Técnica de sellado alveolar para implante inmediato en alveolo comprometido. A próposito de un caso
Autores: Juan Zufía, Ramón Gómez Meda, Juan Manuel Vadillo, Luis Tirado Macho
Socket-sealing technique for inmediate implaint in compromised site. A case report
Al extraer un diente con un pronóstico imposible, que además cursa con pérdida ósea interproximal, su reposición mediante un implante osteointegrado supone un reto estético ya que el colapso de los tejidos blandos será más difícil de contrarrestar, especialmente en la zona interproximal. La técnica de sellado alveolar supone un recurso a tener en cuenta en este tipo de pacientes, ya que puede reducir el colapso del tejido gingival a nivel del margen vestibular y de las papilas, aportando una cantidad extra de tejido alrededor de la futura restauración.
Introducción
La restauración con implantes de los dientes del sector anterior plantea siempre un reto estético importante, y mucho más en alveolos comprometidos con infección y pérdida ósea8. Se han descrito en la literatura los factores de éxito estético en el sector anterior en coronas unitarias implantosoportadas, y la posición y arquitectura de los tejidos periimplantarios, entre otros, juegan un papel importante en la integración de la restauración final7. En el tratamiento con implantes en alveolos comprometidos con procesos endoperiodontales es fundamental conocer la anatomía del defecto. Uno de los principales problemas estéticos al que nos podemos enfrentar en este tipo de situaciones es la zona interproximal, cuando el hueso en dicha zona se encuentra comprometido a causa del proceso infeccioso prolongado en el tiempo. Está demostrado que al extraer un diente existe un colapso de los tejidos de soporte del diente2,14,17. Esta pérdida volumétrica, en caso de pérdida ósea interproximal previa, es mucho mayor en dicha zona y más difícil de minimizar o compensar. La compensación mediante técnicas de aumento o preservación del tejido blando es un recurso muy útil para conseguir el éxito estético en estos casos, y así evitar una excesiva retracción de la zona papilar3,18,20. Existen diferentes técnicas para compensar o reducir el colapso volumétrico en zonas de extracción dental. Algunas de estas técnicas, como la descrita en este artículo, están diseñadas para lograr el sellado alveolar por cierre primario en el alvéolo post- extracción y así conseguir una preservación alveolar aislando la zona ósea y además consiguiendo un aumento de tejidos blandos sin necesidad de desplazar la línea mucogingival15,16,21.
Caso clínico
Se presenta a una paciente, mujer de 52 años, con enfermedad periodontal crónica incipiente. Sometida a control y mantenimiento periodontal desde hace 4 años. Acude a la consulta por molestias en la región de la premaxila y reclamando una mejora estética en dicha zona. Anteriormente a las restauraciones que portaba, sus dientes naturales presentaban diastemas, y el motivo de las restauraciones fue la eliminación de los espacios mediante restauraciones cerámicas totales. Presenta restauraciones fijas cementadas sobre sus dientes naturales de 3 unidades (1.3-1.2-1.1 y 2.1-2.2-2.3) confeccionadas en cerámica sobre una base de zirconio. Las restauraciones tienen 9 años de antigüedad. El puente de 3 unidades
del primer cuadrante presenta movilidad (tipo 3 en 1.1 comprobada tras la remoción de la restauración antigua, tipo 0 en 1.3 y tipo 1 en 1.2), dolor a la percusión, supuración a la presión y antecedente de fístula en la región bucal. Los 6 dientes anterosuperiores presentan tratamiento de conductos, según la paciente, realizados en la misma época que las restauraciones. En la exploración radiográfica se detecta un proceso endoperiodontal en el diente 1.1, con un granuloma apical y un defecto óseo vertical en mesial de dicho diente, con una profundidad de sondaje de 9 mm, con sangrado y supuración. En el CBCT se detecta una lesión periapical con fenestración ósea a nivel vestibular, con pérdida parcial de la tabla vestibular en la región media y apical6,12. El fragmento óseo coronal de la tabla externa se mantiene. Debido a la escasa longitud de la raíz del diente, la cirugía periapical y la regeneración del defecto periodontal son descartadas. Se toma la decisión de extraer el diente5. Presenta asimismo ausencias de los dientes 1.5 y 2.5, que también han de ser restaurados. Debido a la demanda de mejora estética por parte de la paciente, se decide implicar a los 6 dientes anterosuperiores en la restauración. De
