Enfoque quirúrgico intraoral para el tratamiento de la sinusitis odontógena maxilar: A propósito de un caso
Autores: Matteo Chiapasco, Petro Fusari, Benedetta Morandi, Michele Glammattel
La técnica quirúrgica que se presenta en este estudio, permite la preservación de los tejidos duros y blandos y, en el caso de tener las indicaciones correctas, la inserción inmediata de un implante inmediato post-extracción.
Las sinusitis odontógenas representan aproximadamente el 10-30% de los casos de sinusitis maxilar1- 4. Las sinusitis pueden catalogarse en 5 tipos: • sinusitis aguda (ARS): cuando la infección dura aproximadamente 4 semanas; • sinusitis subaguda (SARS): cuando la infección du
ra entre 4 y 12 semanas; • sinusitis crónica-recurrente (RRS): cuando la infec
ción aparece en más de 4 ocasiones al año; • sinusitis aguda (ARS): cuando la infección dura
más de 12 semanas; Las principales características, que diferencian la sinusitis aguda de la crónica, son la duración de la enfermedad y la patogenicidad, mientras que la sintomatología es similar (tabla 1). La sinusitis relacionada debida a causas odontógenas se desarrolla cuando la membrana de Schneider es afectada, por ejemplo, por una infección endodóntica, una lesión patológica del maxilar superior, un trauma, una infección de los premolares y de los molares superiores o por causas yatrogénicas como consecuencia de una complicación de la cirugía oral, implantaria o maxilofa- cial1,6 8. Las sinusitis odontógenas se diferencian en
- su fisiopatología, microbiología y tratamiento de las derivadas de otras causas y su tratamiento prevé tanto el control de la infección sinusal como la solución del problema oral9. Solo un correcto diagnóstico y un adecuado tratamiento del problema odontógeno permiten la regresión de los síntomas y evitan recurrencias más o menos precoces10. Debemos sospechar la existencia de una etiología odontógena cuando un paciente se presenta con rinosinusitis recurrente, sobre todo, en los casos en que se manifiesta unilateralmente y cuando esta viene asociada a dolor facial dental y/o drenaje de material purulento en la cavidad oral9. El diagnóstico se basa tanto en signos clínicos como radiológicos. Los signos clínicos pueden dividirse en primarios y secundarios. Los síntomas primarios son principalmente el drenaje mucopurulento anterior y posterior, la congestión u obstrucción nasal, el dolor facial a la presión, la hiposmia y/o la sensación de olor desagradable. Los síntomas secundarios consisten en dolor de cabeza, fiebre, fatiga, halitosis, tos, odontalgia y dolor de oído, que van asociadas entre sí de diversas maneras. El diagnóstico se obtiene cuando están presentes, como mínimo, dos síntomas importantes o un síntoma principal asociado a dos síntomas secundarios5. Una ayuda crucial para el diagnóstico definitivo, sobre todo cuando se desee definir la causa odontógena, es el
examen radiográfico. La tomografía computarizada (TC) se considera el “gold standar”, debido a su alta resolución y a su capacidad para discriminar entre tejidos blandos y duros6.11. Desde el punto de vista radiográfico, las ARS presentan un nivel hidroaéreo, mientras que las CRS, a menudo, van asociadas a un engrosamiento de la membrana y de la radiopacidad del seno4. El tratamiento farmacológico incluye, al igual que el tratamiento de otras sinusitis, el uso de antibióticos, descongestionantes y aerosoles nasales. La cirugía permite la eliminación de la fuente de infección (diente infectado, quistes, objetos extraños, etc.) para evitar recurrencias2. En la actualidad, el tratamiento estándar para la solución a largo plazo de la sinusitis odontógena del maxilar y para la restauración de la homeostasis normal nasosinusal consiste en la asociación de la cirugía endoscópica sinusal transnasal (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surger) con un enfoque quirúrgico intraoral12- 14. El fundamento de dicho tratamiento consiste en el hecho de que, por un lado, la FESS: • garantiza la permeabilidad del ostium maxilar, que podría ser obstruido por el material infectado y por la reacción inflamatoria de la mucosa14,15; • permite ampliar el ostium, lo cual favorece una mejor ventilación del seno y una recuperación más rápida de sus funciones (drenaje espontáneo gracias a la actividad mucociliar) 