Cirugía plástica periodontal: Tratamiento de una recesión gingival clase III de Miller mediante técnica bilaminar, injerto de tejido conectivo y amelogeninas
Periodontal plastic surgery: treatment of Miller’s class III gingival recession using bilaminar technique, connective tissue graft and amelogenins
Las recesiones gingivales fueron clasificadas por Miller según el pronóstico para el recubrimiento radicular. Convencionalmente se asumió que el compromiso del nivel de inserción interproximal (clase III de Miller) limitaba las posibilidades de recubrimiento total de las raíces expuestas. En este artículo se describe el tratamiento de una recesión clase III de Miller en la zona anteroinferior mediante una combinación de técnicas de cirugía plástica periodontal. La extensión del área radicular denudada y la escasa encía queratinizada apical al defecto motivaron la elección de la técnica, que incluyó un injerto de conectivo subepitelial, un colgajo tunelizado y otro rotacional para su aporte vascular.
Introducción
La recesión gingival (RG), definida como la denudación parcial radicular por el desplazamiento apical del margen gingival (Guinard y cols. 1977) involucra al hueso alveolar vestibular y a la encía libre situada sobre él. Los factores predisponentes (dehiscencias óseas, maloclusiones, ortodoncia, periodontitis, invasiones del espacio biológico) actúan sobre el hueso alveolar mientras que los desencadenantes (cepillado dental traumático, placa bacteriana, tracción muscular/ligamentosa, restauraciones iatrogénicas, edad) lo hacen sobre la encía. Según el consenso de la primera Reunión Europea de Periodoncia de 1994, entre las indicaciones para el recubrimiento radicular (RR) se incluyen motivaciones estéticas, higiénicas u ortodóncicas, hipersensibilidad dental o caries radicular. La exposición radicular que genera una RG puede no comprometer la supervivencia del diente si el remanente óseo está preservado y el biofilm oral controlado. Sin embargo, desde el punto de vista periodontal, está indicado tratarla cuando es progresiva y/o dificulta una correcta higiene oral (Freedman y cols. 1999). A lo largo de las últimas décadas se han desarrollado diferentes modalidades terapéuticas pa- ra el RR, como injertos epiteliales libres (Sullivan y Atkins 1968), colgajos de reposición coronal y lateral (Grupe y Warren 1956), injertos de tejido conectivo subepitelial libre (Edel 1974), técnica del sobre (Raetzke 1985), colgajos semilunares (Tarnow 1986), regeneración tisular guiada (Tinti 1993), injerto de tejido conectivo subepitelial (ITC) (Langer y Langer 1985), técnica del túnel para un diente (Allen 1994) o modificaciones para varios dientes (Zabalegui y cols. 1999). La literatura relacionada ha documentado ampliamente que la RG puede ser tratada con éxito independientemente de la técnica si se cumple el requisito biológico de preservación interproximal (Miller 1985). Su clasificación otorgaba importancia pronóstica al nivel vertical de las papilas contiguas a la recesión, siendo poco predecible un RR total con el compromiso del tejido blando y de la altura ósea interproximal (clase III). Estudios más recientes (Aroca y cols. 2010, Cairo y cols. 2014) demostraron que puede lograrse un RR completo en recesiones clase III, siendo el análisis del tejido interproximal predictivo del porcentaje del recubrimiento (Cairo y cols. 2011). Se procedió al tratamiento de la RG del 31 mediante cirugía plástica periodontal (Figura 8). Se tomó un ITC al que se aportó vascularización por
técnica bilaminar (sobre y colgajo pediculado rotacional). Se descontaminó y alisó la zona radicular expuesta, preservando la integridad del cemento en la zona de inserción clínica mediante curetas minifive American Eagle Bontempi® y fresas Intensive ® Perioset ultrafinas (RA 515). Se liberó el frenillo labial inferior mediante una incisión triangular de vértice inferior. Se realizó un colgajo pediculado a espesor parcial entre el 31 y 32. Para ello, se practicaron incisiones verticales de línea ángulo distal del 31 y línea ángulo mesial del 32 hasta sobrepasar ambas la línea mucogingival (Figura 9). Una tercera incisión horizontal transpapilar completó el colgajo rotacional (Figura 10). En la base de este colgajo se liberaron los planos musculares para no comprometer la estabilidad del injerto por los movimientos labiales. Se labró un sobre mediante esclerotomo y tunelizador (Figura 11) accediendo desde mesial del margen gingival libre del 41 hasta la zona media de la recesión a cubrir en 31. Se realizó una incisión horizontal a 2 mm del margen gingival y a 90º respecto al hueso (Hürzeler y cols. 1999) y, cambiando la orientación del bisturí, una incisión a espesor parcial paralela a la superficie del paladar (Figura 12). Estas dos incisiones, separadas por un bisel, ofrecen una superficie de contacto mayor que favorece una cicatrización por primera intención (Zuhr y Cols. 2014).
