Téc­ni­ca de se­lla­do al­veo­lar pa­ra im­plan­te in­me­dia­to en al­veo­lo com­pro­me­ti­do. A pró­po­si­to de un ca­so

El Dentista Moderno - - Sumario -

Au­to­res: Juan Zu­fía, Ra­món Gó­mez Me­da, Juan Ma­nuel Va­di­llo, Luis Ti­ra­do Ma­cho

Soc­ket-sea­ling tech­ni­que for in­me­dia­te im­plaint in com­pro­mi­sed site. A ca­se re­port

Al ex­traer un dien­te con un pro­nós­ti­co im­po­si­ble, que ade­más cur­sa con pér­di­da ósea in­ter­pro­xi­mal, su re­po­si­ción me­dian­te un im­plan­te os­teoin­te­gra­do su­po­ne un re­to es­té­ti­co ya que el co­lap­so de los te­ji­dos blan­dos se­rá más di­fí­cil de con­tra­rres­tar, es­pe­cial­men­te en la zo­na in­ter­pro­xi­mal. La téc­ni­ca de se­lla­do al­veo­lar su­po­ne un re­cur­so a te­ner en cuen­ta en es­te ti­po de pa­cien­tes, ya que pue­de re­du­cir el co­lap­so del te­ji­do gin­gi­val a ni­vel del mar­gen ves­ti­bu­lar y de las pa­pi­las, apor­tan­do una can­ti­dad ex­tra de te­ji­do al­re­de­dor de la fu­tu­ra res­tau­ra­ción.

In­tro­duc­ción

La res­tau­ra­ción con im­plan­tes de los dien­tes del sec­tor an­te­rior plan­tea siem­pre un re­to es­té­ti­co im­por­tan­te, y mu­cho más en al­veo­los com­pro­me­ti­dos con in­fec­ción y pér­di­da ósea8. Se han des­cri­to en la li­te­ra­tu­ra los fac­to­res de éxi­to es­té­ti­co en el sec­tor an­te­rior en co­ro­nas uni­ta­rias im­plan­to­so­por­ta­das, y la po­si­ción y ar­qui­tec­tu­ra de los te­ji­dos pe­riim­plan­ta­rios, en­tre otros, jue­gan un pa­pel im­por­tan­te en la in­te­gra­ción de la res­tau­ra­ción fi­nal7. En el tra­ta­mien­to con im­plan­tes en al­veo­los com­pro­me­ti­dos con pro­ce­sos en­do­pe­rio­don­ta­les es fun­da­men­tal co­no­cer la anato­mía del de­fec­to. Uno de los prin­ci­pa­les pro­ble­mas es­té­ti­cos al que nos po­de­mos en­fren­tar en es­te ti­po de si­tua­cio­nes es la zo­na in­ter­pro­xi­mal, cuan­do el hue­so en di­cha zo­na se en­cuen­tra com­pro­me­ti­do a cau­sa del pro­ce­so in­fec­cio­so pro­lon­ga­do en el tiem­po. Es­tá de­mos­tra­do que al ex­traer un dien­te exis­te un co­lap­so de los te­ji­dos de so­por­te del dien­te2,14,17. Es­ta pér­di­da vo­lu­mé­tri­ca, en ca­so de pér­di­da ósea in­ter­pro­xi­mal pre­via, es mu­cho ma­yor en di­cha zo­na y más di­fí­cil de mi­ni­mi­zar o com­pen­sar. La com­pen­sa­ción me­dian­te téc­ni­cas de au­men­to o pre­ser­va­ción del te­ji­do blan­do es un re­cur­so muy útil pa­ra con­se­guir el éxi­to es­té­ti­co en es­tos ca­sos, y así evi­tar una ex­ce­si­va re­trac­ción de la zo­na pa­pi­lar3,18,20. Exis­ten di­fe­ren­tes téc­ni­cas pa­ra com­pen­sar o re­du­cir el co­lap­so vo­lu­mé­tri­co en zo­nas de ex­trac­ción den­tal. Al­gu­nas de es­tas téc­ni­cas, co­mo la des­cri­ta en es­te ar­tícu­lo, es­tán di­se­ña­das pa­ra lo­grar el se­lla­do al­veo­lar por cie­rre pri­ma­rio en el al­véo­lo post- ex­trac­ción y así con­se­guir una pre­ser­va­ción al­veo­lar ais­lan­do la zo­na ósea y ade­más con­si­guien­do un au­men­to de te­ji­dos blan­dos sin ne­ce­si­dad de des­pla­zar la lí­nea mu­co­gin­gi­val15,16,21.

