Im­plan­tes cor­tos y ex­tra-cor­tos co­mo al­ter­na­ti­va a la ele­va­ción de seno con­ven­cio­nal. Es­tu­dio re­tros­pec­ti­vo

El Dentista Moderno - - Sumario - Au­to­res: Eduar­do Ani­tua

Des­de su aparición, los im­plan­tes cor­tos han mos­tra­do ta­sas de su­per­vi­ven­cia ca­da vez ma­yo­res, pu­dién­do­se equi­pa­rar ac­tual­men­te a las ta­sas de su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes de lon­gi­tud “con­ven­cio­nal”. Ade­más, es­tos im­plan­tes, cuan­do se in­ser­tan en sec­to­res pos­te­rio­res edén­tu­los con reab­sor­ción ver­ti­cal ele­va­da pre­sen­tan me­nor ta­sa de com­pli­ca­cio­nes qui­rúr­gi­cas y pro­té­si­cas y me­nor pér­di­da ósea mar­gi­nal, por lo que son una al­ter­na­ti­va pre­de­ci­ble a los pro­ce­di­mien­tos de au­men­to óseo y pos­te­rior in­ser­ción de im­plan­tes. In­tro­duc­ción

Los im­plan­tes den­ta­les son una téc­ni­ca de ru­ti­na en el con­sul­to­rio odon­to­ló­gi­co, em­pleán­do­se en in­fi­ni­dad de si­tua­cio­nes pa­ra el abor­da­je de eden­tu­lis­mos par­cia­les y/o to­ta­les, con ta­sas de éxi­to ele­va­das. Des­de su aparición, los im­plan­tes cor­tos han mos­tra­do ta­sas de su­per­vi­ven­cia ca­da vez ma­yo­res, pu­dién­do­se equi­pa­rar ac­tual­men­te a las ta­sas de su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes de lon­gi­tud “con­ven­cio­nal” 3. Ade­más,

1- es­tos im­plan­tes, cuan­do se in­ser­tan en sec­to­res pos­te­rio­res edén­tu­los con reab­sor­ción ver­ti­cal ele­va­da pre­sen­tan me­nor ta­sa de com­pli­ca­cio­nes qui­rúr­gi­cas y pro­té­si­cas y me­nor pér­di­da ósea mar­gi­nal, por lo que son una al­ter­na­ti­va pre­de- ci­ble a los pro­ce­di­mien­tos de au­men­to óseo y pos­te­rior in­ser­ción de im­plan­tes1. Des­de la des­crip­ción de la téc­ni­ca de ele­va­ción de seno con­ven­cio­nal (ven­ta­na la­te­ral) por Ta­tum en el año 19864, se ha uti­li­za­do es­te pro­ce­di­mien­to pa­ra la reha­bi­li­ta­ción de sec­to­res pos­te­rio­res ma­xi­la­res con atro­fia ver­ti­cal con ta­sas de éxi­to ele­va­das si­tuán­do­se ac­tual­men­te en­torno al 98% con se­gui­mien­tos a lar­go pla­zo (ma­yo­res de 15 años) 5,6. No obs­tan­te, es­ta téc­ni­ca pue­de cau­sar la per­fo­ra­ción de la mem­bra­na de Sch­nei­der, y aun­que hoy ya no es una ex­clu­sión pa­ra la in­ser­ción de los im­plan­tes en la mis­ma ci­ru­gía (en fun­ción de la ex­ten­sión de la per­fo­ra­ción y el ca­so) cuan­do es­ta per­fo­ra­ción su­ce­de, las ta­sas de éxi­to de los im­plan­tes in­ser­ta­dos en esas zo­nas dis­mi­nu­ye has­ta el 88,6%6. Con el fin de rea­li­zar téc­ni­cas qui­rúr­gi­cas mí­ni­ma­men­te in­va­si­vas pa­ra es­tas zo­nas ma­xi­la­res pos­te­rio­res atró­fi­cas na­ce la ele­va­ción de seno trans­cres­tal en el año 19947. Es­ta téc­ni­ca fue des­cri­ta co­mo una al­ter­na­ti­va a la téc­ni­ca de abor­da­je la­te­ral don­de se in­tro­du­cen a tra­vés de la cres­ta os­teo­to­mos que em­pu­jan la mem­bra­na de Sch­nei­der y crean a la vez el neo­al­ve­lo pa­ra el nue­vo im­plan­te. Pre­sen­ta me­jo­ras fren­te a la téc­ni­ca con­ven­cio­nal (me­nor agre­si­vi­dad, me­jor post- ope­ra­to­rio, ac­ce­so úni­co pa­ra la ele­va­ción y la in­ser­ción del im­plan­te y re­duc­ción del tiem­po qui­rúr­gi­co8. Pos­te­rior­men­te ha su­fri­do mo­di­fi­ca­cio­nes so­bre la téc­ni­ca ini­cial pro­pues­ta creán­do­se dis­po­si­ti­vos pa­ra sim­pli­fi­car­la y dis­mi­nuir los ries­gos de per­fo­ra­ción de la mem­bra­na, si­tuán­do­se ac­tual­men­te la su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes in­ser­ta­dos me­dian­te es­te abor­da­je en­torno al 93% 11.