El tejido conectivo subyacente se separó del lecho dador por medio de incisiones en los lados mesial, distal y medial (Figura 13). Se acondicionó la superficie radicular mediante EDTA Prefgel® y amelogeninas (EMDEmdogain®, Straumann) (Figura 14). Se deslizó y se fijó el injerto mediante una sutura reabsorbible con un punto colchonero vertical de tracción lateral (Ethicon® Monocryl poliglecaprone 25) (Figura 15).
PRESENTACIÓN DEL CASO 1. Problema de la paciente
Mujer de 23 años que acude a la consulta refiriendo molestias al cepillado e hipersensibilidad en el sextante anteroinferior. La paciente, ASA 1 (Maloney y cols. 2008), exfumadora desde hace dos años, relata en su historia dental haber recibido tratamiento periodontal hace tres años y un ITC para tratar, sin éxito, una RG en el 31.
2. Diagnóstico
En la exploración clínica se observó un biotipo periodontal fino, con hemorragia espontánea (Figura 1) y profundidades de sondaje (PS) aumentadas ( promedio de 4/5 mm) en casi todas las piezas, recesiones leves aisladas y en el 31 una RG vestibular de 7 mm que traspasaba la línea mucogingival con pérdida de inserción interproximal de 2-3 mm (Clase III de Miller) (Miller 1985) (Figura 2). El nivel de inserción clínica (NIC) se encontraba disminuido por la RG y el tejido queratinizado (TQ) era de 1 mm en la zona apical a la recesión. La RG del 31 mostraba tejido cicatricial de la cirugía anterior y una dehiscencia apical. (Figura 3). Radiográficamente (Figura 4) presentaba una
pérdida incipiente y localizada de las corticales de la cresta alveolar de incisivos y molares. El diagnóstico fue de gingivitis crónica generalizada avanzada y periodontitis crónica localizada leve en los sitios con pérdida ósea (Armitage 1999). El estudio microbiológico por PCR mostraba niveles de patógenos periodontales por encima del umbral de prescripción antibiótica (Figura 5).
3. Objetivo del tratamiento
La finalidad fue la recuperación completa del complejo mucogingival (De Sanctis y Zucchelli 2007; Cairo y cols. 2014) tratando la RG del 31 para obtener: - RR completo. - PS ≤ 2 mm. - Ausencia de sangrado al sondaje. - Suficiente TQ con aumento del NIC. - Integración estética en cuanto a color y textura.
4.Factores modificadores
Se instruyó a la paciente en un hábito correcto de higiene oral mediante la técnica de Bass modificada con cepillo suave (Dentaid®) e interdentarios microfinos (Gum®). El diseño quirúrgico se realizó teniendo en cuenta factores determinantes del RR: anatomía (Zuchelli 2006), posición (Pini Prato 2000) e incisiones (Zuchelli 2006).
5. Plan de tratamiento
Inicialmente se realizó un tratamiento periodontal no quirúrgico. Tras la evaluación (Figura 6) se prescribió una combinación de amoxicilina y metronidazol (Figura 7).
