Nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias
El presente artículo versa sobre las novedades que introduce la nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias. Esta nueva clasificación, que nace bajo la tutela de la Asociación Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia –las dos entidades de referencia a nivel mundial de la Periodoncia–, nace con la ambición de proporcionar a todos los profesionales un lenguaje común y global sobre las condiciones y patologías periodontales y periimplantarias; y, además, pretende permanecer entre nosotros durante mucho tiempo, permitiendo la incorporación de futuros conocimientos y evidencias sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación.
Ha llegado el momento de comenzar a utilizar la nueva clasificación de las enfermedades periodontales. Finalmente, la nueva clasificación de las enfermedades periodontales fue presentada en Ámsterdam en Europerio 2018 y publicada simultáneamente y con acceso gratuito por el Journal of Periodontology y el Journal Clinical of Periodontology.
Retos
La Periodoncia ha cambiado mucho en los últimos años. Nuestro conocimiento sobre las patologías periodontales han evolucionado a una velocidad vertiginosa y la irrupción de las patologías periimplantarias nos ha obligado a poner nuestra atención sobre ellas. Era necesario incorporar estos nuevos conocimientos a una nueva clasificación que facilitara su aplicación a la práctica clínica diaria. Ha sido un trabajo arduo y laborioso, pero con la nueva clasificación se ha pretendido alcanzar retos muy ambiciosos:
1. Una clasificación de todos.
La nueva clasificación nace bajo la tutela de las dos entidades de referencia a nivel mundial de la Periodoncia, la Asociación Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia. Ambas organizaciones reunieron en Chicago los días del 9 al 11 de noviembre a una gran representación de investigadores y clínicos de referencia mundial con la misión de plantear, desarrollar y aprobar una nueva clasificación. Aunque esta reunión solo fue el punto álgido a un trabajo que comenzó a desarrollarse en el año 2015.
2. Una clasificación para todos.
Nace con la ambición de proporcionar a todos los profesionales un lenguaje común y global sobre las condiciones y patologías periodontales y periimplantarias. Es la manera ideal para facilitar a todos los clínicos el diagnóstico de las patologías y que puedan determinar el pronóstico y tratamiento correspondiente; y al mismo tiempo, que todos los investigadores, al diseñar sus estudios, utilicen las mismas definiciones y variables. Un lenguaje común y mundial, permitirá la comparación de los diferentes estudios de una manera más sencilla obteniendo conocimientos más significativos sobre la prevalencia, etiología, patogénesis, historia natural y tratamiento de las diferentes condiciones y enfermedades periodontales y periimplantarias.
3. Una clasificación para durar.
Esta nueva clasificación nace con la ambición de querer permanecer entre nosotros durante mucho tiempo, ya que se ha planteado de tal manera que se puedan ir realizando pequeñas modificaciones o añadiendo subgrupos, que permita ir incorporando futuros conocimientos y evidencias sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación.
Novedades
La nueva clasificación intenta aclarar muchos conceptos y presenta novedades bastante interesantes. Es recomendable realizar una revisión en detalle de los aspectos más novedosos.
La primera gran novedad es que se incorpora a la clasificación las condiciones y enfermedades periimplantarias. Así que la clasificación se divide en dos grupos principales, las condiciones y enfermedades periodontales y las condiciones y enfermedades periimplantarias (Ver Tabla 1).
Se comienza la revisión de la nueva clasificación por las condiciones y enfermedades periodontales. Lo primero que llama la atención es que engloba tres únicos subgrupos generales:
1. La salud periodontal, condiciones y enfermedades gingivales.
2. Periodontitis.
3. Otras condiciones que afectan al periodonto.
1. La salud periodontal, condiciones y enfermedades gingivales
El primer subgrupo describe las condiciones y enfermedades gingivales, pero una novedad muy interesante es que antes se centra en definir la salud periodontal y describir las variantes que pueden existir. La salud hay que diagnosticarla y la nueva clasificación quiere resaltar este hecho. La importancia de definir la salud periodontal radica en que es un concepto necesario para poder establecer, por ejemplo cuando se alcanza un resultado exitoso ideal y aceptable tras la ejecución del tratamiento periodontal o categorizar la prevalencia de enfermedades gingivales en la población entre muchas otras utilidades.
Basada en la definición de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud periodontal puede definirse como un estado libre de enfermedades periodontales inflamatorias que permite al individuo tener una función normal y evitar las consecuencias (mentales o físicas) provocadas por padecer o haber padecido la enfermedad. La salud periodontal se basa en la ausencia de enfermedad pero no solo en pacientes que no han padecido la enfermedad, también incluye a pacientes que hayan tenido una historia de tratamiento exitoso de gingivitis y periodontitis u otras condiciones periodontales, y hayan sido capaces de mantener su dentición sin signos de inflamación clínica gingival. Además, se resalta el hecho que ha de valorarse tanto desde un punto de vista global, es decir considerando al paciente, como de una localización individual. Si se considera una localización de forma individual, la clasificación diferencia entre la salud clínica prístina, que sería la situación ideal libre de inflamación pero bastante infrecuente de la salud
clínica gingival que describe la situación más habitual y es la existencia de un nivel de vigilancia inmune compatible con salud. Eso quiere decir que a nivel histológico, nos vamos a encontrar en los tejidos periodontales con un infiltrado inflamatorio, compuesto principalmente por neutrófilos, que se encarga de mantener la homeostasis con el biofilm. Se remarca el hecho de que ese infiltrado inflamatorio es compatible con salud.
