Cla­ves pa­ra el man­te­ni­mien­to de la sa­lud pe­riim­plan­ta­ria

Key as­pects to achie­ve long-term pe­ri-im­plant health

El Dentista Moderno - - Periodoncia - Co­rres­pon­den­cia Ig­na­cio Sanz Mar­tín Con­tac­to isanz­mar­tin@gmail.com

El ob­je­ti­vo de es­te ar­tícu­lo de re­vi­sión es ana­li­zar aque­llos as­pec­tos clí­ni­cos que de­ben ser mo­ni­to­ri­za­dos por par­te del pro­fe­sio­nal de la sa­lud bu­co­den­tal pa­ra con­se­guir, en la me­di­da de lo po­si­ble, el man­te­ni­mien­to de la sa­lud pe­riim­plan­ta­ria a lar­go pla­zo.

In­tro­duc­ción

El uso de im­plan­tes den­ta­les se ha con­ver­ti­do en un tra­ta­mien­to de ru­ti­na en las clí­ni­cas den­ta­les, ofre­cien­do a los pa­cien­tes to­tal y par­cial­men­te des­den­ta­dos la po­si­bi­li­dad de re­cu­pe­rar su fun­ción mas­ti­ca­to­ria. Es­tos tra­ta­mien­tos go­zan de una bue­na repu­tación en el sec­tor y en­tre los pa­cien­tes da­do el al­to por­cen­ta­je de os­teoin­te­gra­ción y la ba­ja ta­sa de fa­llos tem­pra­nos. Es­tos re­sul­ta­dos se han vis­to me­jo­ra­dos de­bi­do fun­da­men­tal­men­te al uso de su­per­fi­cies par­cial­men­te ru­go­sas que acor­tan los tiem­pos de ci­ca­tri­za­ción y me­jo­ran el por­cen­ta­je de con­tac­to hue­so-im­plan­te1. Sin em­bar­go, la apa­ri­ción de com­pli­ca­cio­nes bio­ló­gi­cas en im­plan­tes se ha con­ver­ti­do en una preo­cu­pa­ción pa­ra los pro­fe­sio­na­les de la sa­lud bu­cal. En­tre las com­pli­ca­cio­nes bio­ló­gi­cas ca­be des­ta­car la pe­riim­plan­ti­tis, de­fi­ni­da co­mo la pér­di­da del hue­so pe­riim­plan­ta­rio des­pués de la car­ga de los im­plan­tes jun­to con la pre­sen­cia con­co­mi­tan­te de pro­fun­di­da­des de son­da­je ele­va­das y san­gra­do y/o su­pu­ra­ción2. Su ele­va­da pre­va­len­cia, jun­to a la ba­ja efec­ti­vi­dad de los tra­ta­mien­tos eva­lua­dos, ha­cen fun­da­men­tal es­ta­ble­cer me­di­das pre­ven­ti­vas que evi­ten su apa­ri­ción3. El com­por­ta­mien­to y há­bi­tos del pa­cien­te jue­gan un pa­pel im­por­tan­te en el desa­rro­llo y es­ta­ble­ci­mien­to de las en­fer­me­da­des pe­riim­plan­ta­rias. En­tre los fac­to­res más im­por­tan­tes es­tán el cum­pli­mien­to con el man­te­ni­mien­to pro­fe­sio­nal, el con­trol de pla­ca por par­te del pa­cien­te o el há­bi­to ta­bá­qui­co. El con­trol de es­tos fac­to­res re­pre­sen­ta, por lo tan­to, una par­te im­por­tan­te de la me­di­das de pre­ven­ción pri­ma­ria de la pe­riim­plan­ti­tis44. Sin em­bar­go, a pe­sar de lo men­cio­na­do an­te­rior­men­te, el odon­tó­lo­go jue­ga un pa­pel de­ter­mi­nan­te, tan­to en la fa­se qui­rúr­gi­ca de co­lo­ca­ción de los im­plan­tes co­mo en la fa­se pro­té­ti­ca, pa­ra re­du­cir es­tas com­pli­ca­cio­nes. Fac­to­res co­mo el di­se­ño de la prótesis o la po­si­ción de los im­plan­tes in­flu­yen di­rec­ta­men­te en la ca­pa­ci­dad del pa­cien­te de man­te­ner los im­plan­tes en sa­lud. Por lo tan­to, el ob­je­ti­vo de es­te ar­tícu­lo de re­vi­sión es ana­li­zar aque­llos as­pec­tos clí­ni­cos que de­ben ser mo­ni­to­ri­za­dos por par­te del pro­fe­sio­nal de la sa­lud bu­co­den­tal pa­ra con­se­guir, en la me­di­da de lo po­si­ble, el man­te­ni­mien­to de la sa­lud pe­riim­plan­ta­ria a lar­go pla­zo.