8- Aún así, hoy en día bus­ca­mos ca­da vez téc­ni­cas qui­rúr­gi­cas más sen­ci­llas, más pre­de­ci­bles y con un me­nor im­pac­to en la sa­lud y re­cu­pe­ra­ción del pa­cien­te. Por ello, los im­plan­tes cor-

tos y ex­tra- cor­tos son una op­ción ca­da vez más em­plea­da con el fin de evi­tar cirugías agre­si­vas y con al­ta mor­bi­li­dad, sien­do tam­bién una al­ter­na­ti­va pa­ra la reha­bi­li­ta­ción del ma­xi­lar pos­te­rior atró­fi­co en al­tu­ra, evi­tan­do la rea­li­za­ción de téc­ni­cas de ele­va­ción de seno en ca­sos don­de la al­tu­ra ósea re­si­dual lo per­mi­ta12,13. En es­te tra­ba­jo, mos­tra­mos una al­ter­na­ti­va a la rea­li­za­ción de ele­va­ción de seno ( la­te­ral o trans­cres­tal) en el ma­xi­lar pos­te­rior atró­fi­co me­dian­te el uso de im­plan­tes cor­tos y ex­tra- cor­tos.

Ma­te­ria­les y mé­to­dos

Fue­ron in­clui­dos en el es­tu­dio pa­cien­tes con­se­cu­ti­vos se­lec­cio­na­dos de for­ma re­tros­pec­ti­va tra­ta­dos en un cen­tro clí­ni­co pri­va­do (Vi­to­ria, Es­pa­ña) tra­ta­dos en el año 2010 y 2011 con el fin de lo­grar un pe­rio­do de se­gui­mien­to ele­va­do tras la car­ga, que cum­plie­ran los si­guien­tes cri­te­rios de in­clu­sión:

• Ma­yo­res de 18 años.

• Atro­fia ver­ti­cal del ma­xi­lar su­pe­rior con una cres­ta al­veo­lar re­si­dual que pre­sen­ta­se co­mo mí­ni­mo 5 mm de al­tu­ra en al­guno de sus pun­tos.

• In­ser­ción de im­plan­tes ex­tra- cor­tos 5,5 y 6,5 mm sin ele­va­ción de seno. To­dos los da­tos fue­ron re­co­lec­ta­dos en un cua­derno de re­co­gi­da de da­tos pa­ra su pos­te­rior aná­li­sis es­ta­dís­ti­co sien­do las prin­ci­pa­les va­ria­bles del es­tu­dio: la pér­di­da ósea cres­tal y la su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes.