Esta salud clínica se puede presentar en tres situaciones bien diferenciadas:
w a. En un Periodonto Intacto, es decir, en el que no existe pérdida de inserción y hueso.
w b. En un Periodonto Reducido, es decir, en el que existe pérdida de inserción y hueso. Dependiendo de la causa que ha provocado esa pérdida se diferencia entre: n b.1 Paciente con periodontitis estable. La pérdida de inserción y hueso se debe a que el paciente ha sufrido periodontitis, ha tenido un tratamiento exitoso y está estable. n b.2 Paciente no periodontal. Pacientes que presentan pérdida de inserción y hueso por otras causas como por ejemplo, pacientes con recesiones gingivales o pacientes que han sido sometidos a una cirugía de alargamiento coronario. Los parámetros clínicos que definen la salud clínica gingival son la ausencia de sangrado al sondaje, eritema, edema y síntomas por parte del paciente. El parámetro clínico por excelencia para diferenciar salud e inflamación gingival es el sangrado al sondaje y se tiene que valorar como la proporción de localizaciones que sangran, al ser estimuladas con una sonda estandarizada y con una fuerza controlada (0.25 N) en la parte apical del surco y en seis localizaciones, en todos los dientes presentes en la boca.
Desde un punto de vista epidemiológico, se diferencia entre localizaciones aisladas inflamadas y un caso de gingivitis. Un paciente con salud gingival presenta menos del 10% de localizaciones que sangran con profundidades de sondajes de 3 mm o menos. Y este hecho se da tanto en un caso de periodonto intacto como reducido. Aunque se hace una distinción en los pacientes con periodonto reducido por padecer periodontitis. En estos pacientes se introduce y define el concepto de Estabilidad Periodontal caracterizado por haberse efectuado un tratamiento que ha tenido éxito a través del control de los factores de riesgo sistémicos y locales, consiguiendo unos porcentajes mínimos de sangrado al sondaje (menos del 10%), que no hay profundidad de sondajes de 4 mm o mayores con sangrado, que ha mejorado de forma óptima en otros parámetros clínicos y se ha producido el freno de la destrucción periodontal progresiva. De forma semejante a clasificaciones anteriores, las enfermedades gingivales se dividen en dos grandes grupos (Ver Tabla 2):
w Gingivitis inducidas por el biofilm dental. w Gingivitis no inducidas por el biofilm dental. La gingivitis inducida por el biofilm dental se define como la lesión inflamatoria que resulta de la interacción entre el biofilm dental y la respuesta inmune-inflamatoria del paciente. Está contenida dentro de la encía y no se extiende a la inserción periodontal (cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar). La inflamación no se extiende más allá de la línea mucogingival y es reversible reduciendo los niveles de placa en el margen gingival.
El rango de acumulación de placa necesaria para inducir la inflamación gingival y su impacto en la extensión, gravedad y progresión en localizaciones específicas y en boca completa varía entre individuos. Esta variación depende de los factores de riesgo locales, denominados como factores predisponentes, y de factores de riesgo sistémicos, también llamados factores modificadores. Por ese motivo, dentro de las gingivitis inducidas por placa se crean tres subtipos, las gingivitis asociadas únicamente a placa, las gingivitis mediadas por factores de riesgo local y sistémico y, por último, los agrandamientos gingivales asociados a medicamentos.
La novedad en la clasificación es la incorporación de una forma mucho más detallada de estos factores de riesgo locales y sistémicos. Los factores locales o factores predisponentes serían todos aquellos que favorecen la retención de placa; ya sea facilitando la adherencia y maduración del biofilm como incrementado la dificultad de su remoción por medios mecánicos, por ejemplo, los márgenes desbordantes de las restauraciones sobre dientes y la sequedad oral.
Los factores sistémicos o modificadores serían aquellas características presentes en un paciente, que influyen de manera negativa en la respuesta inmune-inflamatoria al biofilm dental provocando una respuesta exagerada o “híper” inflamación. Estos factores son: tabaco, factores metabólicos como la hiperglucemia, factores nutricionales como la deficiencia de vitamina C, factores farma
cológicos (prescriptos, no prescriptos o recreacionales), factores hormonales y diferentes condiciones hematológicas.
