Perio-prótesis: Tratamiento de casos complejos con alta demanda estética
Autor: Ramón Gómez de Meda
Un caso complejo es aquel que requiere un diagnóstico y plan de tratamiento preciso, así como una valoración del pronóstico y de riesgos. Aun así, el resultado del tratamiento permanece impredecible y requiere, por lo tanto, una constante reevaluación de los cambios y en ocasiones modificación del enfoque terapéutico. La clave para resolver este tipo de casos no está en la técnica, sino que la solución es hacer un diagnóstico estético, funcional y biológico muy preciso. Cuando el caso es complejo, no vamos a buscar inmediatamente la solución final, intentaremos transformar el pronóstico de complejo a avanzado y de avanzado a simple progresivamente pero siempre realizando reevaluciones. Hay un 91% de pacientes con sonrisa gingival, y no deben analizarse simplemente las fotografías frontales, sino que también debe tenerse en cuenta la sonrisa dinámica.
Explicación: Hochman en 2012, hizo un estudio con el objetivo de describir una nueva clasificación considerando también sonrisa gingival cuando se exponía la papila interdental. La exposición de papila interdental al sonreír se daba en un 91% de los pacientes. El 87% de los pacientes clasificados como sonrisa gingival baja tuvieron una sonrisa interdental alta.
Mensaje para el paciente: Para poder identificar los casos en que la encía se expone en mayor proporción que os dientes al sonreír, no debe explorarse solo mediante las fotografías, sino que el análisis debe ser dinámico. Un caso complejo es aquel en el que los resultados son inciertos y se necesita constantemente reevaluar, hacer un nuevo diagnóstico y un nuevo plan de tratamiento.
Explicación: Los casos complejos son impredecibles y requieren, por lo tanto, una constante reevaluación de los resultados y en ocasiones modificación del enfoque terapéutico.
Mensaje para el paciente: El paciente debe entender que se puede variar el plan de tratamiento establecido inicialmente puesto que, en ocasiones los resultados no son los esperados, y hay que ir readaptando las necesidades a la situación. La clave para resolver casos complejos no está en la técnica, la solución es hacer un diagnóstico muy preciso, estético, funcional y biológico.
Explicación: Conseguir resultados satisfactorios en el tratamiento de casos complejos dependerá de la capacidad diagnóstica del profesional. No es la técnica, ya que esta se aprende. El concepto de excelencia se basa en reducir las complicaciones al mínimo y cuando estas surgen tener la capacidad para solventarlas.
Mensaje para el paciente: Es más importante que el profesional posea capacidad de diagnóstico y de resolución de complicaciones que la propia técnica quirúrgica o los instrumentos utilizados en su realización. Es importante tener claro los riesgos que estamos asumiendo previamente a la realización del plan de tratamiento.
Explicación: Para abordar un caso complejo debemos relacionar los riesgos con el pronóstico. Cuando escogemos el plan de tratamiento es fundamental tener en cuenta los deseos del paciente. Mensaje para el paciente: Los pacientes deben conocer y aceptar los riesgos a los que se someten en el tratamiento de casos complejos. Solo cuando obtengamos el resultado esperado con los provisionales pasaremos a la realización de las restauraciones definitivas.
Explicación: Durante la fase de provisionales reevaluaremos la estética, la función y la estabilidad biológica conseguida después de reestablecer, reestructurar y modelar los tejidos blandos.
Mensaje para el paciente: La fase del tratamiento con provisionales puede alargarse hasta que el clínico, modificando las restauraciones provisionales, obtenga el resultado esperado para posteriormente realizar las restauraciones definitivas. Debemos entender que el tratamiento no finaliza cuando coloquemos la restauración final, ya que el éxito del tratamiento dependerá de su estabilidad temporal.
Explicación: Un tratamiento exitoso es aquel que se mantiene en el tiempo. La estabilidad se verá muy influenciada por el compromiso del paciente en el cumplimiento de la fase de mantenimiento.
