Im­pli­ca­cio­nes clí­ni­cas de la pre­pa­ra­ción ver­ti­cal sub­gin­gi­val en la zo­na es­té­ti­ca. A pro­pó­si­to de un ca­so(*)

El Dentista Moderno - - Periodoncia Multidisciplinar - Cli­ni­cal im­pli­ca­tions of sub­gin­gi­val ver­ti­cal pre­pa­ra­tion in the est­he­tic zo­ne. A ca­se re­port u Con­tac­to Gian­lu­ca Pa­niz pa­nizg@ hot­mail.com (*) Ar­tícu­lo ce­di­do por SE­PA

En cier­tas si­tua­cio­nes, los clí­ni­cos nos ve­mos obli­ga­dos a uti­li­zar már­ge­nes sub­gin­gi­va­les es­pe­cial­men­te en la zo­na es­té­ti­ca, pe­ro su apli­ca­ción, cuan­do la ter­mi­na­ción es una lí­nea de ter­mi­na­ción ver­ti­cal, pue­de pre­sen­tar ries­go de trau­ma pa­ra los te­ji­dos pe­rio­don­ta­les. El ca­so clí­ni­co pre­sen­ta­do sub­ra­ya las ven­ta­jas y las desventajas re­la­cio­na­das con la pre­pa­ra­ción de már­ge­nes ver­ti­ca­les en po­si­ción sub­gin­gi­val. In­tro­duc­ción

Las res­tau­ra­cio­nes de re­cu­bri­mien­to com­ple­to, es de­cir, las co­ro­nas, de­ben re­cons­truir el dien­te pre­pa­ra­do a su for­ma ori­gi­nal pa­ra po­der con­se­guir de­ter­mi­na­dos re­qui­si­tos me­cá­ni­cos y bio­ló­gi­cos si­guien­do los prin­ci­pios bá­si­cos de la pre­pa­ra­ción del dien­te (Ro­sens­tiel y cols. 2006; Shi­llin­burg y cols. 1987). Los már­ge­nes de­ben si­tuar­se su­pra­gin­gi­val­men­te pa­ra evi­tar da­ños a los te­ji­dos pe­rio­don­ta­les. Co­mo la li­te­ra­tu­ra nos in­di­ca cla­ra­men­te, los már­ge­nes sub­gin­gi­va­les pue­den pro­vo­car reac­cio­nes ad­ver­sas cau­san­do in­fla­ma­ción pe­rio­don­tal aun te­nien­do un buen con­trol de la pla­ca bac­te­ria­na. La in­fla­ma­ción gin­gi­val lo­ca­li­za­da con un ín­di­ce de pla­ca y san­gra­do ele­va­do y pre­sen­cia de bol­sas pe­rio­don­ta­les ha si­do de­tec­ta­do al­re­de­dor de las pró­te­sis con már­ge­nes sub­gin­gi­va­les en com­pa- ra­ción con la den­ti­ción na­tu­ral o con pró­te­sis con már­ge­nes su­pra­gin­gi­va­les (Bader y cols. 1991; Pad­bury y cols. 2003). Las res­tau­ra­cio­nes con már­ge­nes sub­gin­gi­va­les tam­bién han si­do aso­cia­das a pér­di­da de in­ser­ción, in­clu­so con un buen con­trol de la pla­ca (Ko­ke y cols. 2003; Gio­llo y cols. 2007). Hay va­rios es­tu­dios que han de­mos­tra­do que los már­ge­nes sub­gin­gi­va­les pre­sen­tan más pro­ba­bi­li­dad de te­ner san­gra­do al son­da­je com­pa­ra­do con los már­ge­nes su­pra­gin­gi­va­les (Ge­mal­maz y Er­gin 2002; Val­der­haug y Bir­ke­land 1976). Sin em­bar­go, en múl­ti­ples si­tua­cio­nes clí­ni­cas (Fi­gu­ras 1, 2 y 3), los már­ge­nes de la fu­tu­ra res­tau­ra­ción de­ben po­si­cio­nar­se sub­gin­gi­val­men­te de­bi­do a la pre­sen­cia de una res­tau­ra­ción an­ti­gua, ca­ries den­tal, frac­tu­ra de la co­ro­na, ab­frac­ción, abra­sión, ero­sión o de­co­lo­ra­ción del dien­te (Chi­che y Pi­nault 1994; Goo­da­cre y cols. 2001; Tan y cols. 2005). La pre­pa­ra­ción de már­ge­nes sub­gin­gi­va­les (Fi­gu­ras 4 y 5) se uti­li­za tam­bién pa­ra op­ti­mi­zar la es­té­ti­ca con una co­ro­na con un co­rrec­to con­torno o fes­to­nea­do gin­gi­val (Ru­fe­nacht 1990; Kois 1994). En es­tos ca­sos, co­mo el sur­co gin­gi­val es muy po­co pro­fun­do, la pre­pa­ra­ción sub­gin­gi­val se tie­ne que rea­li­zar de una for­ma muy pru­den­te, res­pe­tan­do el epi­te­lio de unión, si­tuán­do­lo no más pro­fun­do que 0,5 mm – 0,7 mm den­tro del sur­co gin­gi­val, con una dis­tan­cia de 0,5 mm ale­ja­do del