Pro­to­to­co­lo qui­rúr­gi­co To­dos los pa­cien­tes fue­ron es­tu­dia­dos an­tes de la in­ser­ción de los im­plan­tes me­dian­te mo­de­los diag­nós­ti­cos, ex­plo­ra­ción in­tra­oral y rea­li­za­ción de un TAC den­tal (Co­ne-beam) ana­li­za­do pos­te­rior­men­te me­dian­te un software es­pe­cí­fi­co (BTIS­can II). Los im­plan­tes se in­ser­tan me­dian­te fre­sa­do bio­ló­gi­co a ba­jas re­vo­lu­cio­nes12,14, re­co­lec­tán­do­se to­do el hue­so par­ti­cu­la­do ob­te­ni­do con el pro­ce­di­mien­to y se con­ser­va en En­do­ret (PRGF) (frac­ción 2 sin ac­ti­var) por si fue­se ne­ce­sa­rio lo­grar cre­ci­mien­to api­cal en al­guno de los pun­tos de la in­ser­ción del im­plan­te. Tras la ci­ru­gía, to­da la zo­na in­ter­ve­ni­da se cu­bre con mem­bra­nas de fi­bri­na (En­do­ret (PRGF) frac­ción 1 ac­ti­va­da y re­traí­da) y se rea­li­za una su­tu­ra con mo­no­fi­la­men­to de 5/0 no reab­sor­bi­ble pa­ra con­se­guir un cie­rre pri­ma­rio. La su­tu­ra se re­ti­ra a los 10 días y pos­te­rior­men­te a los 4 me­ses se ini­cia la car­ga pro­gre­si­va de los im­plan­tes con pró­te­sis te­ra­péu­ti­cas y fi­nal­men­te la pró­te­sis de­fi­ni­ti­va a los 6 me­ses.

Vi­si­tas de se­gui­mien­to y me­di­cio­nes los pa­cien­tes acu­den ca­da 6 me­ses a la rea­li­za­ción de ra­dio­gra­fías pa­no­rá­mi­cas de con­trol y so­bre es­tas ra­dio­gra­fías se rea­li­zan las me­di­cio­nes ne­ce­sa­rias pa­ra com­pro­bar la es­ta­bi­li­dad y pér­di­da ósea cres­tal de los im­plan­tes. La me­di­ción de la pér­di­da ósea mar­gi­nal se reali­zó en la úl­ti­ma ra­dio­gra­fía pa­no­ra­mi­ca de se­gui­mien­to. Pa­ra la rea­li­za­ción de las ra­dio­gra­fías pa­no­rá­mi­cas to­dos los pa­cien­tes fue­ron co­lo­ca­dos en la mis­ma po­si­ción iden­ti­fi­ca­da me­dian­te mar­cas en el sue­lo pa­ra la po­si­ción de los pies, oli­vas au­di­ti­vas pa­ra fi­jar la po­si­ción de la ca­be­za, ca­li­bre lá­ser pa­ra es­ta­ble­cer el co­rrec­to plano bi­pu­pi­lar y la lí­nea me­dia fa­cial, así co­mo un mor­de­dor y un apo­yo pa­ra la bar­bi­lla. Una vez ob­te­ni­da la ra­dio­gra­fía en for­ma­to di­gi­tal es ca­li­bra­da me­dian­te un software es­pe­cí­fi­co (Si­de­xis mea­su­re) a tra­vés de una lon­gi­tud co­no­ci­da en la ra­dio­gra­fía co­mo es el im­plan­te den­tal. Una vez in­tro­du­ci­mos la me­di­da de ca­li­bra­ción, el pro­gra­ma in­for­má­ti­co rea­li­za un cálcu­lo ba­sa­do en es­ta me­di­da pa­ra eli­mi­nar la mag­ni­fi­ca­ción, pu­dien­do rea­li­zar me­di­cio­nes li­nea­les exen­tas de es­te error. La pér­di­da ósea cres­tal fue

me­di­da en dos pun­tos: me­sial y dis­tal de ca­da im­plan­te. Aná­li­sis es­ta­dís­ti­co La re­co­lec­ción de los da­tos es­ta­dís­ti­cos y su aná­li­sis fue rea­li­za­da por dos in­ves­ti­ga­do­res di­fe­ren­tes . Fue rea­li­za­do un test de sha­pi­ro-Wilk so­bre los da­tos ob­te­ni­dos pa­ra cons­ta­tar la dis­tri­bu­ción nor­mal de la mues­tra. Las va­ria­bles cua­li­ta­ti­vas se des­cri­bie­ron me­dian­te un aná­li­sis de fre­cuen­cias. Las va­ria­bles cuan­ti­ta­ti­vas se des­cri­bie­ron me­dian­te la me­dia y la des­via­ción es­tán­dar. La su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes se cal­cu­ló me­dian­te el mé­to­do de Ka­pla­nMeier. Los da­tos fue­ron ana­li­za­dos con SPSS v15.0 pa­ra win­dows (SPSS Inc., Chica­go, IL, USA).