Con­si­de­ra­cio­nes pre­vias a la im­plan­ta­ción

Los fac­to­res de ries­go re­la­cio­na­dos con el desa­rro­llo de com­pli­ca­cio­nes bio­ló­gi­cas en im­plan­tes se han des­cri­to en re­cien­tes pu­bli­ca­cio­nes de es­ta re­vis­ta5 (L. Adriaens y cols., Dentista Mo­derno Nº 25. p. 32-39). Den­tro de los fac­to­res re­la­cio­na­dos con el pa­cien­te ca­be des­ta­car el há­bi­to ta­bá­qui­co, el con­trol de pla­ca y la en­fer­me­dad pe­rio­don­tal. El clí­ni­co tie­ne una fun­ción cla­ve en in­for­mar a los pa­cien­tes y con­tro­lar es­tos fac­to­res co­mo pri­me­ra me­di­da pa­ra evi­tar la apa­ri­ción de la en­fer­me­dad pe­riim­plan­ta­ria.

Po­si­ción del im­plan­te

Las me­di­das de pre­ven­ción pri­ma­ria de las en­fer­me­da­des pe­riim­plan­ta­rias con­ti­núan du­ran­te el ac­to qui­rúr­gi­co de la co­lo­ca­ción de los im­plan­tes. El uso de fé­ru­las qui­rúr­gi­cas es al­ta­men­te re­co­men­da­ble pa­ra ayu­dar al pro­fe­sio­nal a evi­tar erro­res co­mu­nes en la po­si­ción del im­plan­te que ocu­rren de­bi­do a la pér­di­da de re­fe­ren­cias al le­van­tar los col­ga­jos mu­co­pe­riós­ti­cos. La po­si­ción

del im­plan­te es­tá di­rec­ta­men­te re­la­cio­na­da con el di­se­ño de la fu­tu­ra res­tau­ra­ción pro­té­ti­ca. Es re­co­men­da­ble, por lo tan­to, que la emer­gen­cia pro­té­ti­ca se en­cuen­tre en el cen­tro de la fo­sa de la fu­tu­ra res­tau­ra­ción en sec­to­res pos­te­rio­res y en el cín­gu­lo de dien­tes an­te­rio­res. Cuan­do los im­plan­tes se co­lo­can ha­cia lin­gual/ pa­la­tino la res­tau­ra­ción ten­drá un vo­la­di­zo ha­cia ves­ti­bu­lar que po­drá di­fi­cul­tar la hi­gie­ne del pa­cien­te y oca­sio­nar acú­mu­lo de pla­ca en el án­gu­lo de la res­tau­ra­ción (Fi­gu­ra 1). De igual ma­ne­ra, im­plan­tes co­lo­ca­dos de­ma­sia­do ha­cia dis­tal o a me­sial con res­pec­to a su fu­tu­ra res­tau­ra­ción ge­ne­ra­rán un vo­la­di­zo con unas con­se­cuen­cias si­mi­la­res a la si­tua­ción an­te­rior. Los im­plan­tes que emer­gen en es­pa­cios in­ter­pro­xi­ma­les ten­drán un peor ac­ce­so a la hi­gie­ne y po­drán com­pro­me­ter la es­té­ti­ca en sec­to­res an­te­rio­res. Es im­por­tan­te evi­tar, en la me­di­da de lo po­si­ble, im­plan­tes ad­ya­cen­tes o muy pró­xi­mos en­tre sí, ya que su man­te­ni­mien­to y ac­ce­so a hi­gie­ne se pue­de ver com­pro­me­ti­do.