fon­do del sur­co (Gar­giu­lo y cols. 1961; Waer­haug 1960). Si no res­pe­ta­mos di­chas di­men­sio­nes, po­de­mos cau­sar in­fla­ma­ción gin­gi­val o una re­ce­sión (Ne­vins y Sku­row 1984; Waer­haug 1975). Es in­tere­san­te re­mar­car que las res­tau­ra­cio­nes con már­ge­nes sub­gin­gi­va­les ex­hi­ben en ge­ne­ral un au­men­to en re­ce­sión gin­gi­val, es­pe­cial­men­te en pa­cien­tes con un bio­ti­po gin­gi­val fino (Val­der­haug y cols. 1993; Ko­ke y cols. 2003; Tao y cols. 2014). Aun­que mu­chas ve­ces los már­ge­nes sub­gin­gi­va­les son la elec­ción del odon­tó­lo­go de­bi­do a la preo­cu­pa­ción es­té­ti­ca del pa­cien­te, es muy pro­ba­ble que di­chos már­ge­nes no se man­ten­gan sub­gin­gi­val­men­te a lo lar­go del tiem­po y que se pue­da es­pe­rar que par­te de la es­truc­tu­ra den­tal no pre­pa­ra­da que­de ex­pues­ta. Re­cien­te­men­te ha si­do des­cri­ta la apli­ca­ción de una téc­ni­ca bio­ló­gi­ca­men­te orien­ta­da con pre­pa­ra­ción ver­ti­cal del dien­te (BOPT) pa­ra me­jo­rar la es­ta­bi­li­dad de los te­ji­dos blan­dos y con­se­guir me­jor fes­to­nea­do gin­gi­val y es­té­ti­ca (Loi y Di Fe­li­ce 2013). Aun­que en la li­te­ra­tu­ra cien­tí­fi­ca hay su­fi­cien­te evi­den­cia pa­ra evi­tar los már­ge­nes sub­gin­gi­va­les, es­tos au­to­res no nos dan una in­di­ca­ción de­fi­ni­ti­va so­bre cuál es el ti­po de mar­gen que se ten­dría que se­lec­cio­nar cuan­do se rea­li­za un mar­gen sub­gin­gi­val (cham­fer, hom­bro, “fi­lo de cu­chi­llo”). Pre­sen­ta­mos un ca­so clí­ni­co pa­ra re­su­mir po­si­bles be­ne­fi­cios, pe­ro tam­bién los efec­tos ne­ga­ti­vos de una pre­pa­ra­ción ver­ti­cal del dien­te.