Re­sul­ta­dos

Fue­ron re­clu­ta­dos 19 pa­cien­tes que cum­plie­ron los cri­te­rios de in­clu­sión en los que se in­ser­ta­ron 20 im­plan­tes ex­tra- cor­tos. La edad me­dia fue de 69 +/- 5 años en el mo­men­to de la ci­ru­gía y 15 de los pa­cien­tes fue­ron mu­je­res. El tiem­po me­dio de se­gui­mien­to fue de 42,8 me­ses ( +/- 0,69; Ran­go 55- 63 me­ses). Los im­plan­tes fue­ron in­ser­ta­dos en po­si­ción 16 en el 35% de los ca­sos, en po­si­ción 26 en el 30% de los ca­sos y en po­si­ción 17,25 y 27 en un 10% de los ca­sos res­pec­ti­va­men­te, sien­do la po­si­ción me­nos fre­cuen­te 15 con un 5% de los ca­sos. En cuan­to a las ca­rac­te­rís­ti­cas de los im­plan­tes in­ser­ta­dos, un 70% de los mis­mos fue­ron de 6,50mm de lon­gi­tud y un 30% res­tan­te de 5,5 mm. de lon­gi­tud. Las ca­rac­te­rís­ti­cas y po­si­cio­nes de los im­plan­tes in­clui­dos en el es­tu­dio se mues­tran en la fi­gu­ra 1. La pér­di­da ósea me­sial de los im­plan­tes es­tu­dia­dos fue de 0,72 mm. en la zo­na me­sial (+/- 0,69) y 1,072 mm. en la zo­na dis­tal (+/- 0,94). So­la­men­te uno de los im­plan­tes es­tu­dia­dos fra­ca­só du­ran­te el pe­río­do de se­gui­mien­to, sien­do un im­plan­te de 6,50 mm. de lon­gi­tud que se reha­bi­li­tó de for­ma uni­ta­ria en un pa­cien­te con há­bi­tos pa­ra­fun­cio­na­les. La su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes (Ka­plan-Meier) fue por lo tan­to del 95%. En las imá­ge­nes 2-8 se mues­tra uno de los ca­sos in­clui­dos en el es­tu­dio.

Dis­cu­sión

El prin­ci­pal re­to al que nos en­fren­ta­mos cuan­do to­ma­mos la de­ci­sión de in­ser­tar im­plan­tes ex­tra- cor­tos en el ma­xi­lar su­pe­rior pos­te­rior atró-