Igual que el concepto de salud, la gingivitis puede afectar a un periodonto intacto o a un periodonto reducido ya sea en un paciente no-periodontal o en un paciente periodontal tras un tratamiento exitoso. El parámetro clínico que se tiene que utilizar para realizar el diagnóstico es el sangrado al sondaje y por ese motivo, desde un punto de visto epidemiológico, un diagnostico de gingivitis en un paciente con el periodonto intacto o periodonto reducido no-periodontal se determina cuando presenta un 10% o más de localizaciones con sangrado al sondaje y con una profundidad de sondaje menor o igual a 3 mm. Cuando el porcentaje con sangrado está entre 10-30% de localizaciones se denomina gingivitis localizada, y con un porcentaje mayor del 30% de localizaciones con sangrado al sondaje se denomina gingivitis generalizada.
Se da importancia al hecho que un caso de periodontitis no puede ser definido como un caso de gingivitis, es decir, que un paciente con una historia de periodontitis con inflamación gingival sigue siendo un caso de periodontitis. La gingivitis es el mayor factor de riesgo y un pre-requisito necesario para la periodontitis. El manejo de la gingivitis es la base de la prevención primaria de las periodontitis. Las gingivitis no influenciadas por biofilm dental incluyen una variedad de condiciones que no están causados por el biofilm y que no se resuelven tras el tratamiento mecánico. Tales lesiones pueden ser manifestaciones de condiciones sistémicas o pueden estar localizadas en la cavidad oral. Aunque estas lesiones no están causadas por el biofilm dental, la gravedad de las manifestaciones normalmente depende de la acumulación de placa y la posterior inflamación gingival. En la Tabla 2 se puede repasar todas las condiciones que componen este tipo de enfermedades gingivales organizadas según su etiología primaria, así nos encontramos con desórdenes genéticos, infecciones específicas, condiciones inmune o inflamatorias, procesos reactivos, neoplasmas, enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicos, lesiones traumáticas y pigmentación gingival.
2. Periodontitis
A medida que se iban filtrando detalles de esta nueva clasificación, la forma en la que se ha planteado la clasificación de las periodontitis es lo que más
Como principal novedad la nueva clasificación cataloga a la periodontitis en estadios y grados
ha llamado la atención, siendo el grupo que presenta la mayor cantidad de novedades. Se reduce el número de subgrupos que conforman este grupo, y se distinguen solo tres: enfermedades periodontales necrosantes, periodontitis como manifestaciones de enfermedades sistémicas y periodontitis (Ver Tabla 1).
Los cambios más llamativos han tenido lugar en el subgrupo de periodontitis. Y quizás lo más sorprendente haya sido la desaparición de la clasificación de los conceptos periodontitis crónicas y agresivas a los que estábamos tan acostumbrados y cómo se van a clasificar las periodontitis a partir de ahora en estadios y grados. Pero vamos a ir descubriendo las novedades poco a poco.
Se define la periodontitis como una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada con un biofilm disbiótico y caracterizado por una destrucción progresiva de los tejidos de soporte del diente. Su característica primaria es la pérdida de inserción valorándose por la presencia de pérdida radiográfica de hueso alveolar, presencia de bolsas periodontales, recesiones y sangrado gingival. Se considera un problema de salud pública por su alta prevalencia y su influencia en la pérdida de calidad de vida de los pacientes que la padecen, además de tener un efecto negativo en la salud general.
Ante la limitada evidencia científica existente y la dificultad para distinguir entre periodontitis crónicas y agresivas se decide establecer la nueva clasificación eliminando estos conceptos y estableciendo una forma de denominación basada en estadios y grados (Ver Tablas 3 y 4).
Los estadios vienen definidos por la gravedad de la enfermedad y por la complejidad en su manejo (Tabla 3). Los grados nos aportan información suplementaria acerca de características biológicas de la enfermedad como el análisis de la progresión de la enfermedad, posible respuesta al tratamiento y efectos sobre la salud general del paciente (Tabla 4). Cada vez que se tenga que realizar el diagnóstico en un paciente con periodontitis, se deberá tener en mente esta matriz de estadios y grados para ir determinando en que situación se encuentra dicho paciente.
Siempre se deberá comenzar estableciendo el estadio. La clasificación en estadios viene definida por la Gravedad de la enfermedad y la complejidad en su manejo. Una vez establecido el estadio se añade la extensión y distribución de la patología como un descriptor del estadio.