Pre­sen­ta­ción del ca­so

La pa­cien­te de 33 años acu­de a la con­sul­ta preo­cu­pa­da por fal­ta de es­té­ti­ca re­la­cio­na­da con el in­ci­si­vo cen­tral su­pe­rior iz­quier­do. Di­cho cen­tral, fue tra­ta­do con un tra­ta­mien­to de con­duc­tos, mues­tra una de­co­lo­ra­ción se­ve­ra y una frac­tu­ra en su par­te co­ro­nal. Se pla­ni­fi­ca una res­tau­ra­ción de re­cu­bri­mien­to to­tal. A ni­vel del cue­llo del dien­te, ob­ser­va­mos una re­ce­sión de 1,5 mm (Fi­gu­ra 6). Ba­jo anes­te­sia lo­cal (Ar­ti­caí­na 1:100.000 epi­ne­fri­na) rea­li­za­mos una pre­pa­ra­ción clá­si­ca pa­ra una co­ro­na me­tal­ce­rá­mi­ca. Se rea­li­za con una pro­fun­di­dad ini­cial de 1 mm y una pro­fun­di­dad fi­nal a ni­vel axial de 1,5 mm. La pre­pa­ra­ción ini­cial se eje­cu­ta al mis­mo ni­vel que la en­cía con una fre­sa dia­man­ta­da en cham­fer (ta­ma­ño del grano de 151 mi­cron; 6881, Ko­met, Mi­lan, Ita­lia). El mar­gen se des­pla­zó a ni­vel sub­gin­gi­val con fre­sas dia­man­ta­das con for­ma de lla­ma lar­ga (6862 y 862EF; Ko­met, Mi­lan, Ita­lia) uti­li­zan­do una ve­lo­ci­dad de 40.000 re­vo­lu­cio­nes por mi­nu­to (rpm) (Ex­pert­ma­tic E25L; KAVO Gm­bH, Bi­be­rach, Ale­ma­nia) y con Ca­so una 1 mag­ni­fi­ca­ción de 4,5x (EyeMag Pro F; Zeiss Gm­bH, Ober­ko­chen, Ale­ma­nia). La su­per­fi­cie den­tal se pu­lió con ins­tru­men­tos ul­tra­só­ni­cos (Ko­met SF1LM, Ko­met, Mi­lan, Ita­lia). La res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal se fa­bri­có con una re­si­na acrí­li­ca po­li­me­ri­za­ble por ca­lor de po­li­me-

til­me­ta­cri­la­to (C& B V Den­ti­ne; Ma­jor Pro­dot­ti Den­ta­ri, Mon­ca­lie­ri, Ita­lia) y se re­ba­só con re­si­na au­to­po­li­me­ri­za­ble (Jet; Lang Den­tal Mfg Co, Whee­ling, IL, USA). La lí­nea pro­vi­sio­nal de la pre­pa­ra­ción se fi­na­li­zó 0,5 mm de­ba­jo del mar­gen gin­gi­val ex­cep­to en la zo­na don­de se pre­sen­tó la re­ce­sión; en di­cha área, la res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal se fi­na­li­zó li­ge­ra­men­te su­pra­gin­gi­val, si­guien­do la ar­qui­tec­tu­ra gin­gi­val del in­ci­si­vo cen­tral con­tra­la­te­ral (Fi­gu­ra 7). La ma­du­ra­ción de los te­ji­dos blan­dos se mo­ni­to­ri­zó a una y seis se­ma­nas, con una me­jo­ra sig­ni­fi­ca­ti­va (Fi­gu­ras 8 y 9). Do­ce se­ma­nas des­pués de la pre­pa­ra­ción del dien­te, se to­mó una im­pre­sión de­fi­ni­ti­va con po­li­éter. Pa­ra rea­li­zar di­cha im­pre­sión, se co­lo­ca­ron hi­los re­trac­to­res, no im­preg­na­dos, de ca­li­bre de 000 y 1 (Ul­tra­pack; Ul­tra­dent, Sur Jor­da­nia, UT) que se de­ja­ron en el sur­co du­ran­te cin­co mi­nu­tos (Fi­gu­ras 10, 11 y 12). Ca­tor­ce se­ma­nas des­pués de la pre­pa­ra­ción ini­cial del dien­te, una co­ro­na de­fi­ni­ti­va me­tal­ce­rá­mi­ca se ce­men­tó so­bre el mu­ñón con un ce­men­to de re­si­na (Rely Uni­cem; 3M ES­PE, St. Paul, MN, USA) (Fi­gu­ras 13 y 14). Con­tro­la­mos el ca­so du­ran­te cin­co años. A ni­vel del in­ci­si­vo cen­tral con­tra­la­te­ral se pro­du­jo una pe­que­ña re­ce­sión. Se ob­ser­vó es­ta­bi­li­dad de los te­ji­dos al­re­de­dor de la res­tau­ra­ción me­tal­ce-