fi­co, en lu­gar de rea­li­zar téc­ni­cas de ga­nan­cia ósea co­mo la ele­va­ción de seno (con­ven­cio­nal o trans­cres­tal), es la con­se­cu­ción de es­ta­bi­li­dad pri­ma­ria su­fi­cien­te pa­ra la co­rrec­ta oseoin­te­gra­ción de los im­plan­tes, so­bre to­do, cuan­do los im­plan­tes em­plea­dos son ex­tra- cor­tos15,16. De­bi­do a es­te re­to de con­se­cu­ción de es­ta­bi­li­dad pri­ma­ria es de vi­tal im­por­tan­cia em­plear una se­cuen­cia ade­cua­da de fre­sa­do ade­cua­da a la ca­li­dad ósea del le­cho re­cep­tor y la mor­fo­lo­gía del im­plan­te a in­ser­tar12. Por ello de­be­mos con­si­de­rar que exis­te una cur­va de apren­di­za­je aso­cia­da a es­tos im­plan­tes, que co­bra vi­tal im­por­tan­cia en es­tos ca­sos más com­ple­jos, a la vez que el co­rrec­to apren­di­za­je de los pro­to­co­los de fre­sa­do e in­ser­ción17. Ade­más, las mo­di­fi­ca­cio­nes aso­cia­das a la su­per­fi­cie a los im­plan­tes ex­tra- cor­tos es un pun­to di­fe­ren­cial, ya que con la su­per­fi­cie uni­cCa se han im­ple­men­ta­do ca­rac­te­rís­ti­cas que ha­cen que la in­te­gra­ción pue­da lle­var­se a ca­bo con ma­yor fa­ci­li­dad16,18. La su­per­fi­cie uni­cCa re­sul­ta de la in­cor­po­ra­ción a la su­per­fi­cie mul­ti­rru­go­sa op­ti­ma de una ca­pa de io­nes de cal­cio. Es­ta mo­di­fi­ca­ción quí­mi­ca, hi­gros­có­pi­ca y po­lar le da al im­plan­te su as­pec­to hú­me­do úni­co y ca­rac­te­rís­ti­co pe­ro, lo más im­por­tan­te, con­vier­te la su­per­fi­cie en su­per­hi­dro­fí­li­ca. Es­to im­pli­ca el con­tac­to com­ple­to de la san­gre y el plas­ma con to­dos los pun­tos de la su­per­fi­cie, in­cre­men­tan­do al má­xi­mo la su­per­fi­cie ac­ti­va pa­ra la re­ge­ne­ra­ción. Ya des­de el po­si­cio­na­mien­to del im­plan­te en el lu­gar de im­plan­ta­ción, la su­per­fi­cie se re­cu­bre au­to­má­ti­ca­men­te por ca­pi­la­ri­dad16,18. La su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes fue del 95%, en­con­trán­do­se por lo tan­to en ci­fras su­pe­rio­res al 93% re­por­ta­do pa­ra los im­plan­tes in­ser­ta

8-11 dos me­dian­te la ele­va­ción de seno trans­cres­tal y en ci­fras si­mi­la­res a las re­por­ta­das pa­ra los im­plan­tes in­ser­ta­dos me­dian­te ele­va­ción de seno con­ven­cio­nal (abor­da­je la­te­ral) que se si­túan en un 98% con se­gui­mien­tos a lar­go pla­zo (ma­yo­res de 15 años) 5,6. No obs­tan­te, de­be­mos te­ner en cuen­ta que en el abor­da­je la­te­ral el ries­go de que se pro­duz­ca una per­fo­ra­ción de la mem­bra­na de Sch­nei­der que en fun­ción de las se­ries y el pro­ce­di­mien­to em­plea­do pa­ra rea­li­zar la mem­bra­na se si­túa en­tre un 25 y un 53,8% 19,20. Cuan­do es­ta per­fo­ra­ción acon­te­ce, las ci­fras de su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes in­ser­ta­dos en ese pro­ce­di­mien­to dis­mi­nu­yen, si­tuán­do­se en un 88,6%6. Si eva­lua­mos el ries­go po­ten­cial de que es­ta per­fo­ra­ción su­ce­da con la téc­ni­ca la­te­ral, aun­que la su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes in­ser­ta­dos me­dian­te es­te pro­ce­di­mien­to sea ma­yor que la ob­te­ni­da en nues­tro es­tu­dio, po­de­mos afir­mar que esa ci­fra no siem­pre se­rá la ob­te­ni­da pa­ra los im­plan­tes, ya que la per­fo­ra­ción tie­ne una al­ta ta­sa de aparición en las se­ries con­sul­ta­das.

Con­clu­sio­nes

El em­pleo de im­plan­tes ex­tra- cor­tos pa­ra evi­tar téc­ni­cas de ele­va­ción de seno y re­du­cir

com­pli­ca­cio­nes re­la­cio­na­das con es­tas téc­ni­cas más com­ple­jas es un en­fo­que se­gu­ro y pre­de­ci­ble. Siem­pre de­be­mos te­ner en cuen­ta a la ho­ra de em­plear es­tos im­plan­tes que pre­sen­tan una cur­va de apren­di­za­je im­por­tan­te y que tie­nen una se­cuen­cia de fre­sa­do adap­ta­da a su mor­fo­lo­gía que de­be ser res­pe­ta­da así co­mo in­di­vi­dua­li­za­da en fun­ción del ti­po óseo.

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Dr. Eduar­do Ani­tua MD, DDS, PhD, Eduar­do Ani­tua Foun­da­tion, Vi­to­ria, Spain.

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