12,14,15; • permite una aproximación simultánea de los otros senos paranasales cuando están afectados por la infección, a los que no se podría acceder por vía intraoral12,14,16; • permite corregir o eliminar cualquier estado anatómico, que pudiera contribuir como cofactor de la recurrencia de la patología, como los factores, como el cornete bulloso, una desviación importante del tabique nasal, la hipertrofia del cornete medio y todos aquellos problemas, que podrían interferir en la ventilación fisiológica del seno, incluso después del tratamiento de la sinusitis12,14; • permite la eliminación del material infectado, con una mínima implicación de la mucosa sinusal que, en la mayoría de los casos, volverá a su aspecto y su función normales, una vez que la infección ha sido eliminada; • ahora ha sustituido totalmente al clásico enfoque intraoral a través de la fosa canina, descrito por Caldwell y Luc y muy utilizado en el pasado, debido a la reducida eficacia de este procedimiento, a su mayor invasividad, a que no se restablece la ventilación a través del ostium natural del seno, sino que crea una meatotomía antinatural inferior por debajo del cornete inferior, a que se sacrifica la mayoría de la mucosa del seno y, por último, a las cicatrices, a veces muy dolorosas, debido a la implicación de las ramas del nervio infraorbital. Este procedimiento también preveía la hospitalización del paciente y la aplicación de anestesia general, con un importante aumento de los costes y de la morbilidad12,14,17. A continuación se presenta un caso de sinusitis maxilar aguda, con afectación de las células etmoidales y del seno frontal, en asociación con una comunicación oroantral, gestionada por un cirujano oral exclusivamente mediante un enfoque intraoral y con anestesia local.
Materiales y métodos - Caso clínico
Una paciente de 32 años de edad acude a la Unidad de Cirugía Oral del Hospital San Paolo, quejándose de secreción purulenta en la nariz y en la cavidad oral, congestión nasal y dolor en la mejilla izquierda, y afirmando que los síntomas aparecieron 3 semanas después de la extracción del segundo molar superior izquierdo. La paciente había acudido primero a su médico de cabecera, que le había prescrito un tratamiento de antibióticos con Levofloxacina 500 mg (1 comprimido al día), una TC del macizo facial y una consulta con el otorrinolaringólogo. La TC reveló una total opacificación del seno maxilar izquierdo y una opacificación subtotal de las células etmoidales, del seno frontal y de la cavidad nasal izquierda, entre el cornete medio y el cornete inferior (Figura 1), además de la presencia de una interrupción del proceso alveolar entre el seno izquierdo y la cavidad bucal en la zona de la extracción anterior, con la creación de una comunicación oroantral. Sobre la base de estos datos, un colega otorrinolaringólogo había sugerido a la paciente que continuara el tratamiento antibiótico y que acudiera al Departamento de Cirugía Oral, para cerrar la comunicación oroantral. En el momento de la consulta (5 semanas después de la extracción), la paciente nos decía que solo se había pro-
ducido una reducción del drenaje purulento de la nariz y de la cavidad oral, mientras que el dolor de su mejilla izquierda persistía sin cambios. El examen intraoral confirmó la presencia de una comunicación oroantral en la zona del molar superior izquierdo y de un drenaje purulento tanto en la cavidad oral como en la cavidad nasal izquierda. De este modo, se confirmaba el diagnóstico de la sinusitis maxilar odontógena, aunque la paciente era pudo proporcionar ninguna radiografía preoperatoria. Debido a la presencia de una infección activa en el seno maxilar izquierdo, en las células etmoidales y en el seno frontal, se decidió posponer el cierre de la comunicación, que hubiera supuesto el riesgo de empeorar la situación, reduciendo la posibilidad de drenaje espontáneo de la infección del seno maxilar, y se propuso proceder en dos fases diferentes: a) una primera fase, que tenía el objetivo de favorecer el drenaje del seno maxilar a través de la comunicación oroantral ya existe, en combinación con el tratamiento antibiótico y los lavados sinusales; b) una segunda fase, que se realizaría una vez eliminada la infección, con el objetivo de cerrar la comunicación oroantral.