rá­mi­ca; sin em­bar­go, di­cha co­ro­na pre­sen­tó in­fla­ma­ción gin­gi­val con san­gra­do al son­da­je (Fi­gu­ras 15 y 16).

Dis­cu­sión

Tra­di­cio­nal­men­te, la pre­pa­ra­ción ho­ri­zon­tal del dien­te es­tá con­si­de­ra­da co­mo la pre­pa­ra­ción de elec­ción de­bi­do a que pro­por­cio­na un in­cre­men­to de es­pa­cio pa­ra el ma­te­rial en la par­te cer­vi­cal con una me­jor es­ta­bi­li­dad estructural, me­jor es­té­ti­ca y un per­fil de emer­gen­cia más ade­cua­do (Con­rad y cols. 2007; Pa­niz y cols. 2013). En los úl­ti­mos años, la po­pu­la­ri­dad de la pre­pa­ra­ción ver­ti­cal del dien­te, una téc­ni­ca que se ha uti­li­za­do des­de ha­ce mu­chos años, se ha in­cre­men­ta­do de ma­ne­ra sig­ni­fi­ca­ti­va, es­pe­cial­men­te en la zo­na es­té­ti­ca (Car­ne­va­le y cols. 1990). Una pre­pa­ra­ción bio­ló­gi­ca­men­te di­ri­gi­da, con una pre­pa­ra­ción ver­ti­cal del dien­te y el mar­gen de la co­ro­na fi­na­li­za­da en re­la­ción con el ni­vel de los te­ji­dos pe­rio­don­ta­les, ha de­mos­tra­do unos be­ne­fi­cios po­ten­cial­men­te sig­ni­fi­ca­ti­vos en la zo­na es­té­ti­ca (Loi y Di Fe­li­ce 2013). En el ca­so pre­sen­ta­do, la téc­ni­ca de pre­pa­ra­ción ver­ti­cal del dien­te con la apli­ca­ción del con­cep­to B.O.P.T, ha si­do se­lec­cio­na­da pa­ra me­jo­rar la ca­li­dad de los te­ji­dos pe­rio­don­ta­les blan­dos y el re­sul­ta­do es­té­ti­co a lar­go pla­zo. Es­te ti­po de pre­pa­ra­ción den­tal a ni­vel mar­gi­nal ha si­do uti­li­za­da pa­ra po­der fa­vo­re­cer la migración co­ro­nal de los te­ji­dos blan­dos ves­ti­bu­la­res. Fre­sas lar­gas dia­man­ta­das en for­ma de lla­ma han si­do uti­li­za­das pa­ra re­du­cir el per­fil de emer­gen­cia del dien­te en la par­te ves­ti­bu­lar, ac­tuan­do co­mo un cu­re­ta­je gin­gi­val so­bre los te­ji­dos pe­rio­don­ta­les blan­dos (In­graham y cols. 1981). La pro­fun­di­dad de la fre­sa ha si­do con­tro­la­da uti­li­zan­do lu­pas de au­men­to de 4,5x y con fre­sas co­lo­rea­das con mar­cas de pro­fun­di­dad; el mar­gen de la res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal se po­si­cio­nó a una pro­fun­di­dad má­xi­ma de 0,5 mm sub­gin­gi­val ex­cep­to en la par­te ves­ti­bu­lar del dien­te, don­de la res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal se po­si­cio­nó 0,5 mm sub­gin­gi­val a los ni­ve­les desea­dos de los te­ji­dos blan­dos. De es­ta ma­ne­ra be­ne­fi­cia­mos de dos as­pec­tos sig­ni­fi­ca­ti­vos: el pri­me­ro, re­la­cio­na­do con la re­duc­ción del con­torno del dien­te, muy bien des­cri­to en im­plan­tes, y el se­gun­do re­la­cio­na­do al cu­re­ta­je gin­gi­val de los te­ji­dos blan­dos (Rom­pen y cols. 2007; In­graham y cols. 1981). Tras un pe­rio­do de tres se­ma­nas, la ma­du­ra­ción de los te­ji­dos blan­dos me­jo­ra­ba sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te y la re­ce­sión gin­gi­val se re­sol­vió. Los re­sul­ta­dos del tra­ta­mien­to se mo­ni­to­ri­za­ron du­ran­te cin­co años y se ob­ser­vó que mien­tras los te­ji­dos blan­dos se man­te­nían es­ta­bles al­re­de­dor de la res­tau­ra­ción, se po­día ob­ser­var una li­ge­ra re­trac­ción de los te­ji­dos blan­dos al­re­de­dor del in­ci­si­vo cen­tral con­tra­la­te­ral, un dien­te vi­tal y sin res­tau­ra­ción. Los re­sul­ta­dos pre­li­mi­na­res re­co­gi­dos por los au­to­res es­tán con­fir­man­do los be­ne­fi­cios de la es­ta­bi­li­dad de los te­ji­dos, con una me­jo­ra del fes­to­nea­do gin­gi­val, me­jo­ra es­ta­bi­li­dad de los te­ji­dos y en al­gu­nos ca­sos el po­ten­cial cre­ci­mien­to ver­ti­cal de los te­ji­dos blan­dos. Otro as­pec­to sig­ni­fi­ca­ti­vo se ob­ser­vó a los cin­co años. Mien­tras que no se pre­sen­tó san­gra­do al son­da­je en la den­ti­ción na­tu­ral del pa­cien­te, en­con­tra­mos san­gra­do al son­da-