Im­por­tan­cia del te­ji­do óseo y del blan­do

A pe­sar de las ven­ta­jas que otor­gan el uso de su­per­fi­cies ru­go­sas en im­plan­tes den­ta­les, es­te ti­po de su­per­fi­cies les ha­ce más sus­cep­ti­bles a la co­lo­ni­za­ción bac­te­ria­na, pu­dien­do com­pro­me­ter la sa­lud pe­riim­plan­ta­ria5 . Por lo tan­to es desea­ble que las su­per­fi­cies tra­ta­das es­tén com­ple­ta­men­te cu­bier­tas por el hue­so. Es fre­cuen­te tra­tar de evi­tar las fe­nes­tra­cio­nes o las dehis­cen­cias po­si­cio­nan­do los im­plan­tes más ha­cia lin­gual o pa­la­tino. Co­mo se ha ex­pli­ca­do an­te­rior­men­te, es­to com­pli­ca­rá po­der rea­li­zar una prótesis hi­gie­ni­za­ble y pue­de au­men­tar el ries­go de com­pli­ca­cio­nes bio­ló­gi­cas. Los im­plan­tes, por lo tan­to, se han de co­lo­car guia­dos por la fu­tu­ra res­tau­ra­ción, no por la dis­po­ni­bi­li­dad de te­ji­do óseo. Es por ello que es im­por­tan­te ma­ne­jar téc­ni­cas re­ge­ne­ra­ti­vas pa­ra re­cons­truir el re­bor­de al­veo­lar cuan­do sea ne- ce­sa­rio o, en su de­fec­to, co­lo­car im­plan­tes de diá­me­tro me­nor si la de­man­da pro­té­ti­ca lo per­mi­te6. A pe­sar de la im­por­tan­cia del te­ji­do óseo, la mu­co­sa pe­riim­plan­ta­ria re­pre­sen­ta la pri­me­ra lí­nea de de­fen­sa que se­lla el me­dio ex­tra­oral y pro­te­ge el hue­so de la agre­sión bac­te­ria­na. La pre­sen­cia de una can­ti­dad su­fi­cien­te (>2mm) de mu­co­sa que­ra­ti­ni­za­da ha de­mos­tra­do ser im­por­tan­te pa­ra po­der rea­li­zar una téc­ni­ca de hi­gie­ne ade­cua­da y mi­ni­mi­zar la in­fla­ma­ción7, 8. An­te si­tua­cio­nes que pue­dan com­pro­me­ter el ac­ce­so a hi­gie­ne de nues­tros pa­cien­tes, co­mo una pro­fun-

di­dad de ves­tí­bu­lo re­du­ci­da en un sec­tor pos­te­rior in­fe­rior, es re­co­men­da­ble res­tau­rar la po­si­ción de la lí­nea mu­co­gin­gi­val y pro­veer a los im­plan­tes de una blan­da de te­ji­do que­ra­ti­ni­za­do (Fi­gu­ra 2).