Primera fase
En base al cultivo y al antibiograma realizados mediante una toma de exudado faríngeo, a la paciente se le recetó un tratamiento antibiótico con Levofloxacina (500 mg al día) durante 2 semanas, 7 días antes de la cirugía. Simultáneamente, se le instruyó a la paciente cómo realizar en su casa irrigaciones del seno a través de la comunicación oroantral con solución salina, en combinación con la aplicación de un spray de betametasona 0,5% y terazosina al 0,1% en la cavidad nasal izquierda, 3 veces al día durante una semana. Una semana más tarde, con anestesia local y tratamiento ambulatorio, se procedió a levantar un colgajo mucoperióstico con forma trapezoidal en correspondencia con la comunicación oroantral en la zona molar superior izquierda y con la retirada simultánea del paso fistuloso oroantral, ahora totalmente epitelizado. Seguidamente, se amplió la comu- nicación mediante una prudente eliminación del tejido de aspecto polipoide, que ocupaba la zona de la comunicación y el suelo del seno maxilar (mucosa sinusal con infección crónica, hiperplástica e hipertrófica) (Figuras 2, 3). Inmediatamente después de esta maniobra, se verificó la salida espontánea de material purulento, gracias también a la aspiración realizada mediante una jeringa con un terminal de plástico suave. Después de los lavados del seno con suero fisiológico, se insertó una cánula (VenflonTM) en la comunicación preexistente para garantizar el drenaje, evitar el cierre espontáneo y prematuro de la comunicación oroantral y permitir la irrigación diaria del seno por parte de la paciente mediante suero fisiológico (Figuras 4, 5). Al final de la intervención, se fijó la cánula a la encía circunstante para evitar que se pierda en la cavidad bucal o en el seno, con la doble finalidad de permitir los lavados y evitar el cierre prematuro de la comunicación. Por último, se volvió a colocar el colgajo en su posición original con puntos de sutura y, mediante el drenaje, se efectuó un lavado con un antibiótico tópico (rifamicina 250 mg/3 ml) (Figuras 6-7). La paciente recibió instrucciones de que realizará irrigaciones del seno, con suero fisiológico y a través de la cánula, 3 - 4 veces al día y que continuara con el tratamiento antibiótico con Levofloxacina (500 mg al día) en combinación con Amoxicilina + Ácido Clavulánico (2 g al día) durante 7 días. También
se le prescribió que tomara un comprimido diario de Prednisona 25 mg durante los primeros 6 días, media comprimido los siguientes 2 días y un cuarto los últimos 2 días, nafazolina spray (2 inhalaciones en cada fosa nasal 3 veces al día durante los primeros 5 días, seguido de 5 días de suspensión y de otros 5 días con la misma posología). El dolor postoperatorio se trató mediante antiinflamatorios no esteroideos.
Finalmente, se le prescribieron enjuagues con un colutorio de clorhexidina al 0,2% (un minuto después de cada comida principal) durante los primeros 20 días. Transcurrida una semana, se procedió a efectuar una revisión y se retiraron las suturas de los tejidos blandos, dejando el drenaje en su lugar. Ese mismo día, un compañero de la Unidad de Otorrinolaringología del mismo hospital realizó una revisión endoscópica transnasal, que demostró la resolución casi completa del cuadro inflamatorio y la desaparición total del material purulento. Dos semanas después de la intervención se realizó una nueva TC, que mostró una neumatización normal del seno maxilar, de las células etmoidales y del seno frontal izquierdo, con una mínima hipertrofia residual de la mucosa sinusal izquierda (Figuras 8, 9, 10). Por lo tanto, se consideró que la paciente podía afrontar la segunda fase de la cirugía.
Segunda fase
Después de la infiltración de un anestésico local a nivel del hemimaxilar superior izquierdo en la región molar, se retiró la cánula (Figuras 11, 12, 13) y, siguiendo las incisiones anteriores, se levantó un colgajo mucoperióstico de espesor total. También se realizaron incisiones de liberación periostica para permitir una mayor movilidad del colgajo, y se cerró la comunicación oroantral residual de prime-
ra intención mediante un colgajo de Rehrmann (Figuras 14, 15, 16). Las suturas se retiraron a los 12 días tras la cirugía. Una vez transcurridos 3 meses de la intervención quirúrgica, se realizó una nueva TC, que mostró una remisión completa de la sinusitis (Figuras 17, 18).