je por ves­ti­bu­lar del dien­te res­tau­ra­do, de­bi­do a la pre­sen­cia de in­fla­ma­ción gin­gi­val (Fi­gu­ra 16). Es­ta pre­sen­cia de san­gra­do al son­da­je es con­sis­ten­te con re­sul­ta­dos que en­con­tra­mos en la li­te­ra­tu­ra cien­tí­fi­ca, en la que los már­ge­nes sub­gin­gi­va­les de una res­tau­ra­ción es­tán re­la­cio­na­dos con in­fla­ma­ción gin­gi­val y san­gra­do al son­da­je (Bader y cols. 1991; Pad­bury y cols. 2003; Ko­ke y cols. 2003; Gio­llo y cols. 2007). Di­chos re­sul­ta­dos son igualmente cohe­ren­tes con re­sul­ta­dos de una in­ves­ti­ga­ción pre­li­mi­nar di­ri­gi­da por los mis­mos au­to­res de la pu­bli­ca­ción, en la cual con­fir­man pre­sen­cia de in­fla­ma­ción gin­gi­val y san­gra­do al son­da­je cuan­do la pie­za res­tau­ra­da tie­ne unos már­ge­nes sub­gin­gi­va­les, es­pe­cial­men­te cuan­do se uti­li­za una pre­pa­ra­ción ver­ti­cal del dien­te. Es­te san­gra­do al son­da­je po­dría es­tar re­la­cio­na­do con un in­cre­men­to del per­fil de emer­gen­cia de la co­ro­na, lo cual es di­fí­cil de con­tro­lar por el den­tis­ta du­ran­te el tra­ta­mien­to pro­té­si­co así co­mo por la hi­gie­ne dia­ria del pa­cien­te (Stein y Ku­wa­ta 1977). Ade­más hay di­fi­cul­ta­des re­le­van­tes a la ho­ra de ma­ne­jar una pre­pa­ra­ción ver­ti­cal de un dien­te en re­la­ción con la li­ber­tad de po­si­ción de la ter­mi­na­ción de la res­tau­ra­ción. Aun­que di­cha li­ber­tad re­pre­sen­ta una po­ten­cial ven- ta­ja, es im­pres­cin­di­ble una es­tric­ta co­mu­ni­ca­ción con el pro­té­si­co del la­bo­ra­to­rio pa­ra no in­ter­fe­rir ne­ga­ti­va­men­te con el ni­vel del es­pa­cio bio­ló­gi­co. Por lo tan­to, si no hay ne­ce­si­dad de mo­di­fi­car los te­ji­dos blan­dos, co­mo en dien­tes vi­ta­les, sin de­co­lo­ra­cio­nes o con már­ge­nes gin­gi­va­les si­mé­tri­cos o con una son­ri­sa ba­ja, se ten­dría que con­si­de­rar y re­co­men­dar un mar­gen yux­ta­gin­gi­val (Fi­gu­ras 17, 18 y 19).