Se procedió al tratamiento de la RG del 31 mediante cirugía plástica periodontal (Figura 8). Se tomó un ITC al que se aportó vascularización por técnica bilaminar (sobre y colgajo pediculado rotacional). Se descontaminó y alisó la zona radicular expuesta, preservando la integridad del cemento en la zona de inserción clínica mediante curetas minifive American Eagle Bontempi® y fresas Intensive ® Perioset ultrafinas (RA 515). Se liberó el frenillo labial inferior mediante una incisión triangular de vértice inferior. Se realizó un colgajo pediculado a espesor parcial entre el 31 y 32. Para ello, se practicaron incisiones verticales de línea ángulo distal del 31 y línea ángulo mesial del 32 hasta sobrepasar ambas la línea mucogingival (Figura 9). Una tercera incisión horizontal transpapilar completó el colgajo rotacional (Figura 10). En la base de este colgajo se liberaron los planos musculares para no comprometer la estabilidad del injerto por los movimientos labiales. Se labró un sobre mediante esclerotomo y tunelizador (Figura 11) accediendo desde mesial del margen gingival libre del 41 hasta la zona media de la recesión a cubrir en 31. Se realizó una incisión horizontal a 2 mm del margen gingival y a 90º respecto al hueso (Hürzeler y cols. 1999) y, cambiando la orientación del bisturí, una incisión a espesor parcial paralela a la superficie del paladar (Figura 12). Estas dos incisiones, separadas por un bisel, ofrecen una superficie de contacto mayor que favorece una cicatrización por primera intención (Zuhr y Cols. 2014). El tejido conectivo subyacente se separó del lecho dador por medio de incisiones en los lados mesial, distal y medial (Figura 13). Se acondicionó la superficie radicular mediante EDTA Prefgel® y amelogeninas (EMDEmdogain®, Straumann) (Figura 14). Se deslizó y se fijó el injerto mediante una sutura reabsorbible con un punto colchonero vertical de tracción lateral (Ethicon® Monocryl poliglecaprone 25) (Figura 15). Se reposicionó lateralmente el colgajo pediculado sobre el ITC y se completó la sutura mediante puntos suspensorios y puntos sueltos con sutura
monofilamento no reabsorbible (Ethicon Prolene® polipropileno 6 y 7 ceros). (Figura 16). Se suturó el área donante con puntos colchoneros horizontales dispuestos en aspa y puntos simples (Monofilamento no reabsorbible Ethicon Prolene ® Polipropileno 6 ceros) (Figura 17). Se recomendó limitar los movimientos labiales durante las primeras 48 horas para no entorpecer la difusión plasmática, único aporte nutricional en esta fase de la cicatrización (Oliver y cols. 1968). Se pautaron enjuagues de clorhexidina (CHX) al 0,12% cada 12 horas durante 15 días, a partir de las 24 horas posteriores a la cirugía, continuando luego con cepillo específico de cirugía y aplicación de gel de CHX al 0,12 %. Se realizaron profilaxis semanales con copas de goma y pasta de baja abrasividad durante el primer mes posquirúrgico. La sutura no reabsorbible fue removida a los doce días (Figura 18).
6. Pronóstico
En la evaluación al mes tras la cirugía, se observó un RR completo a pesar de la pérdida de inserción interproximal, PS normales, ausencia de hemorragia al sondaje y ganancia en el NIC de 4 mm y de TQ de 3 mm en la recesión tratada. El seguimiento a 3, 6, 9, 12, 17 y 24 meses (Figuras 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 y 26) reveló estabilidad en los parámetros clínicos normalizados tras la cirugía.
7. Mantenimiento recomendado
Se pautaron profilaxis cada tres meses durante el primer año. Actualmente, la paciente continúa su tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática, con vigilancia periodontal activa y profilaxis semestrales.