La gravedad de la enfermedad se valora utilizando la pérdida de inserción interdental de la localización con mayor pérdida (estadio I de 1 a 2 mm; estadio II de 3 a 4 mm y estadios III y IV mayor de 5 mm); por la pérdida de hueso radiográfico (estadio I menos del 15% del tercio coronal; estadio II entre un 15-33% del tercio coronal y estadios III y IV cuando ya se extiende la pérdida de hueso al ter
“Era necesario incorporar los nuevos conocimientos sobre enfermedades periodontales y periimplantarias a una nueva clasificación que facilitara su aplicación a la práctica clínica diaria”
cio medio y apical de la raíz) y la pérdida de dientes (estadios I y II cuando no hay pérdida de dientes debido a la periodontitis; estadio III cuando hay 4 o menos dientes perdidos por periodontitis y estadio IV cuando hay 5 o más dientes perdidos). Es importante señalar que el estadio inicial debe ser determinado en primer lugar utilizando la pérdida de inserción, si esta no estuviera disponible se podría utilizar la pérdida de hueso radiográfico. La pérdida de dientes (si se tiene confirmación que han sido ocasionadas por padecer periodontitis) puede modificar el estadio aumentándolo.
Una vez determinado el estadio por la gravedad hay que añadir la siguiente variable que es la complejidad de su manejo, y esta complejidad puede hacer que modifiquemos el estadio a un nivel mayor. La complejidad valora la profundidad de sondaje, el patrón de pérdida ósea (horizontal o vertical), la afectación furcal y alteraciones oclusales que requieran una rehabilitación compleja. Éstas son las cuatro variables que determinan la complejidad del manejo. Como se puede revisar en la Tabla 3, el estadio I lo conformarían pacientes con una pérdida de hueso fundamentalmente horizontal con una profundidad de sondaje máxima igual o menor de 4 mm. En el estadio II la pérdida de hueso sería igualmente horizontal pero nos encontramos con profundidades de sondaje máximas igual o menores a 5 mm. El estadio III y IV representan las situaciones más complejas de manejar. El estadio III haría referencia a profundidades de sondaje iguales o mayores de 6 mm, pérdida de hueso vertical de 3 mm o más, afectación furcal clase II o III y defectos moderados en la cresta. El estadio IV engloba todo lo visto en el estadio III y además, necesidad de una rehabilitación compleja debido a disfunción masticatoria, trauma oclusal secundario (movilidad grado 2 o más), defectos de cresta avanzados, colapso de mordida y presencia de menos de 20 dientes (10 pares antagonistas). Es importante señalar que no se tienen que dar todas las variables para establecer el estadio, el peor dato de estas variables marca el estadio que se tiene que establecer.
Para terminar, para cada estadio habría que añadir su extensión y distribución (Ver Tabla 3). Estos conceptos se añadirían como un descriptor de cada estadio. Así hablaríamos de una extensión localizada (si afecta a menos del 30% de los dientes), generalizada (si afecta a más del 30% de los dientes) o si tiene un patrón de afectación molar/incisivo. Si se pusiera un ejemplo, habría que señalar que el paciente padece una periodontitis estadio IV generalizada. Es muy importante señalar que en los pacientes post-tratamiento, la pérdida de inserción y la pérdida de hueso radiográfico son los determinantes primarios del estadio. Si se ha determinado un estadio mayor debido a la complejidad en el manejo, pero con el tratamiento estos factores se han podido solucionar (por ejemplo, haber solucionado la presencia de frémitos o rehabilitado un colapso posterior de mordida), el estadio NO retrocede a un nivel menor, y en el mantenimiento siempre se tendrá que tener en cuenta el estadio original que ha tenido en cuenta la gravedad y la complejidad. A continuación hay que establecer los grados que reflejarían las características biológicas de la enfermedad incluyendo las evidencias o riesgo de progresión rápida, respuesta al tratamiento y efectos sobre la salud sistémica (Ver Tabla 4).
Para determinar el grado se comienza utilizando los criterios primarios de progresión de la enfermedad utilizando tanto evidencias directas (si están disponibles) como indirectas.
La evidencia directa serían datos longitudinales (se tienen que tener datos sobre la evolución de pérdida radiográfica de hueso o la pérdida de inserción a lo largo del tiempo). Así se establecen tres grados, Gra
do A que sería una progresión lenta, en donde no hay evidencia de pérdida en un periodo de 5 años, Grado B que sería una progresión moderada en la que ha habido menos de 2 mm de pérdida en un periodo de 5 años y grado C que sería una progresión rápida con 2 o más milímetros de pérdida en un periodo de 5 años (Tabla 4).
Si no existiesen estos datos, se puede utilizar la evidencia indirecta de progresión, en este caso utilizando dos variables el porcentaje de pérdida de hueso en función de la edad (grado A menos de 0´25, grado B de 0´25 a 1 y grado C más de 1´0) y el fenotipo del caso que hace referencia a la relación de destrucción tisular frente a la cantidad de biofilm (grado A mucho biofilm con poca destrucción; grado B relación adecuada entre destrucción y biofilm; grado C poco biofilm con mucha destrucción).
Además como se puede ver en la tabla 4 existen modificadores de los grados, se incorporan a la clasificación los factores de riesgo que pueden modificar el grado. Como factores de riesgo nos encontramos el tabaco (medido como la cantidad de cigarrillos al día) y la diabetes (medida como el porcentaje de hemoglobina glicosilada en los pacientes diabéticos). Y como se ha señalado en los estadios, el peor dato de estas variables marca el grado que ha de establecerse.