Re­le­van­cia clí­ni­ca

Los már­ge­nes sub­gin­gi­va­les ten­drían que ser uti­li­za­dos só­lo cuan­do la si­tua­ción clí­ni­ca lo re­quie­re, y las pre­pa­ra­cio­nes más con­ser­va­do­ras co­mo las yux­ta­gin­gi­va­les si­guen sien­do el tra­ta­mien­to de elec­ción siem­pre que el ca­so lo per­mi­ta. Los ries­gos po­ten­cia­les es­tán re­la­cio­na­dos con in­fla­ma­ción gin­gi­val, re­ce­sión y pér­di­da de in­ser­ción. La pre­pa­ra­ción ver­ti­cal del dien­te pue­de fa­vo­re­cer un me­jor fes­to­nea­do gin­gi­val y es­ta­bi­li­dad de los te­ji­dos, pe­ro pre­sen­ta ma­yor ries­go de in­fla­ma­ción gin­gi­val y san­gra­do al son­da­je. Di­cha pre­pa­ra­ción es muy sen­si­ble tan­to a las com­pli­ca­cio­nes bio­ló­gi­cas co­mo téc­ni­cas y a las va­ria­cio­nes del per­fil de emer­gen­cia.

Fi­gu­ra 1. Fal­ta de es­té­ti­ca en in­ci­si­vos #12, 11 y 21. Pa­ra po­der ob­te­ner la es­té­ti­ca re­que­ri­da, se uti­li­za­ron dos ca­ri­llas de por­ce­la­na en los in­ci­si­vos cen­tra­les #11 y 21 y una co­ro­na en el in­ci­si­vo la­te­ral #12. Fi­gu­ra 2. Los már­ge­nes han si­do po­si­cio­na­dos su­pra­gin­gi­val­men­te en #21, yux­ta­gin­gi­val­men­te en #11 y sub­gin­gi­val­men­te en #12. 1

2

3 Fi­gu­ra 3. Re­sul­ta­do fi­nal con res­tau­ra­cio­nes de­fi­ni­ti­vas. Fi­gu­ra 4 y 5. Tra­ta­mien­to es­té­ti­co del sex­tan­te an­te­rior. Pa­ra po­der ob­te­ner la es­té­ti­ca re­que­ri­da, se re­cons­tru­ye­ron los dien­tes con seis co­ro­nas con már­ge­nes sub­gin­gi­va­les y una mo­di­fi­ca­ción del fes­to­nea­do gin­gi­val.

4

13 Fi­gu­ra 12. Ima­gen con hi­los re­trac­to­res in si­tu. Fi­gu­ra 13. Res­tau­ra­ción fi­nal, un mes tras el ce­men­ta­do de­fi­ni­ti­vo. Fi­gu­ra 14. Res­tau­ra­ción fi­nal, ima­gen ra­dio­grá­fi­ca a los cin­co años. Fi­gu­ra 15. Res­tau­ra­ción fi­nal, re­sul­ta­do a los cin­co años. Fi­gu­ra 16. Res­tau­ra­ción fi­nal, re­sul­ta­do a los cin­co años con san­gra­do al son­da­je.

14

12

15

Fi­gu­ras 17, 18 y 19. Tra­ta­mien­to es­té­ti­co de los in­ci­si­vos an­te­rio­res con már­ge­nes yux­ta­gin­gi­va­les. 17

19

18

Newspapers in Spanish

Newspapers from Spain

© PressReader. All rights reserved.