Ortodoncia como herramienta para obtener una situación ideal en implantes en el sector anterior. A próposito de un caso
Orthodontic movements for obtaining the ideal soft tissue in anterior implant restorations. Case report
Autores: David y Julia García Baeza
La colocación de un implante inmediato para rehabilitar una pieza con pronóstico imposible es una de las mejores opciones. Para llevar a cabo este tratamiento, incluso cuando la situación es ideal, es necesario coordinar distintos pasos. En condiciones desfavorables, dicha coordinación, junto al uso correcto de determinadas herramientas, resulta más importante aún. En estos casos más difíciles los movimientos ortodónticos pueden ayudar a movilizar los tejidos periodontales de la pieza que va ser extraída transformando la situación en una más predecible. Este artículo explica, mediante un caso clínico, la rehabilitación de un central superior mediante un implante inmediato ayudado de ortodoncia.
El sector anterior es la zona más exigente a la hora de ser tratada. Buscamos no solo el éxito funcional sino también el estético, puesto que en la mayoría de los casos el tratamiento está expuesto a las expectativas y gusto del propio paciente al que se le involucra de forma activa en el resultado final del tratamiento, sobre todo en aspectos como color, tamaño y forma de las restauraciones finales. La mayoría del peso visual de este sector lo llevan los dos incisivos centrales, es el lugar donde se unen las dos hemiarcadas y su unión forma la línea media cuya colocación tiene una importancia grande en todos nuestros tratamientos. A partir de esta línea comienzan a formarse las distintas simetrías de centrales, laterales y caninos, y según nos alejamos de esa línea tenemos más margen para trabajar con la posición, forma y margen gingival de los dientes involucrados. Por esta razón, cuando rehabilitamos un central es tan importante controlar la forma de dicha pieza, tanto en el eje horizontal como vertical, para mantener así la mayor simetría y conseguir integrar la restauración. Cuando un central está en una posición ideal y debe ser extraído, ya sea por una fractura de la pieza o un problema endodóntico, sabemos que restaurarlo mediante un implante es con seguridad el mejor tratamiento que podemos ofrecer1. Esto no quiere decir que sea fácil, ya que como sabemos el hecho de extraer un diente hace que se produzcan una serie de cambios biológicos en los tejidos periodontales de dicha pieza haciendo variar el volumen de los tejidos circundantes, sobre todo en la parte vestibular del proceso alveolar2, 3. Debido a estos cambios dimensionales que se producen las opciones de tratamiento son diversas4, desde colocar un implante diferido a colocarlo de forma inmediata con la posibilidad de cargarlo al mismo tiempo o no8, 9. Además, siempre es necesario algún tipo de maniobra quirúrgica para compensar el volumen que se pierde sobre todo en la zona de la tabla vestibular.
Por lo tanto sabemos que es complicado restaurar un central y los tejidos que lo soportan, el problema es que no todos los dientes están en un situación ideal, muchas de las veces nos encontramos con que esos centrales vienen ya con una pérdida acentuada de dichos tejidos5, márgenes gingivales más apicales, posición incorrecta de la pieza o incluso pieza ausente con pérdida interproximal en los dientes adyacentes.