Discusión y conclusiones
Las sinusitis odontógenas, que representan una proporción importante de todas las sinusitis (10-30%) casi siempre requieren un tratamiento quirúrgico dirigido a eliminar el factor etiológico responsable (un diente infectado con raíces sobresalientes en el seno maxilar, el desplazamiento de material endodóntico o de los biomateriales utilizados para la elevación del seno maxilar, etc.), ya que el mero tratamiento farmacológico podría, en la mayoría de los casos, producir tan solo una remisión temporal de los síntomas y conducir después a la recurrencia. Un enfoque quirúrgico es más apropiado también cuando existe una comunicación oroantral y una obstrucción del sistema osteomeatal del seno maxilar, que impide una ventilación normal del seno. En estos casos, la asociación entre la cirugía FESS y enfoque intraoral es, teóricamente, el primer tratamiento a elegir, ya que la cirugía FESS permite retirar el material infectado, volver a abrir un ostium sinusal cerrado y gestionar los otros senos paranasales (si estuvieran implicados), creando las condiciones para reanudar la homeostasis y ventilación sinusal normales12.13. Sin embargo, el enfoque intraoral permite eliminar el factor etiológico y el material infectado de las partes del seno maxilar menos accesibles por vía endoscópica transnasal (retirada inferomedial del seno) y el cierre de la comunicación oroantral. Por otro lado, este procedimiento requiere
la hospitalización del paciente, la aplicación de anestesia general y un equipo quirúrgico doble. El procedimiento que proponemos puede ofrecer: • un procedimiento mínimamente invasivo; • la eliminación de los signos y los síntomas de la si
nusitis; • una reducción considerable de los costes. El mantenimiento de un drenaje temporal a través de la comunicación oroantral, que se ha dejado deliberadamente abierta durante unos días, permite realizar lavados diarios para eliminar cualquier material infeccioso residual y para dar tiempo a la mucosa sinusal a restablecerse. Este proceso, por supuesto, con el apoyo de un tratamiento antibiótico adecuado y descongestionante mediante fármacos esteroides, podría permitir la reapertura espontánea del ostium sinusal y la curación de otros senos paranasales, logrando finalmente el restablecimiento de una homeostasis normal del seno. Una vez solucionado el cuadro, la retirada del drenaje y el cierre de la comunicación con un colgajo local intraoral conducen a la eliminación de la patología. Por regla general, en la sinusitis odontógena, predominan las bacterias anaerobias, en comparación con otras formas de sinusitis6,18. Nuestra hipótesis consiste en que el drenaje a través de la comunicación oroantral puede cambiar el ecosistema sinusal de tal modo, que se obstaculice la proliferación de las bacterias anaerobias. Esto, en combinación con el drenaje y la irrigación de la mucosa sinusal, permitiría el restablecimiento del “estado de salud” del seno. No obstante, se debe subrayar que este procedimiento está especialmente indicado en los cuadros de sinusitis odontógenas de recientemente desarrollo. Así pues, esta técnica no se recomienda cuando la sinusitis es crónica y ha producido una obstrucción irreversible de los senos paranasales y del ostium sinusal debido a una hipertrofia de la mucosa, que no remite, a pesar de la eliminación del factor etiológico. Esta situación haría que fuese imposible que volviese a haber ventilación, creando un hábitat favorable para las bacterias y la estasis de las secreciones del seno, con persistencia de la infección. Además, la presencia de cofactores anatómicos desfavorables, como la presencia de una tabique nasal muy desviado, una importante hipertrofia de los cornetes o la presencia de un cornete bulloso muy amplio podría reducir aún más las posibilidades de lograr una ventilación sinusal normal. En estos pacientes, la asociación de la cirugía FESS con un enfoque intraoral permite la resolución de todos los factores implicados y mejora las posibilidades de una recuperación rápida en una sola sesión operatoria12.13.