13 mm) en la posición tridimensional correcta, hacia apical y en íntimo contacto con la pared palatina buscando máximo anclaje, con un torque de 45Ncm (Fig. 10). El provisional se realizó conectando un pilar provisional de titanio (Fig. 11) y rebasando la pro- pia carilla de la paciente. Se ajustó fuera de oclusión, sin contactos en protrusiva ni en lateralidad (Fig. 12). Un colgajo gingival en sobre de espesor total se elevó y se sobrepasó 3mm la extensión del defecto óseo vestibular tanto por mesial, distal y apical usando instrumental de tunelización (Fig.
13 y 14). Seguidamente se recortó y adaptó una membrana de colágeno reabsorbible (Socket Repair Zimmer) por debajo del periosteo apoyada en el hueso vestibular remanente (Fig 15-17). A continuación se introdujo en la región del defecto óseo vestibular, entre la membrana y el implante, un fragmento de matriz mineral bovina (Bio- Oss Collagen Geislisch) cortado y ajustado al defecto óseo por debajo de la membrana, seguido por la colocación de otros pequeños fragmentos del biomaterial rellenando todo el espacio entre el implante y la membrana (Figuras 18, 19, 20 y 21). El exceso de membrana se recortó 2mm por debajo del margen gingival (Fig. 22) y la restauración provisional finalizó el proceso sellando el alvéolo (Fig. 23). La apertura palatina de la corona se selló mediante material restaurador provisional y a la paciente se le instruyó de los cuidados postoperatorios adecuados durante el proceso de cicatrización de 4- 6 meses (Fig. 24). En esta paciente no fue necesario realizar un injerto de tejido conectivo subepitelial puesto que presentaba un biotipo grueso. En el caso de mostrar un biotipo fino se hubiera indicado su colocación mediante técnica de sobre introducido y estabilizado por suturas antes de la colocación de la membrana y del injerto óseo. El TAC realizado inmediatamente después de la cirugía mostró el implante insertado en la posición correcta y se observó la radiopacidad del biomaterial utilizado para la reconstrucción de la región vestibular del implante (Fig. 25). A los seis meses de la cirugía se pudo observar a nivel clínico estabilidad del margen gingival y a nivel radiográfico reconstrucción de la región vestibular del implante (Fig. 26 y 27). Una vez finalizado el periodo de osteointegración se cementó una restauración cerámica definitiva sobre el implante del 2.1 y una carilla cerámica en el 1.1 (Figs. 28-30). A los dieciocho meses se comprobó una estabilidad de los tejidos blandos (Figs. 31-33).
Discusión
La literatura demuestra que cerca del 85% de las piezas dentarias del sector anterior maxilar presentan 1 mm o menos de grosor de cortical vestibular (Huynh-Ba y cols. 2010; Januário y cols.2011; Braut y cols. 2011). La presencia de una cortical vestibular delgada o su perdida parcial ha sido descrita como uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de recesiones en implantes inmediatos postextracción (Chen y Buser 2009).
Existe numerosa evidencia científica que demuestra que los implantes inmediatos en alvéolos íntegros con restauración provisional simultánea no evitan la pérdida de hueso y no mantienen en su totalidad la estabilidad del margen gingival vestibular pudiendo ocasionar la recesión de la mucosa periimplantar alrededor de 0.5-1 mm (Kan y cols. 2003; Araújo y cols 2005; Araujo y Lindhe 2006). El uso de injertos de tejido conectivo en el momento de la colocación del implante inmediato es efectivo para compensar las alteraciones volumétricas ocasionadas tras la extracción dentaria en alvéolos íntegros. Los resultados a 6 meses del injerto gingival subepitelial muestran una ganancia de tejido de 0,34 mm frente a una recesión de 1.06mm en los casos no injertados (Grunder 2011). Araújo y cols. 2011 demostraron que la utilización de biomateriales, como bio-oss collagen, modificó el proceso de cicatrización de los tejidos duros, promoviendo una mayor cantidad de tejido duro en la porción cervical del alvéolo aumentando el nivel marginal de contacto hueso-implante. La literatura actual presenta buenos resultados combinando técnicas que utilizan una asociación de procedimientos reconstructivos de tejidos duros y /o injertos de tejidos blandos con restauración provisional simultánea (Tsuda y cols. 2011; Rungcharassaeng y cols. 2012; Chu y cols. 2012; Cabello y cols. 2013; Degidi y cols. 2013; Yoshino y cols. 2014; Tarnow y cols. 2014). Algunos estudios presentan resultados exitosos en la colocación de implantes con reconstrucción ósea y restauración provisional simultánea en alvéolos comprometidos. De acuerdo con la literatura, existen pocas contraindicaciones a esta técnica, siendo las más frecuente la existencia de un importante foco infeccioso alrededor o cerca del diente a extraer (Esposito y cols. 2007) y la presencia de una reabsorción ósea severa que impida la estabilidad primaria del implante. Ciertos estudios presentan resultados exitosos en la colocación de implantes con ROG y restauración provisional simultánea en alvéolos comprometidos (Noelken y cols. 2011; Rosa y cols. 2014). Con referencia a las técnicas de regeneración ósea juntamente con la colocación de implantes inmediatos, no hay evidencias científicas en la literatura que comprueben la superioridad de alguna
técnica quirúrgica reconstructiva sobre las otras. (Joly y cols 2015). Los resultados presentados en este artículo sugieren la viabilidad de realizar la reconstrucción ósea de forma efectiva para el tratamiento de defectos extensos de la cortical vestibular en alvéolos post extracción. Es importante remarcar que la reconstrucción de los tejidos es apenas uno de los factores que debemos controlar cuando realizamos implantes inmediatos. La exodoncia mínimamente traumática, colocación del implante sin colgajo en la posición tridimensional correcta, utilizando el diámetro apropiado que permita un espacio necesario para reconstruir los tejidos y si es posible, el sellado alveolar con provisionales inmediatos ó pilares de cicatrización personalizados, son pasos importantes dentro del protocolo para alcanzar un resultado estético y funcional apropiado.
Relevancia Clínica
La colocación de implantes inmediatos en alvéolos postextracción con defectos en la pared vestibular, es una condición frecuente en la clínica. Para lograr una buena estética periimplantaria deben de tenerse en cuenta la posición tridimensional correcta del implante, la reconstrucción de los tejidos duros y blandos y el manejo protésico. La utilización de biomateriales (Bioss-collagen + Membrana Socket Repair) en los casos de pérdida parcial de la cortical ósea vestibular muestran buenos resultados respecto a la reducción del colapso alveolar tras la extracción, siendo éstas una posibilidad reconstructiva para alcanzar resultados estéticos y funcionales satisfactorios.