ese modo se facilita la fase de provisionalización, ya que podemos emplear los dientes adyacentes para soportar un póntico y así evitar la provisionalización directa sobre el implante. Tras el fracaso de sus restauraciones actuales, la paciente demanda una rehabilitación con coronas unitarias fijas, queriendo evitar en la medida de los posible la realización de puentes que impliquen varias piezas. Es por ello que los objetivos del tratamiento que planteamos son los siguientes: • Colocación de implantes es posiciones 1.5 y 2.5, que tras su integración, serán restaurados mediante coronas provisionales que servirán de anclaje para el posterior tratamiento ortodóncico. • Alineamiento de los dientes para reducir la anchura y longitud del arco mediante aparatología fija multibracket. De ese modo reduciremos la anchura mesio-distal de las futuras restauraciones. • Extracción del diente 1.1 y reemplazo por implante inmediato. • Empleo de un segundo juego de provisionales para favorecer la cicatrización de la región del implante en 1.1 mediante el empleo de un póntico en dicho diente. • Rehabilitación de los 6 dientes anteriores y segundos premolares mediante restauraciones unitarias en zirconio. Al remover las restauraciones puede apreciarse el color más saturado de los muñones de 1.3 y
2.3 debido a la descementación de las restauraciones en ambos pilares. El tratamiento comienza con la remoción de los puentes antiguos y la colocación de coronas provisionales unitarias en los 6 dientes anteriores. El color más oscuro de los muñones de 1.3 y 2.3, además de la coloración del interior de las restauraciones indican una pérdida del sellado a causa de la guía canina. Debido a que la paciente se quejaba de la anchura excesiva de las restauraciones, se decide reducir la anchura y longitud del arco mediante un tratamiento de ortodoncia. Para ello se reemplazan las restauraciones definitivas antiguas por coronas provisionales acrílicas in- dividualizadas. Se coloca aparatología fija con cadenas elásticas para cerrar los diastemas y conseguir un mejor reparto de los espacios. El tratamiento de ortodoncia se realiza antes de extraer el diente 1.1 ya que al mesializar y extruir dicho diente se reduce el defecto periodontal, lo que facilitará la colocación del implante inmediato. Coronas provisionales sobre los implantes colocados 2 meses antes en posiciones 1.5 y 2.5 sirven como anclaje ortodóncico para el control del movimiento. A pesar de la escasa longitud de la raíz del 1.1, el movimiento ortodóncico está indicado, ya que éste va a ser extraído19. Una vez concluido el tratamiento ortodóncico
se remueven las restauraciones unitarias provisionales y se reemplazan por provisionales ferulizados de PMMA, en una sola pieza de 1.3 a 2.3, siendo el 1.1 un póntico, lo que facilitará el sellado alveolar. Se realiza la extracción del diente 1.1 y tras la remoción del tejido de granulación y limpieza exhaustiva del alvéolo4, se coloca un implante inmediato Nobel Biocare Replace PMC CC de diámetro 4,3 mm y longitud 11,5 mm. Debido a la conservación de la parte coronal de la tabla externa se rellena el “gap” con PRP ob- tenido a partir de la sangre de la paciente, evitando el empleo de un biomaterial en una zona con infección activa1. Tras la medición de la anchura coronal del la parte gingival del alvéolo, se obtiene un injerto de la región palatina del primer cuadrante9,11. El injerto se compone de una combinación de conectivo y una porción de epitelio del mismo tamaño que el diámetro alveolar. El objetivo del injerto es realizar un aumento de tejidos en torno al implante para compensar el colapso al mismo tiempo que sellar la porción
ósea del alvéolo, con el fin de facilitar su regeneración16. Para posicionar el injerto es necesario realizar un sobre a espesor parcial en la región vestibular y palatina, con la ayuda de una hoja de microbisturí10. Las porciones vestibular y palatina, además de contribuir al aumento del tejido gingival en torno al implante, serán las encargadas de proporcionar el aporte vascular al injerto, que evitará la necrosis de la parte crestal, pudiendo dejar el epitelio expuesto. Una vez suturado y estabilizado el injerto fue colocada una prótesis provisional de 6 piezas, cementada con cemento provisional y con un póntico en la zona edéntula. Pasadas 3 semanas desde la colocación del implante, se retira la sutura, se toma una impresión directa a los muñones y se realiza un nuevo juego de provisionales de larga duración, nuevamente de 6 piezas, con un póntico en la posición 1.1. Estos provisionales de larga duración tienen varias funciones:
• Función estética durante la cicatrización. • Función masticatoria. • Modelado de la anatomía gingival. • Sellado de la zona injertada ejerciendo de soporte del tejido para su estabilización. • Ferulización de los dientes sometidos previamente al movimiento ortodóncico, a modo de fase de contención. • Servir de referencia para las futuras restauraciones definitivas. Los provisionales de larga duración se mantienen durante 6 meses. Pasado este tiempo se realiza una sencilla segunda fase quirúrgica para poder acceder al implante y tomar una impresión con cubeta abierta. El objetivo de esta impresión es confeccionar un aditamento individualizado sobre el implante con el fin de imitar la forma del muñón natural del diente adyacente22. De este modo se podrán confeccionar 6 coronas unitarias anteriores y será más sencillo