De esta manera el paciente periodontal más complicado que se podría diagnosticar sería una periodontitis estadio IV generalizada grado C, mientras que el paciente más favorable padecería una periodontitis estadio I localizada grado A.
Un grupo aparte lo forman las enfermedades necrosantes con características histológicas únicas como la presencia de ulceras dentro el epitelio escamoso estratificado y la capa superficial de tejido conectivo gingival, rodeado por un infiltrado inflamatorio agudo no-específico. Este tipo de patología está asociado con alteraciones del sistema inmune. Como se puede ver en la Tabla 5, la clasificación distingue entre enfermedades necrosantes en pacientes comprometidos de forma avanzada ya sean niños o adultos, y en pacientes con alteraciones inmunes temporales y/o moderadas que se pueden dar en pacientes con gingivitis y en pacientes con periodontitis. En cada grupo se pueden establecer las condiciones predisponentes para padecer las patologías (Ver Tabla 5).
Además, en cada grupo se establece la condición clínica que puede desarrollarse. En estos pacientes puede desarrollarse una gingivitis necrosantes que se define como un proceso inflamatorio agudo de los tejidos gingivales caracterizado por la presencia de necrosis/ulceras de la papila interdental, sangrado al sondaje y dolor. Otros signos/síntomas asociados incluyen halitosis, pseudomembranas, linfoadenopatías regionales, fiebres y sialorrea. Periodontitis necrosantes, que serían los mismos signos y síntomas pero asociado con una rápida pérdida de hueso. O la estomatitis necrosante que es una condición avanzada del periodonto y de la cavidad oral en donde los tejidos blando se necrosas más allá de la encía y se puede producir la exposición del hueso a través de la mucosa alveolar con gran cantidad de osteítis y formación de secuestros óseos.
La nueva clasificación no sólo cubre todas las enfermedades periodontales y periimplantarias, sino también condiciones clínicas que se asocian a distintas enfermedades y que son frecuentemente tratadas en la práctica clínica
La nueva clasificación también incluye condiciones y enfermedades sistémicas que pueden afectar a los tejidos periodontales de soporte (Ver Tabla 6). Existen desórdenes sistémicos raros como es el Síndrome de Papillon Lefêvre que generalmente desarrolla una presentación temprana de una periodontitis avanzada. Tales condiciones están agrupadas como Periodontitis asociadas a enfermedades sistémicas y su clasificación se basa en la enfermedad sistémica primaria. En cambio otras condiciones sistémicas, como las neoplasias, pueden afectar al periodonto pero de forma independiente y de manera diferente de las periodontitis inducidas por el biofilm, estas patologías se tienen que agrupar en condiciones o enfermedades sistémicas que afectan a los tejidos periodontales.
En la Tabla 6 se pueden revisar cómo se clasifican estas enfermedades sistémicas en tres grandes grupos, desórdenes sistémicos que tienen un mayor impacto en la pérdida de los tejidos periodontales al influir sobre la inflamación periodontal, dentro de ellos caben destacar desórdenes genéticos, enfermedades de inmunodeficiencia adquirida y enfermedades inflamatorias. El segundo grupo, serían condiciones y enfermedades comunes que pueden afectar el curso de la periodontitis (por ejemplo, obesidad o estrés) y por último, desórdenes sistémicos que pueden provocar una pérdida de los tejidos periodontales independientemente de la inflamación inducida por la placa como por ejemplo los carcinomas de células escamosas.
3. Otras condiciones que afectan al periodonto
El último subgrupo que forma parte del grupo de Periodontitis se denomina “Otras condiciones que afectan al periodonto”. Dentro de ellas se ordenan los abscesos periodontales y las lesiones endoperiodontales, los defectos mucogingivales, las fuerzas traumáticas y los factores relacionados con dientes y prótesis (Ver Tabla 1).
3.1. Abscesos periodontales y lesiones endo-periodontales (Ver Tablas 7 y 8)
Se define un absceso periodontal como una acumulación localizada de pus dentro de la pared gingival del surco o la bolsa periodontal, provocando una destrucción significativa de tejido.
Los abscesos periodontales se clasifican según los factores etiológicos involucrados y si aparecen en pacientes con periodontitis o sin periodontitis (Tabla 7). En los pacientes con periodontitis pueden aparecer abscesos periodontales por una exacerbación aguda de la enfermedad (en una periodontitis no tratada, que no responde al tratamiento o en mantenimiento), o puede ocurrir tras el tratamiento (tras el raspado, tras cirugía o tras medicación con antimicrobianos sistémicos u otros fármacos).
En un paciente no periodontal se pueden provocar por un traumatismo o impactación (seda dental, elásticos ortodónticos, palillos etc.), hábitos dañinos (onicofagia), fuerzas ortodónticas, agrandamientos gingivales o diferentes alteraciones de la superficie radicular.