Mensaje para el paciente: El paciente es una de las partes responsables del éxito del tratamiento y su cumplimiento de las visitas de mantenimiento será determinante. Se denomina éxito al resultado satisfactorio mantenido a lo largo de los años. Una vez finalizado el caso, el clínico debe reevaluarlo desde el inicio para identificar los errores cometidos.
Explicación: Una vez finalizado el caso, el clínico debe analizar los errores cometidos porque de esos errores nace la experiencia y de la experiencia nace el juicio clínico para mejorar como profesionales.
Mensaje para el paciente: Un buen profesional también comete errores, pero cuando estos son analizados sirven para mejorar en la práctica de su profesión.
Informe
Nuestra práctica clínica se complica día a día, el creciente interés social por la estética y el progreso de campos como: • la adhesión, • la implantología, • la periodoncia, • la informática, • los diferentes materiales, han supuesto una revolución en las últimas dos décadas de forma dramática. Esto pone de manifiesto el momento tan apasionante y a la vez crítico que estamos viviendo para la resolución de casos complejos con alta demanda estética. La clave para resolver este tipo de casos no está en la técnica; la solución es hacer un diagnóstico muy preciso, estético, funcional y biológico, pero a la hora de realizar el tratamiento al paciente es al revés, en primer lugar debemos conseguir la rehabilitación de los defectos estructurales (regeneración ósea y manejo de tejidos blandos) tras lo cual, necesitamos el modelado mediante provisionales y por último la estética. Si solo necesitásemos la estética no estaríamos hablando de un caso complejo sino simple. En el abordaje de este tipo de casos debemos: 1.- Realizar un diagnóstico facialmente dirigido teniendo en cuenta los siguientes aspectos: • Análisis facial. • Análisis dentolabial. • Análisis fonético. • Análisis dentario. • Análisis gingival. • Duración del tratamiento (debemos reducir los tiempos siempre que podamos en el tratamiento de casos complejos). 2.- Realizar una evaluación de riesgos. Es importante tener claro los riesgos que estamos asumiendo previamente a la realización del plan de tratamiento.
Basándonos en la evaluación de riesgos descrita por la Sociedad Suiza de Implantología en 1999 se describen casos simples, avanzados y complejos. La evaluación de riesgos que debemos considerar hacen referencia a los riesgos de exposición y de ejecución:
Exposición:
1.- Expectativas del paciente altas 2.- Sonrisa gingival
Ejecución:
3.- Posición borde incisal futura 4.- Déficit estructural (de tejidos duros y/o blandos) 5.- Asimetría Cuando el caso es complejo no vamos a buscar inmediatamente la solución final, intentaremos transformar el pronóstico pasando de complejo a avanzado y de avanzado a simple progresivamente pero siempre realizando reevaluciones. Tendremos que reevaluar, porque no siempre obtendremos los resultados esperados. 3.- Realización de un plan de tratamiento que podemos dividir en 5 fases. Fase I: Tratamiento periodontal, endodóntico, restaurador primario (caries) • Reevaluación Fase II: Ortodóntico, Cirugía reconstructivas de tejidos duros y blandos, cirugía de colocación de implantes y colocación de provisionales. Fase III: Reevaluación Fase IV: Restauración definitiva. • Reevaluación Fase V: Fase de mantenimiento • Reevaluación Para abordar un caso complejo debemos realizar un diagnóstico muy preciso y relacionar los riesgos con el pronóstico. Cuando dispongamos de toda la información, escoger el plan de tratamiento más adecuado donde es fundamental tener en cuenta los deseos del paciente, valorando su perfil psicológico y sus condicionantes sociales. Comenzamos en los casos más complejos con el tratamiento periodontal básico, después con el tratamiento endodóntico, restaurador y ortodoncia si fuera necesario. Pasamos a la realización de cirugías de colocación de implantes con o sin cirugías regenerativas. Tras todo esto, se procederá con la colocación de los provisionales. Entre estas fases es fundamental volver a reevaluar para considerar la modificación del plan de tratamiento si fuera necesario. La colocación de los provisionales debemos considerarla como otra reevaluación de lo que hemos conseguido. Durante esta fase de provisionales reevaluaremos la estética, la función y la estabilidad biológica conseguida después de restablecer, reestructurar y modelar los tejidos blandos. Si no estamos conforme con el resultado debemos modificar los provisionales y realizar unos segundos, terceros, cuartos o incluso quintos provisionales. Solo cuando obtengamos el resultado esperado pasaremos a la realización de las restauraciones definitivas. Además, debemos entender que el tratamiento no finaliza cuando coloquemos la restauración final, ya que el éxito del tratamiento dependerá de su estabilidad temporal, la cual se verá muy influenciada por el compromiso del paciente en el cumplimiento de la fase de mantenimiento. Por último, debemos reevaluar el caso desde el inicio para identificar los errores cometidos porque de esos errores nace la experiencia y de la experiencia nace el juicio clínico para mejorar como profesionales.