Di­se­ño de la res­tau­ra­ción pro­té­ti­ca

El di­se­ño de la res­tau­ra­ción pro­té­ti­ca jue­ga un pa­pel fun­da­men­tal en la ca­pa­ci­dad del pa­cien­te de rea­li­zar téc­ni­cas de hi­gie­ne ade­cua­das, así co­mo en la au­to­cli­sis que ocu­rre de ma­ne­ra na­tu­ral con el flu­jo sa­li­val, mas­ti­ca­ción y de­glu­ción de ali­men­tos. Exis­te li­te­ra­tu­ra cien­tí­fi­ca que ha re­la­cio­na­do de ma­ne­ra di­rec­ta la apa­ri­ción de pe­riim­plan­tits con la ca­pa­ci­dad de ac­ce­so de los pa­cien­tes a hi­gie­ni­zar las prótesis den­ta­les9. En las res­tau­ra­cio­nes com­ple­tas so­bre im­plan­tes los flan­cos ves­ti­bu­la­res su­po­nen un ries­go evi­den­te pa­ra el acú­mu­lo de pla­ca y di­fi­cul­tan la hi­gie­ne del pa­cien­te, por lo que de­ben ser evi­ta­dos (Fi­gu­ra 3). De igual ma­ne­ra, se ha de pro­cu­rar una anato­mía pla­na de la prótesis en li­ge­ro con­tac­to con la mu­co­sa que­ra­ti­ni­za­da evi­tan­do con­ca­vi­da­des que son sus­cep­ti­bles al acú­mu­lo de pla­ca y per­mi­tien­do un ac­ce­so a la hi­gie­ne ade­cua­do. Es­to se con­si­gue de ma­ne­ra sen­ci­lla rea­li­zan­do pe­que­ñas gin­gi­vec­to­mías o aña­dien­do ma­te­rial res­tau­ra­dor pa­ra con­se­guir una su­per­fi­cie pla­na de le­ve con­tac­to en­tre prótesis y mu­co­sa. Cual­quier ma­te­rial en con­tac­to con el te­ji­do blan­do de­be es­tar bien pu­li­do pa­ra evi­tar la ad­he­sión de pla­ca bac­te­ria­na. En res­tau­ra­cio­nes uni­ta­rias o puen­tes so­bre im­plan­tes, el ma­ne­jo de los es­pa­cios in­ter­pro­xi­ma­les es de vi­tal im­por­tan­cia. Con fre­cuen­cia, al tra­tar de evi­tar zo­nas de im­pac­to de ali­men­to se blo­quean com­ple­ta­men­te las tro­ne­ras con ce­rá­mi­ca, lo que im­po­si­bi­li­ta el ac­ce­so a hi­gie­ne del pa­cien­te. Es por lo tan­to im­por­tan­te en­con­trar un equi­li­brio que per­mi­ta al pa­cien­te hi­gie­ni­zar es­tas zo­nas me­dian­te ce­pi­llos in­ter­pro­xi­ma­les o se­da den­tal, sin que es­to oca­sio­ne una zo­na de im­pac­to ali­men­ta­rio. En cuan­to al di­se­ño del perfil de emer­gen­cia de la res­tau­ra­ción (aquel que va des­de el hom­bro del im­plan­te al mar­gen gin­gi­val) se ha de rea­li­zar una tran­si­ción gra­dual evi­tan­do áreas re­ten­ti­vas de pla­ca. Pue­de ocu­rrir que tras la to­ma de im­pre­sio­nes el te­ji­do blan­do si­ga la anato­mía del pi­lar de ci­ca­tri­za­ción y ocu­pe el es­pa­cio que de­be­ría per­te­ne­cer al perfil de emer­gen­cia de la co­ro­na. La con­fec­ción de la co­ro­na sin mo­di­fi­car la anato­mía el te­ji­do blan­do da­rá lu­gar a un án­gu­lo en ves­ti­bu­lar de la res­tau­ra­ción que fa­vo­re­ce­rá el acú­mu­lo de pla­ca (Fig. 4a). Es por lo tan­to re­co­men­da­ble mo­de­lar la ar­qui­tec­tu­ra de te­ji­do blan­do me­dian­te res­tau­ra­cio­nes pro­vi­sio­na­les en sec­to­res an­te­rio­res o me­dian­te el ta­lla­do del mis­mo en el mo­de­lo de tra­ba­jo en sec­to­res pos­te­rio­res (Figs. 4b,c) pa­ra con­se­guir una tran­si­ción gra­dual del perfil de emer­gen­cia que per­mi­ta una co­rrec­ta hi­gie­ni­za­ción (Fig. 4d).