Las lesiones endoperiodontales se definen como una comunicación patológica entre los tejidos periodontales y la pulpa de un diente, que puede ocurrir de manera aguda o crónica. La clasificación no tiene en cuenta la fisiopatología de la lesión, sino que los clasifica según la lesión aparece en una raíz lesionada, ya sea por una fractura, perforación o reabsorción externa, de las lesiones endoperiodontales sin daño de la raíz que puede darse tanto en pacientes periodontales o sin padecer periodontitis. Independientemente del tipo de paciente en que se produzcan, en cada uno de ellos se determina un grado según la morfología de la lesión que haya producido y el número de superficies que afecte. Por tanto, el grado 1 sería una bolsa periodontal estrecha y profunda en una superficie, grado 2 sería una bolsa ancha en 1 superficie y el grado 3 sería bolsas profundas en más de 1 superficie del diente (Ver Tabla 8).
3.2. Condiciones y defectos mucogingivales
En este apartado cabe destacar como novedades que se presenta una nueva clasificación de las recesiones gingivales y que se aconseja reemplazar el término biotipo periodontal por Fenotipo Periodontal. El término fenotipo periodontal describe la combinación del fenotipo gingival (volumen gingival tridimensional) y el grosor de la tabla ósea (morfotipo
Tras más de un año desde su presentación oficial, la nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias no solo ha merecido el apoyo de los principales expertos internacionales, sino que su uso empieza a extenderse en la práctica clínica diaria. Según la Dra. Elena Figuero, magíster en Periodoncia e Implantes de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), “hay que ir perdiendo el miedo a utilizar esta clasificación, porque realmente resulta muy sencilla de manejar; a pesar de que inicialmente las tablas que se incorporaron pueden parecer complejas, su uso es muy intuitivo y práctico, contándose actualmente con nuevos algoritmos que facilitan su empleo”. Según destaca la Dra. Figuero, “es una clasificación objetiva que va a permitir a todos los profesionales diagnosticar a los pacientes de una forma más protocolizada, al tener diferentes apartados claros, específicos y objetivos que permiten definir la situación de la enfermedad”.
Por su parte, el Prof. Dr. Mariano Sanz, catedrático de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid y uno de los expertos principales implicados en el desarrollo de esta nueva clasificación, valora muy positivamente la acogida está teniendo esta nueva clasificación por parte de la comunidad odontológica internacional, aunque reconoce que aún es pronto para hacer valoraciones. “El proceso de difusión de materiales divulgativos relacionados con esta clasificación se ha realizado hace muy pocos meses, y aún estamos pendientes de su repercusión en la práctica clínica y también en los trabajos de investigación que están empezando a realizarse”, admite; en cualquier caso, a su juicio, “el impacto está siendo tremendo, casi inesperado”.
Tratando de descifrar las claves del éxito, el Prof. Sanz reconoce que “se ha desarrollado un concepto de clasificación que ayuda muchísimo en la comunicación al paciente sobre el trastorno que tiene y sobre su alcance; además, es una herramienta muy útil para los propios profesionales, ya que establecer estadios y grados de periodontitis, por ejemplo, nos ayuda a plantear mejor las opciones de tratamiento en cada caso particular; y, cómo no, este sistema de ordenamiento mejora mucho nuestra capacidad para trabajar en equipo”.
Según resalta el Dr. Agustín Casas, magíster en Periodoncia e Implantes de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), “esta nueva clasificación pretende permanecer entre nosotros durante mucho tiempo, ya que se ha planteado de tal manera que se puedan ir realizando pequeñas modificaciones o añadiendo subgrupos, que permita ir incorporando futuros conocimientos y evidencias sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación”.
óseo). Los fenotipos delgados aumentan el riesgo de tener recesiones gingivales.
Se propone una nueva clasificación de las recesiones gingivales teniendo en cuenta la pérdida de inserción clínica interdental. Así a partir de ahora se denominarán:
Buena acogida de la nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias
a) Recesiones tipo 1 (RT1): Recesiones gingivales sin pérdida de inserción interproximal. Por lo tanto, la línea amelocementaria (LAC) interproximal no se detecta clínicamente. b) Recesiones tipo 2 (RT2): Recesiones gingivales asociadas con pérdida de inserción interproximal. La cantidad de pérdida de inserción (medida desde el LAC interproximal a la profundidad del surco/ bolsa interproximal) es menor o igual que la pérdida de inserción vestibular (medida desde el LAC vestibular a la profundidad de bolsa/surco). c) Recesiones tipo 3 (RT3): Recesiones gingivales asociadas con pérdida de inserción interproximal, pero esta vez la cantidad de inserción interproximal es mayor que la vestibular.