¿Qué es un caso complejo?
Un caso complejo es aquel en el que los resultados son inciertos y necesito constantemente reevaluar, hacer un nuevo diagnóstico y un nuevo plan de tratamiento. Un caso complejo es aquel que requiere de un diagnóstico y plan de tratamiento preciso pero también una valoración pronóstico y de riesgos y aún así el resultado del tratamiento permanece impredecible y requiere, por lo tanto, una constante reevaluación de los resultados y en ocasiones modificación del enfoque terapéutico. En el tratamiento de casos complejos debemos considerar: • El tratamiento implica largos periodos de tratamiento. • En muchas ocasiones son necesarios procedimientos de regeneración ósea guiada. • Que son casos impredecibles y requieren, por lo tanto, una constante reevaluación de los resultados y en ocasiones modificación del enfoque terapéutico. • La posibilidad de necesitar cirugías adicionales. • La regeneración tisular guiada puede cambiar el pronóstico de un diente. • La condición del tejido blando es una situación variable y puede mejorarse. • Las restauraciones temporales pueden jugar un papel clave en el resultado final. • La regeneración ósea vertical es un procedimiento apto a la colocación previa del implante. • La clave para llegar a la excelencia es la capacidad diagnóstica, no es la técnica ya que esta se aprende muy deprisa. El concepto de excelencia se basa en reducir las complicaciones al mínimo y cuando estas surgen tener la capacidad para solventarlas. Para ello será necesario volver a reevaluar, rediagnosticar y replantearse el tratamiento.
Conclusiones
1.– Tener en cuenta los deseos del paciente así como su perfil psicológico. 2.– Evaluar los riesgos y explicárselos al paciente. Consensuarlo con él. 3.– El pronóstico del diente se puede cambiar. ( periodontalmente, endodónticamente, ortodónticamente). 4.– El diagnóstico y el plan de tratamiento son la clave. 5.– Entender que siempre se tendrán limitaciones y valorar las limitaciones biológicas, sociales, psicológicas y económicas para individualizar el tratamiento. 6.– Conocer las posibles complicaciones y saber tratarlas para ofrecer el mejor tratamiento posible al paciente. 7.– Realizar un análisis minucioso hasta el mínimo detalle de cada caso para minimizar errores.
¿Cómo beneficio a mi paciente?
El conocimiento de las diferentes disciplinas de la odontología y su combinación es fundamental en el tratamiento de casos complejos. Estos casos requieren un diagnóstico y plan de tratamiento precisos difíciles de realizar y que no aseguran el resultado final. Por ello, en muchas ocasiones será necesario realizar una continua reevaluación del caso para valorar la modificación del enfoque terapéutico. El paciente debe conocer y aceptar los riesgos a los que se somete en el tratamiento de este tipo de casos. Así como entender que los tratamientos pueden alargarse en el tiempo y que ellos mismos son una parte clave del tratamiento puesto que el éxito del mismo dependerá también de su compromiso.