Di­se­ño del im­plan­te y co­ne­xión

En es­tos mo­men­tos exis­ten fun­da­men­tal­men­te dos ti­pos de im­plan­tes en el mer­ca­do, los de­no­mi­na­dos im­plan­tes de un com­po­nen­te y los de dos com­po­nen­tes. Los im­plan­tes de un com­po­nen­te, tie­nen la par­ti­cu­la­ri­dad de te­ner in­cor­po­ra­da en el cuer­po del im­plan­te un cue­llo pu­li­do que re­pre­sen­ta el pi­lar in­ter­me­dio que une la par­te en­do­ósea del im­plan­te con la res­tau­ra­ción. La prin­ci­pal ven­ta­ja de es­tos im­plan­tes es que al te­ner in­cor­po­ra­da una por­ción trans­mu­co­sa, la co­ne­xión en­tre el im­plan­te y la res­tau­ra­ción se en­cuen­tra ale­ja­da del te­ji­do óseo10. Es por ello que al­gu­nos clí­ni­cos pre­fie­ren su uso en pa­cien­tes con ele­va­da sus­cep­ti­bi­li­dad de com­pli­ca­cio­nes bio­ló-

gi­cas (e.g.- his­to­ria de en­fer­me­dad pe­rio­don­tal) a pe­sar de que la li­te­ra­tu­ra cien­tí­fi­ca no ha en­con­tra­do di­fe­ren­cias sig­ni­fi­ca­ti­vas en­tre es­te di­se­ño y di­se­ños de dos com­po­nen­tes11, 12. Sus li­mi­ta­cio­nes vie­nen de­ri­va­das de las es­ca­sas op­cio­nes pro­té­ti­cas a la ho­ra del di­se­ño del perfil de emer­gen­cia, las com­pli­ca­cio­nes es­té­ti­cas de­ri­va­das de la trans­lu­ci­dez del cue­llo pu­li­do o de su vi­si­bi­li­dad al que­dar és­te su­pra­gin­gi­val. Por el con­tra­rio, los im­plan­tes de dos com­po­nen­tes es­tán di­se­ña­dos pa­ra que el hom­bro del im­plan­te que­de a ni­vel o por de­ba­jo del hue­so. Es­tos im­plan­tes son más usa­dos en si­tua­cio­nes es­té­ti­cas, ya que per­mi­ten ma­yor ver­sa­ti­li­dad pro­té­ti­ca así co­mo cam­bios de pla­ta­for­ma que li­mi­tan el re­mo­de­la­do óseo ini­cial13. Si los im­plan­tes de dos com­po­nen­tes son la op­ción ele­gi­da por el clí­ni­co pa­ra res­tau­rar ar­ca­das com­ple­tas o res­tau­ra­cio­nes múl­ti­ples, el uso de pi­la­res in­ter­me­dios es re­le­van­te pa­ra ale­jar la co­ne­xión res­tau­ra­ción-im­plan­te del te­ji­do óseo. La se­lec­ción de un pi­lar in­ter­me­dio inade­cua­do (<2mm) pue­de ge­ne­rar una com­pre­sión de la mu­co­sa pe­riim­plan­ta­ria por par­te de la res­tau­ra­ción pro­té­si­ca dan­do lu­gar a una re­duc­ción de la an­chu­ra del te­ji­do blan­do. Es­ta al­te­ra­ción del es­pa­cio bio­ló­gi­co al­re­de­dor del im­plan­te pue­de des­en­ca­de­nar una pér­di­da ósea mar­gi­nal que po­dría de­jar su­per­fi­cie ru­go­sa del im­plan­te ex­pues­ta, au­men­tan­do el ries­go de ser co­lo­ni­za­da por bac­te­rias (Gon­zá­lez-Ax­pe y cols., Dentista Mo­derno Nº 25. p. 24-30). En lo que se re­fie­re a la co­ne­xión del im­plan­te, la li­te­ra­tu­ra cien­tí­fi­ca ava­la que las co­ne­xio­nes in­ter­nas có­ni­cas son ca­pa­ces de con­se­guir un me­jor se­lla­do y, por lo tan­to, me­nor fil­tra­ción bac­te­ria­na14. Si la op­ción del clí­ni­co es usar co­ne­xio­nes con me­nor ca­pa­ci­dad de se­lla­do (e.g. he­xá­gono ex­terno) es im­por­tan­te que el im­plan- te se­lec­cio­na­do cuen­te con un cue­llo pu­li­do que co­lo­ca­do su­pra­cres­tal per­mi­ta ale­jar la co­ne­xión del te­ji­do óseo.