Caso Clínico
Debido a un traumatismo, el paciente presenta una fractura horizontal en la pieza 21, dicho traumatismo también desplazó la pieza apicalmente desplazando así el margen gingival de dicha pieza (figuras 1,2, 3). En este punto se pueden seguir distintos caminos, extraer el diente y rehabilitarlo mediante un implante, además de técnicas de regeneración para desplazar coronalmente el margen gingival o utilizar dicho resto radicular antes de ser extraído, para movilizar el tejido a una posición más coronal incluso a la posición ideal o final que queremos para la restauración final. Se realizó un tratamiento del conducto del resto radicular y mediante una reconstrucción temporal con un perno de fibra vidrio se traicionó ortodónticamente para posicionar los tejidos en una posición más favorable (figura 4) para cuando se proceda a extraer el diente y a colocar el implante inmediato. Se decidió hacer una tracción entre lenta y rápida, la idea es traccionar del resto radicular para movilizar los tejidos blandos llevando el margen gingival unos 4 milímetros apical al central contiguo (figuras 5, rx5a, 5b, 5c, 5d). Radiográficamente se aprecia que no hay desplazamiento óseo en la zona interproximal (figura 6). Después de un tiempo de estabilización de los tejidos sin ningún tipo de movimiento se decide hacer la extracción y colocar un implante de forma
inmediata; se colocó un Bone Level SLA active, 4, 1 por 12 mm. de largo (figura 7). Una vez ubicado el implante en la posición correcta, según la futura restauración, se paso a colocar un pilar de cicatrización de 4mm y un injerto de conectivo coronalmete desde palatino hasta vestibular (figuras 8, 9, 10, 11, 12). Se realizaron incisiones a espesor parcial y se suturó para estabilizarlo6, 7. El injerto se obtuvo de la tuberosidad, se aprecia el color blanquecino de dicho tejido por ser mas fibroso que de la zona de paladar, con la idea de que se reabsorba menos y mantener así el volumen de la zona vestibular. Una vez concluida la parte quirúrgica se coloca un provisional de composite que selle perfecta- mente la zona del alveolo que deja la extracción del resto radicular, . La adaptación de este provisional es vital para proteger el injerto, que al ser de tuberosidad es más fibroso pero menos vascularizado por lo que tiende a necrosarse con mayor facilidad en cuanto está expuesto al medio bucal18 (fig 12, 13). El fabricante indica que la superficie SLA active hace que el tiempo de osteointegración sea de 4 semanas, pero necesitamos esperar 8 para que los tejidos blandos maduren y poder manipularlos con un margen de seguridad. Transcurridas esas 8 semanas se retiran los brakets y se puede tomar un impresión para fabricar un provisional que dé forma a los tejidos
que rodean el implante que ahora están sobredimensionados tanto en sentido apical como vestibular (figuras 14, 15). Desde el inicio del tratamiento no tenemos información del perfil de emergencia del diente natural hasta este punto; es ahora cuando hemos compensado el volumen y la posición de los tejidos que rodean el implante cuando deberemos diseñar dicho perfil y usaremos el diente contralateral como base. Para ello realizamos un diseño en
cera, en el modelo de trabajo donde modificando la escayola conseguimos fabricar un provisional con dichas directrices17, (figuras 16, 17, 18).
18 Dicho provisional deberá ser probado en boca para evaluarlo estética y funcionalmente así como para comprobar si los tejidos aceptan ese volumen de prótesis (figuras 19, 20, 21, 22). Una vez realizadas las variaciones necesarias de dicho provisional20, y tener el visto bueno del
21 paciente, el siguiente paso será pasar a la prótesis definitiva para lo que decidimos involucrar el otro central y restaurarlo con una faceta de cerámica. Esto nos ayudará a que ambas piezas se comporten estéticamente de forma similar a lo largo del tiempo, algo importante cuando tratamos centrales superiores (figuras 24, 25, 26, 27, 27a). Fabricar dos restauraciones con distintos grosores y conseguir el mismo resultado nos es tarea fácil y la destreza del ceramista es clave para el éxito; este caso fue realizado por el Sr. Michel Magne que consiguió un resultado muy bueno. Como los provisionales modelaron el tejido, las restauraciones definitivas solo tenían que copiar dicho diseño y centrarse en conseguir el mejor resultado óptico (figuras 28, 29, 30).
Conclusión
Utilizar los tratamiento de ortodoncia como ayuda para pasar de una situación desfavorable a una favorable es clave para conseguir un predictibilidad en casos de alta demanda estética. Una vez esta situación sea más sencilla, la cirugía y la prótesis debe ir íntimamente ligadas para obtener un resultado óptimo, sobre todo en el sector anterior (fig 31).