Ca­so clí­ni­co

Se pre­sen­ta a una pa­cien­te, mu­jer de 52 años, con en­fer­me­dad pe­rio­don­tal cró­ni­ca in­ci­pien­te. So­me­ti­da a con­trol y man­te­ni­mien­to pe­rio­don­tal des­de ha­ce 4 años. Acu­de a la con­sul­ta por mo­les­tias en la re­gión de la pre­ma­xi­la y re­cla­man­do una me­jo­ra es­té­ti­ca en di­cha zo­na. An­te­rior­men­te a las res­tau­ra­cio­nes que por­ta­ba, sus dien­tes na­tu­ra­les pre­sen­ta­ban dias­te­mas, y el mo­ti­vo de las res­tau­ra­cio­nes fue la eli­mi­na­ción de los es­pa­cios me­dian­te res­tau­ra­cio­nes ce­rá­mi­cas to­ta­les. Pre­sen­ta res­tau­ra­cio­nes fi­jas ce­men­ta­das so­bre sus dien­tes na­tu­ra­les de 3 uni­da­des (1.3-1.2-1.1 y 2.1-2.2-2.3) con­fec­cio­na­das en ce­rá­mi­ca so­bre una ba­se de zir­co­nio. Las res­tau­ra­cio­nes tie­nen 9 años de an­ti­güe­dad. El puen­te de 3 uni­da­des

del pri­mer cua­dran­te pre­sen­ta mo­vi­li­dad (ti­po 3 en 1.1 com­pro­ba­da tras la re­mo­ción de la res­tau­ra­ción an­ti­gua, ti­po 0 en 1.3 y ti­po 1 en 1.2), do­lor a la per­cu­sión, su­pu­ra­ción a la pre­sión y an­te­ce­den­te de fís­tu­la en la re­gión bu­cal. Los 6 dien­tes an­te­ro­su­pe­rio­res pre­sen­tan tra­ta­mien­to de con­duc­tos, se­gún la pa­cien­te, rea­li­za­dos en la mis­ma épo­ca que las res­tau­ra­cio­nes. En la ex­plo­ra­ción ra­dio­grá­fi­ca se de­tec­ta un pro­ce­so en­do­pe­rio­don­tal en el dien­te 1.1, con un gra­nu­lo­ma api­cal y un de­fec­to óseo ver­ti­cal en me­sial de di­cho dien­te, con una pro­fun­di­dad de son­da­je de 9 mm, con san­gra­do y su­pu­ra­ción. En el CBCT se de­tec­ta una le­sión pe­ria­pi­cal con fe­nes­tra­ción ósea a ni­vel ves­ti­bu­lar, con pér­di­da par­cial de la ta­bla ves­ti­bu­lar en la re­gión me­dia y api­cal6,12. El frag­men­to óseo co­ro­nal de la ta­bla ex­ter­na se man­tie­ne. De­bi­do a la es­ca­sa lon­gi­tud de la raíz del dien­te, la ci­ru­gía pe­ria­pi­cal y la re­ge­ne­ra­ción del de­fec­to pe­rio­don­tal son des­car­ta­das. Se to­ma la de­ci­sión de ex­traer el dien­te5. Pre­sen­ta asi­mis­mo au­sen­cias de los dien­tes 1.5 y 2.5, que tam­bién han de ser res­tau­ra­dos. De­bi­do a la de­man­da de me­jo­ra es­té­ti­ca por par­te de la pa­cien­te, se de­ci­de im­pli­car a los 6 dien­tes an­te­ro­su­pe­rio­res en la res­tau­ra­ción. De