Ajus­te de la res­tau­ra­ción pro­té­ti­ca

Otro fac­tor crí­ti­co a la ho­ra de man­te­ner la sa­lud pe­riim­plan­ta­ria a lar­go pla­zo es el se­lla­do óp­ti­mo en la co­ne­xión en­tre el im­plan­te y la res­tau­ra­ción pro­té­ti­ca. Un se­lla­do de­fi­cien­te oca­sio­na­rá acú­mu­lo de pla­ca y di­fi­cul­ta­rá el man­te­ni­mien­to

de la sa­lud de los te­ji­dos. Es por lo tan­to fun­da­men­tal rea­li­zar ra­dio­gra­fías en la ci­ta de prue­ba de es­truc­tu­ra pa­ra ase­gu­rar un ajus­te ade­cua­do y pa­si­vo.

Es­ta­ble­ci­mien­to de la te­ra­pia de man­te­ni­mien­to

La fre­cuen­cia de la te­ra­pia de man­te­ni­mien­to en im­plan­tes se ba­sa en el ries­go del pa­cien­te de desa­rro­llar en­fer­me­da­des pe­riim­plan­ta­rias15, 16. Aque­llos pa­cien­tes fu­ma­do­res, con his­to­ria de en­fer­me­dad pe­rio­don­tal, po­co cum­pli­do­res o con di­fi­cul­ta­des pa­ra hi­gie­ni­zar sus res­tau­ra­cio­nes so­bre im­plan­tes ne­ce­si­ta­rán de una mo­ni­to- ri­za­ción más fre­cuen­te que per­mi­ta in­ter­cep­tar la apa­ri­ción de pa­to­lo­gía. En cuan­to a la ne­ce­si­dad de le­van­tar o no las res­tau­ra­cio­nes so­bre los im­plan­tes pa­ra rea­li­zar la te­ra­pia de man­te­ni­mien­to es­ta de­ci­sión ven­drá de­ri­va­da de la in­fla­ma­ción pre­sen­te en el te­ji­do, la es­ta­bi­li­dad del te­ji­do óseo pe­riim­plan­ta­rio y la ca­pa­ci­dad del clí­ni­co pa­ra diag­nos­ti­car la pre­sen­cia o au­sen­cia de pa­to­lo­gía. Es fre­cuen­te que el di­se­ño de la prótesis im­pi­da eva­luar la pro­fun­di­dad de son­da­je o ac­ce­der a las zo­nas a ins­tru­men­tar, en cu­yo ca­so se de­be­rá va­lo­rar el re­ti­rar las res­tau­ra­cio­nes pa­ra po­der rea­li­zar la te­ra­pia de man­te­ni­mien­to y eva­luar el es­ta­do de los te­ji­dos pe­riim­plan­ta­rios.

Con­clu­sio­nes

El man­te­ni­mien­to de los im­plan­tes den­ta­les en sa­lud de­pen­de en gran me­di­da de fac­to­res con­tro­la­bles por el clí­ni­co. En­tre ellos ca­be des­ta­car la co­rrec­ta po­si­ción tri­di­men­sio­nal del im­plan­te que per­mi­ta di­se­ñar una prótesis hi­gie­ni­za­ble y con un ajus­te óp­ti­mo.