3.3. Fuerzas oclusales traumáticas
Se introduce el término Fuerza Oclusal Traumática como cualquier fuerza oclusal que provoca una lesión en el diente y/o en la inserción periodontal. Esa fuerza excede la capacidad adaptativa del periodonto y/o del diente provocando la lesión. Y, por tanto, se denomina trauma oclusal a la lesión en el ligamento periodontal, en el cemento y en el hueso adyacente causado por las fuerzas oclusales traumáticas.
Las causas de este trauma oclusal se agrupan en Trauma oclusal primario, trauma oclusal secundario y se incorporan las fuerzas ortodóncicas.
3.4. Factores relacionados con los dientes y las prótesis (Tabla 9)
Se han ampliado estos factores dentro de la nueva clasificación. Se definen como todos los factores asociados a los dientes y a las prótesis que pueden predisponer a las enfermedades del periodonto. La forma en que cada factor contribuye al proceso de la enfermedad depende de la susceptibilidad de cada paciente.
El dato más llamativo dentro de este grupo es que se sustituye el término ancho biológico por el de Inserción tisular supracrestal. Esta inserción está compuesta histológicamente por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción supracrestal. Estos factores se clasifican en dos grandes grupos según sean factores relacionados con el diente que pueden modificar o predisponer las gingivitis/periodontitis asociadas al biofilm como por ejemplo, factores anatómicos o la erupción pasiva alterada. Y otro grupo de factores relacionados con la prótesis que incluyen los márgenes de las restauraciones colocados dentro de la inserción tisular supracrestal, procesos clínicos relacionados con la fabricación indirecta de restauraciones o las reacciones de hipersensibilidad/toxicidad a los materiales dentales (Ver Tabla 8).
Condiciones y enfermedades periimplantarias
Una de las grandes novedades que más se necesitaba era la incorporación de las condiciones y enfermedades periimplantarias a la nueva clasificación. Por ello, se han revisado todos los aspectos referentes a la salud periimplantaria, la mucositis periimplantaria, la periimplantitis y las condiciones y defectos de los tejidos blandos y duros (Tabla 1).
La salud periimplantaria
De forma similar a lo planteado con las enfermedades periodontales, la salud periimplantaria también hay que definirla y conocer cómo se diagnostica. A nivel histológico, en salud periimplantaria también existe un pequeño infiltrado de células inflamatorias en el tejido conectivo lateral al epitelio de
surco que no es más que la vigilancia inmune necesaria para mantenernos en simbiosis con el biofilm. Clínicamente, la salud periimplantaria se caracteriza por la ausencia de signos clínicos de inflamación y ausencia de sangrado y supuración al sondaje. El valor de la profundidad de sondaje es relativo porque depende de cómo se haya colocado el implante en relación al margen gingival. No se puede definir un rango de sondajes compatible con la salud periimplantaria siendo más importantes los signos clínicos de inflamación. La profundidad de sondaje suele ser mayor que en dientes y solo es válido si lo comparamos con exámenes previos. En salud no debe haber un aumento en la profundidad de sondaje comparado con exámenes previos y no debe de haber pérdida de hueso más allá de los cambios en el hueso crestal provocados por la remodelación de hueso inicial. La salud periimplantaria puede existir alrededor de implantes con soporte óseo normal o incluso reducido.
Mucositis
La mucositis se caracteriza clínicamente por sangrado al sondaje con signos visuales de inflamación. Puede existir eritema, tumefacción y/o supuración. La profundidad de sondaje puede estar aumentada al compararla con exámenes previos por la tumefacción. Hay ausencia de pérdida de hueso más allá de la producida por la remodelación de hueso inicial. Histológicamente, se define por una lesión inflamatoria bien definida lateral al epitelio de unión/de la bolsa con un infiltrado rico en estructuras vasculares, células plasmáticas y linfocitos. Este infiltrado no se extiende apical al epitelio de unión/de la bolsa en el tejido conectivo supracrestal.
Existe una evidencia científica significativa (estudios en animales y humanos) que señala que la placa es el factor etiológico de las mucositis, pero en contra de lo que ocurre con las gingivitis existe una evidencia muy limitada de la existencia de mucositis no–inducidas por placa. Por eso en la mucositis no existen diferentes tipos.
Aunque el factor etiológico es la acumulación de placa, la respuesta del hospedador al biofilm puede variar entre pacientes. Se reconocen factores como el tabaco, la diabetes mellitus y los tratamientos de radioterapia como capaces de modificar esta lesión. La mucositis periimplantaria puede ser reversible con las medidas apropiadas de eliminación de la placa bacteriana. La resolución de los signos clínicos de la inflamación puede llevar más de 3 semanas tras aplicación de métodos adecuados de control de placa/biofilm.
Periimplantitis
Se define como una condición patológica asociada a placa en los tejidos que rodean los implantes dentales, caracterizado por inflamación en la mucosa periimplantaria y posterior pérdida progresiva del hueso de soporte.