ese mo­do se fa­ci­li­ta la fa­se de pro­vi­sio­na­li­za­ción, ya que po­de­mos em­plear los dien­tes ad­ya­cen­tes pa­ra so­por­tar un pón­ti­co y así evi­tar la pro­vi­sio­na­li­za­ción di­rec­ta so­bre el im­plan­te. Tras el fra­ca­so de sus res­tau­ra­cio­nes ac­tua­les, la pa­cien­te de­man­da una reha­bi­li­ta­ción con co­ro­nas uni­ta­rias fi­jas, que­rien­do evi­tar en la me­di­da de los po­si­ble la rea­li­za­ción de puen­tes que im­pli­quen va­rias pie­zas. Es por ello que los ob­je­ti­vos del tra­ta­mien­to que plan­tea­mos son los si­guien­tes: • Co­lo­ca­ción de im­plan­tes es po­si­cio­nes 1.5 y 2.5, que tras su in­te­gra­ción, se­rán res­tau­ra­dos me­dian­te co­ro­nas pro­vi­sio­na­les que ser­vi­rán de an­cla­je pa­ra el pos­te­rior tra­ta­mien­to or­to­dón­ci­co. • Ali­nea­mien­to de los dien­tes pa­ra re­du­cir la an­chu­ra y lon­gi­tud del ar­co me­dian­te apa­ra­to­lo­gía fi­ja mul­ti­brac­ket. De ese mo­do re­du­ci­re­mos la an­chu­ra me­sio-dis­tal de las fu­tu­ras res­tau­ra­cio­nes. • Ex­trac­ción del dien­te 1.1 y re­em­pla­zo por im­plan­te in­me­dia­to. • Em­pleo de un se­gun­do jue­go de pro­vi­sio­na­les pa­ra fa­vo­re­cer la ci­ca­tri­za­ción de la re­gión del im­plan­te en 1.1 me­dian­te el em­pleo de un pón­ti­co en di­cho dien­te. • Reha­bi­li­ta­ción de los 6 dien­tes an­te­rio­res y se­gun­dos pre­mo­la­res me­dian­te res­tau­ra­cio­nes uni­ta­rias en zir­co­nio. Al re­mo­ver las res­tau­ra­cio­nes pue­de apre­ciar­se el co­lor más sa­tu­ra­do de los mu­ño­nes de 1.3 y

2.3 de­bi­do a la des­ce­men­ta­ción de las res­tau­ra­cio­nes en am­bos pi­la­res. El tra­ta­mien­to co­mien­za con la re­mo­ción de los puen­tes an­ti­guos y la co­lo­ca­ción de co­ro­nas pro­vi­sio­na­les uni­ta­rias en los 6 dien­tes an­te­rio­res. El co­lor más os­cu­ro de los mu­ño­nes de 1.3 y 2.3, ade­más de la co­lo­ra­ción del in­te­rior de las res­tau­ra­cio­nes in­di­can una pér­di­da del se­lla­do a cau­sa de la guía ca­ni­na. De­bi­do a que la pa­cien­te se que­ja­ba de la an­chu­ra ex­ce­si­va de las res­tau­ra­cio­nes, se de­ci­de re­du­cir la an­chu­ra y lon­gi­tud del ar­co me­dian­te un tra­ta­mien­to de ortodoncia. Pa­ra ello se ree­mp­lazan las res­tau­ra­cio­nes de­fi­ni­ti­vas an­ti­guas por co­ro­nas pro­vi­sio­na­les acrí­li­cas in- di­vi­dua­li­za­das. Se co­lo­ca apa­ra­to­lo­gía fi­ja con ca­de­nas elás­ti­cas pa­ra ce­rrar los dias­te­mas y con­se­guir un me­jor re­par­to de los es­pa­cios. El tra­ta­mien­to de ortodoncia se rea­li­za an­tes de ex­traer el dien­te 1.1 ya que al me­sia­li­zar y ex­truir di­cho dien­te se re­du­ce el de­fec­to pe­rio­don­tal, lo que fa­ci­li­ta­rá la co­lo­ca­ción del im­plan­te in­me­dia­to. Co­ro­nas pro­vi­sio­na­les so­bre los im­plan­tes co­lo­ca­dos 2 me­ses an­tes en po­si­cio­nes 1.5 y 2.5 sir­ven co­mo an­cla­je or­to­dón­ci­co pa­ra el con­trol del mo­vi­mien­to. A pe­sar de la es­ca­sa lon­gi­tud de la raíz del 1.1, el mo­vi­mien­to or­to­dón­ci­co es­tá in­di­ca­do, ya que és­te va a ser ex­traí­do19. Una vez con­clui­do el tra­ta­mien­to or­to­dón­ci­co