Discusión
Clasicamente se otorgaba una importancia decesiva al nivel de inserción interproximal para el RR según la clasificación de Miller. Se aceptaba esperar un RR completo de las clases I y II, mientras que en las clases III sólo cabía esperar una cobertura parcial (Miller 1985). En la actualidad, el avance en los conocimientos en cuanto a las posibilidades diagnósticas y terapéuticas conduce a un cambio de planteamiento respecto a esta clasificación. Se ha demostrado que es posible un RR completo en RG de clase III (Aroca y cols. 2010,
Cairo y cols. 2014), adquiriendo la valoración del tejido interproximal importancia pronóstica en el porcentaje de recubrimiento (Cairo y cols. 2011). Numerosos estudios han demostrado la efectividad del uso del ITC para el RR (Chambrone y cols. 2010, Chambrone y cols. 2012, Cairo y cols. 2014, Pini Prato y cols. 2012) y su superioridad respecto a la regeneración tisular guiada (Roccuzo y cols. 2002). La incisión única para la toma del ITC promueve una cicatrización por primera intención y reduce la morbilidad postoperatoria (Hürzeler y cols. 1999) al evitar incisiones liberadoras (Liu y cols. 2002). El ITC de la zona inmediata subepitelial posee mayor capacidad inductiva de queratinización (Sculean y col. 2014) y un grosor no superior a 1 mm reduce la contracción tisular y la morbilidad postoperatoria (Zucchelli y cols. 2006). La sutura sin tensión del colgajo en posición coronaria a la línea amelocementaria (Pini Prato y cols. 2005, Cortellini y Pini Prato 2012) reduce el riesgo de exposición del ITC por dehiscencia. Las técnicas bilaminares (Harris y cols. 2002, Cairo y cols. 2008, Cortellini 2009, Cochran y cols. 2015) proporcionan un mayor aporte sanguíneo, protección del injerto, facilidad en la fijación y disminución de la contracción del injerto frente a otras monolaminares (Sullivan y Atkins 1968). Los colgajos rotacionales (Grupe y Warren 1956) y sus modificaciones preservando encía insertada en el diente dador (Smukler 1976, Guinard y Caffesse 1978) suponen una alternativa al colgajo de avance coronario ante situaciones con escasa encía queratinizada en la zona apical a la recesión a tratar. El uso de EMD, aunque controvertido, puede reportar ventajas en cuanto a conseguir una regeneración periodontal más significativa con cemento acelular e islotes de hueso neoformado (Mc Guire y cols. 2003, Cochran y cols. 2015), un aumento de altura del TQ, del porcentaje de RR, NIC (Cheng y cols. 2007) y una mejor cicatrización de los tejidos blandos (Jepsen y cols. 2008). Revisiones sistemáticas recientes (Cairo y Cols. 2014, Chambrone y cols. 2015) muestran que el uso de técnicas bilaminares con ITC y/o EMD incrementan la predictibilidad de RR, de ganancia de NIC y TQ (Tonetti y cols. 2014). El abordaje con magnificación (Cortellini y Tonetti 2001, Burkhardt y cols. 2005) permite un manejo más adecuado de periodontos finos. La eficacia en el control del biofilm (Rajapakse y cols.
2007) previene la infección posquirúrgica (Heitz y cols. 2004) y promueve una cicatrizacion óptima (Bartold y cols. 1992). Un resultado óptimo en cirugía plástica periodontal no sólo depende del procedimiento quirúrgico en sí mismo, sino de las medidas preoperatorias y del mantenimiento postoperatorio por parte del paciente (Burkhardt y cols. 2014, Sanz y cols. 2014, Chambrone y cols. 2010).
Conclusión
El éxito en el tratamineto de la RG exige el análisis de todos los factores pronósticos dependientes del paciente, del defecto y de la técnica. El concepto global de estas variables y su evaluación durante todas las fases terapéuticas puede contribuir a obtener un RR completo a pesar de la pérdida de inserción interproximal de una RG clase III de Miller.