Los estudios observacionales han señalado que los pacientes con peor control de placa y que no siguen la terapia de mantenimiento de forma regular tiene un riesgo más elevado de desarrollar periimplantitis. Además, los estudios de tratamiento revelan que las terapias anti-infectivas tienen éxito en reducir la inflamación de los tejidos blandos y suprimir la progresión de la enfermedad.
Se asume que la mucositis precede a la periimplantitis. Sin embargo, no se conoce aún las características que hacen la progresión de mucositis a periimplantitis en paciente susceptibles.
La trascendencia y novedad de esta nueva clasificación radica, fundamentalmente, en el hecho de que cuenta con un amplio consenso
La periimplantitis está asociada con un pobre control de placa y con pacientes con historia previa de periodontitis grave. El comienzo de la periimplantitis puede ocurrir tan pronto como se coloca el implante y en ausencia de tratamiento puede progresar con un patrón no-lineal y acelerado. Su progresión puede ser más rápido que en periodontitis. A nivel histológico, la periimplantitis presenta lesiones que se extienden apicales al epitelio de unión/bolsa y contiene gran número y densidad de células plasmáticas, macrófagos y neutrófilos. No se han definido bacterias específicas o citoquinas proinflamatorias específicas.
Los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad son tener una historia previa de periodontitis, mal control de placa y no haber cumplido con las visitas de mantenimiento posteriores a la terapia con implantes. Los datos que existen sobre la acción del tabaco y la diabetes como potenciales indicadores de riesgo son inconclusos. Además de existir otros factores que deben ser determinados aún.
Las localizaciones presentan signos clínicos de inflamación, sangrado al sondaje y/o supuración, incremento de la profundidad de sondaje y/o recesión de los márgenes de la mucosa además de pérdida de hueso comparado con exámenes previos. Como el incremento de sondaje está correlacionado con pérdida de hueso, se puede utilizar de indicador de la gravedad de la enfermedad. La tasa de progresión de la pérdida de hueso puede variar entre pacientes.
Al hacer referencia al valor del sondaje, siempre se hace referencia a comparar con valores previos. En el caso que no se dispusiera de esos datos, porque no hubiera visitas previas, además del sangrado y/o supuración, también se podría diagnosticar en un paciente una periimplantitis si se tiene en un implante una profundidad de sondaje mayor o igual a 6 mm siempre que además, la cresta ósea estuviera a 3 o más milímetros apical a la parte más coronal de la parte intraósea de los implantes.
Defectos de tejidos blandos y duros peri-implantarios
Se quiere dar importancia a los defectos de los tejidos blandos y duros peri-implantarios incorporándolos a la nueva clasificación. Aunque no se determinan subgrupos si que se habla de los defectos de tejidos blandos y duros en las crestas previas a la colocación de implantes, y de las recesiones en los implantes.
La cicatrización normal tras la pérdida de dientes provoca una disminución del proceso alveolar que tiene como resultado la aparición de deficiencias o defectos de los tejidos blandos y duros. Además se asocian la presencia de estos defectos en localizaciones asociados con pérdida avanzada de soporte periodontal, exodoncias traumáticas, infecciones endodonticas, fracturas radiculares, tablas óseas delgadas, malposición dentarias, traumatismos y neumatización del seno maxilar. Otros factores que pueden afectar a la cresta ósea favoreciendo la presencia de estos defectos pueden estar asociado con medicamentos y/o enfermedades sistémicas que reducen la cantidad de hueso que se forma naturalmente, agenesias dentarias y a la presión ejercida por las prótesis mucosoportadas.
Los principales factores en recesión de la mucosa periimplantaria suelen ser la malposición de los implantes, la no existencia de hueso vestibular, la existencia tejidos blandos delgados, ausencia de tejido queratinizado, el estado de inserción de los dientes adyacente e incluso el trauma quirúrgico. Uno de los factores que siempre se ha promovido es la existencia de mucosa queratinizada alrededor de los mantenimientos, sin embargo no hay datos concluyentes sobre el efecto de la mucosa queratinizada sobre el mantenimiento de la salud periimplantaria a largo plazo. Sin embargo, sí que tiene ventajas de confort para los pacientes y facilidad en la remoción de placa.
Una vez efectuada la revisión de la clasificación solo queda estudiarla y llevarla a la práctica. Muchos profesionales han dedicado mucho esfuerzo para plantear y desarrollar esta nueva clasificación con el único objetivo de que sea útil a clínicos e investigadores. Ahora es nuestro turno. Es el turno de utilizarla, de dudar, de entenderla, de no entenderla, de darle vueltas, de hacerla nuestra que es la única manera de seguir perfeccionándola y, por tanto, de mejorar nuestro diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes periodontales y periimplantarios.
Esta nueva clasificación es fruto de un esfuerzo conjunto internacional, en el que expertos españoles han tenido un protagonismo notable que, de paso, revela el liderazgo de la Periodoncia española a nivel mundial