FI­GU­RA 1: 1a: Im­plan­te co­lo­ca­do en una po­si­ción tri­di­men­sio­nal co­rrec­ta emer­gien­do en el cen­tro de la fo­sa. 1b: Vis­ta la­te­ral de la co­ro­na en 1a. Nó­te­se la pro­gre­sión gra­dual en la por­ción sub­gin­gi­val. 1c: Im­plan­te co­lo­ca­do ha­cia pa­la­tino. 1d: Vis­ta la­te­ral de la co­ro­na en 1c. Nó­te­se el án­gu­lo for­ma­do en ves­ti­bu­lar que fa­vo­re­ce­rá el acú­mu­lo de pla­ca y di­fi­cul­ta­rá la hi­gie­ne.

Dr. Ig­na­cio Sanz Mar­tín Li­cen­cia­do en Odon­to­lo­gía UEM. Cer­ti­fi­ca­do en Periodoncia e Im­plan­tes. Tufts Uni­ver­sity. ITI Scho­lar. Uni­ver­si­dad de Zu­rich. Doc­tor en Odon­to­lo­gía UCM.

Dr. Al­ber­to Or­tiz-Vi­gón Li­cen­cia­do en Odon­to­lo­gía UPV. Mas­ter en Periodoncia e Im­pla­tes UCM. Doc­tor en Odon­to­lo­gía UCM. Pe­rioCen­trum Bil­bao.

Dr. Ig­na­cio Sanz Sán­chez. Li­cen­cia­do en Odon­to­lo­gía y Doc­tor en Odon­to­lo­gía UCM. Más­ter en Periodoncia e Im­plan­tes UCM.

FI­GU­RA 2: 2a: Si­tua­ción ini­cial tras la re­ti­ra­da de la res­tau­ra­ción en un pa­cien­te con mo­les­tias en zo­na de 36 don­de se ob­ser­va fal­ta de te­ji­do que­ra­ti­ni­za­do y mí­ni­ma pro­fun­di­dad de ves­tí­bu­lo. 2b: Vis­ta oclu­sal don­de se pue­de ob­ser­var la mo­vi­li­dad de la mu­co­sa yu­gal. 2c: Si­tua­ción an­tes de la téc­ni­ca de au­men­to que­ra­ti­ni­za­do. 2d: si­tua­ción des­pués de la téc­ni­ca de au­men­to de te­ji­do que­ra­ti­ni­za­do don­de se ha con­se­gui­do ade­más de­vol­ver una pro­fun­di­dad de ves­tí­bu­lo que per­mi­ta una co­rrec­ta hi­gie­ni­za­ción.

FI­GU­RA 3: 3a y b: Prótesis hí­bri­da con fal­do­nes ves­ti­bu­la­res que di­fi­cul­tan la hi­gie­ne y fa­vo­re­cen el acú­mu­lo de pla­ca. FI­GU­RA 4: 4a: Vis­ta fron­tal de prótesis com­ple­ta su­pe­rior im­plan­to­so­por­ta­da. Nó­te­se di­se­ño de la zo­na en con­tac­to con el te­ji­do blan­do con una anato­mía pla­na que se con­ti­núa li­ge­ro bisel en ves­ti­bu­lar y pa­la­tino. 4b: De­ta­lle la­te­ral del di­se­ño de la prótesis.

FI­GU­RA 5: 5a: Co­ro­na uni­ta­ria rea­li­za­da si­guien­do la anato­mía del te­ji­do blan­do de­ja­da por el pi­lar de ci­ca­tri­za­ción. Nó­te­se el án­gu­lo en ves­ti­bu­lar que fa­vo­re­ce­rá el acú­mu­lo de pla­ca. 5b: Co­rrec­ción de la anato­mía del te­ji­do blan­do ta­llan­do el mo­de­lo de tra­ba­jo pa­ra dar es­pa­cio a un perfil de emer­gen­cia ade­cua­do. 5c: Si­tua­ción des­pués de la mo­di­fi­ca­ción de la anato­mía del te­ji­do blan­do. 5d: Res­tau­ra­ción uni­ta­ria tras ha­ber ga­na­do el es­pa­cio ne­ce­sa­rio pa­ra una tran­si­ción gra­dual del perfil de emer­gen­cia que per­mi­ta un co­rrec­to man­te­ni­mien­to.

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