se re­mue­ven las res­tau­ra­cio­nes uni­ta­rias pro­vi­sio­na­les y se ree­mp­lazan por pro­vi­sio­na­les fe­ru­li­za­dos de PMMA, en una so­la pie­za de 1.3 a 2.3, sien­do el 1.1 un pón­ti­co, lo que fa­ci­li­ta­rá el se­lla­do al­veo­lar. Se rea­li­za la ex­trac­ción del dien­te 1.1 y tras la re­mo­ción del te­ji­do de gra­nu­la­ción y lim­pie­za ex­haus­ti­va del al­véo­lo4, se co­lo­ca un im­plan­te in­me­dia­to No­bel Bio­ca­re Re­pla­ce PMC CC de diá­me­tro 4,3 mm y lon­gi­tud 11,5 mm. De­bi­do a la con­ser­va­ción de la par­te co­ro­nal de la ta­bla ex­ter­na se re­lle­na el “gap” con PRP ob- te­ni­do a par­tir de la san­gre de la pa­cien­te, evi­tan­do el em­pleo de un bio­ma­te­rial en una zo­na con in­fec­ción ac­ti­va1. Tras la me­di­ción de la an­chu­ra co­ro­nal del la par­te gin­gi­val del al­véo­lo, se ob­tie­ne un in­jer­to de la re­gión pa­la­ti­na del pri­mer cua­dran­te9,11. El in­jer­to se com­po­ne de una com­bi­na­ción de co­nec­ti­vo y una por­ción de epi­te­lio del mis­mo ta­ma­ño que el diá­me­tro al­veo­lar. El ob­je­ti­vo del in­jer­to es rea­li­zar un au­men­to de te­ji­dos en torno al im­plan­te pa­ra com­pen­sar el co­lap­so al mis­mo tiem­po que se­llar la por­ción

ósea del al­véo­lo, con el fin de fa­ci­li­tar su re­ge­ne­ra­ción16. Pa­ra po­si­cio­nar el in­jer­to es ne­ce­sa­rio rea­li­zar un so­bre a es­pe­sor par­cial en la re­gión ves­ti­bu­lar y pa­la­ti­na, con la ayu­da de una ho­ja de mi­cro­bis­tu­rí10. Las por­cio­nes ves­ti­bu­lar y pa­la­ti­na, ade­más de con­tri­buir al au­men­to del te­ji­do gin­gi­val en torno al im­plan­te, se­rán las en­car­ga­das de pro­por­cio­nar el apor­te vas­cu­lar al in­jer­to, que evi­ta­rá la ne­cro­sis de la par­te cres­tal, pu­dien­do de­jar el epi­te­lio ex­pues­to. Una vez su­tu­ra­do y es­ta­bi­li­za­do el in­jer­to fue co­lo­ca­da una prótesis pro­vi­sio­nal de 6 pie­zas, ce­men­ta­da con ce­men­to pro­vi­sio­nal y con un pón­ti­co en la zo­na edén­tu­la. Pa­sa­das 3 se­ma­nas des­de la co­lo­ca­ción del im­plan­te, se re­ti­ra la su­tu­ra, se to­ma una im­pre­sión di­rec­ta a los mu­ño­nes y se rea­li­za un nue­vo jue­go de pro­vi­sio­na­les de lar­ga du­ra­ción, nue­va­men­te de 6 pie­zas, con un pón­ti­co en la po­si­ción 1.1. Es­tos pro­vi­sio­na­les de lar­ga du­ra­ción tie­nen va­rias fun­cio­nes:

• Fun­ción es­té­ti­ca du­ran­te la ci­ca­tri­za­ción. • Fun­ción mas­ti­ca­to­ria. • Mo­de­la­do de la anato­mía gin­gi­val. • Se­lla­do de la zo­na in­jer­ta­da ejer­cien­do de so­por­te del te­ji­do pa­ra su es­ta­bi­li­za­ción. • Fe­ru­li­za­ción de los dien­tes so­me­ti­dos pre­via­men­te al mo­vi­mien­to or­to­dón­ci­co, a mo­do de fa­se de con­ten­ción. • Ser­vir de re­fe­ren­cia pa­ra las fu­tu­ras res­tau­ra­cio­nes de­fi­ni­ti­vas. Los pro­vi­sio­na­les de lar­ga du­ra­ción se man­tie­nen du­ran­te 6 me­ses. Pa­sa­do es­te tiem­po se rea­li­za una sen­ci­lla se­gun­da fa­se qui­rúr­gi­ca pa­ra po­der ac­ce­der al im­plan­te y to­mar una im­pre­sión con cu­be­ta abier­ta. El ob­je­ti­vo de es­ta im­pre­sión es con­fec­cio­nar un adi­ta­men­to in­di­vi­dua­li­za­do so­bre el im­plan­te con el fin de imi­tar la for­ma del mu­ñón na­tu­ral del dien­te ad­ya­cen­te22. De es­te mo­do se po­drán con­fec­cio­nar 6 co­ro­nas uni­ta­rias an­te­rio­res y se­rá más sen­ci­llo

1b 1. Si­tua­ción ini­cial de la pa­cien­te. 2. Son­ri­sa ini­cial. 3. Re­mo­ción de las res­tau­ra­cio­nes an­ti­guas. 4. Si­tua­ción in­tra­bu­cal tras la re­mo­ción de las res­tau­ra­cio­nes. 2 4

3

1a 1

Luis Ti­ra­do Ma­cho Téc­ni­co de La­bo­ra­to­rio

Ra­món Gó­mez Me­da Li­cen­cia­do en Odon­to­lo­gía

Juan Zu­fía Gon­zá­lez Li­cen­cia­do en Odon­to­lo­gía

Juan Ma­nuel Va­di­llo Doc­tor en Odon­to­lo­gía

5. Co­lo­ca­ción de pro­vi­sio­na­les uni­ta­rios en re­si­na y apa­ra­to­lo­gía fi­ja mul­ti­brac­kets con ca­de­na elás­ti­ca. 6. Si­tua­ción tras el tra­ta­mien­to de ortodoncia. 7. CBCT pre­vio al tra­ta­mien­to. 8. Son­da­je tras el tra­ta­mien­to de ortodoncia. 9. Ex­trac­ción del 1.1 10. Re­mo­ción del te­ji­do de gra­nu­la­ción. 7 9

8 10

6

5

11 13 15

14 16 11. Pre­pa­ra­ción me­cá­ni­ca del le­cho. 12. In­ser­ción del im­plan­te. 13. Im­plan­te co­lo­ca­do en el al­veo­lo. 14. Me­di­ción del diá­me­tro de la por­ción gin­gi­val del al­veó­lo. 15. Re­lleno del GAP con PRP. 16. Crea­ción del so­bre que al­ber­ga­rá la par­te ves­ti­bu­lar del in­jer­to, rea­li­za­do a es­pe­sor par­cial.

12

17. In­jer­to co­nec­ti­vo y epi­te­lial ex­traí­do de la re­gión pa­la­ti­na. 18. In­ser­ción de la par­te ves­ti­bu­lar del in­jer­to. 19. Ima­gen Post­ope­ra­to­ria. 20. Ima­gen Post­ope­ra­to­ria con pro­vi­sio­na­les. 21. Si­tua­ción a los 21 días. 22. Si­tua­ción a los 10 días. 21

19

20

22

17

18

27 23. Si­tua­ción clí­ni­ca 6 me­ses des­pués de la in­ter­ven­ción des­de el pun­to de vis­ta fron­tal. 24. Si­tua­ción clí­ni­ca 6 me­ses des­pués de la in­ter­ven­ción des­de el pun­to de vis­ta oclu­sal. 25. Nue­vo jue­go de pro­vi­sio­na­les. Si­tua­ción 6 me­ses des­pués de la in­ter­ven­ción. 26. Zo­na pón­ti­ca que ejer­ce pre­sión so­bre la mu­co­sa en la zo­na edén­tu­la. 27. Al­tu­ra de la pa­pi­la cen­tral. 3 mm.

24

23

26

25

28. Im­pre­sión di­rec­ta al im­plan­te pa­ra con­fec­cio­nar un pi­lar de ce­men­ta­ción. 29. In­ser­ción de pi­lar de zir­co­nio ce­ra­mi­za­do so­bre im­plan­te 1.1 30. Res­tau­ra­cio­nes fi­na­les ce­men­ta­das de­fi­ni­ti­va­men­te. 31. CBCT a los 7 me­ses de la co­lo­ca­ción del im­plan­te y an­tes de la se­gun­da fa­se, ve­ri­fi­can­do la ci­ca­tri­za­ción ósea. 32. Son­ri­sa fi­nal de la pa­cien­te. 30

32

28

29

31

Newspapers in Spanish

Newspapers from Spain

© PressReader. All rights reserved.