Síndrome de pérdida ósea alveolar. Concepto diagnóstico para la toma de decisión en endodoncia, periodoncia e implantología
El concepto diagnóstico propuesto por Zabalegui (2001), y denominado “síndrome de pérdida ósea alveolar”, engloba todas aquellas entidades clínicas cuya patología cursa, o puede cursar, con dolor, supuración e impotencia funcional, asociada a la presencia de una imagen radiolúcida, tanto periapical como perirradicular. Las entidades que constituyen este síndrome de pérdida ósea alveolar constituyen una dificultad diagnóstica para el establecimiento de un plan de tratamiento interdisciplinar. El objetivo de este artículo es describir las entidades que constituyen el “síndrome de pérdida ósea alveolar” y establecer una clasificación basada en las características clínicas de la pérdida del hueso alveolar, que ayuden al establecimiento del pronóstico y un plan de tratamiento interdisciplinar.
Introducción
En la situación clínica actual son muchas las variables que intervienen en la toma de decisión de mantener el diente en la arcada, o su extracción y sustitución por una restauración con o sin implante. Este análisis se conoce bajo el nombre de algoritmo endodoncia-periodoncia-implante, que debe considerar aspectos restauradores, periodontales y de origen endodóntico al objeto de tomar la decisión terapéutica.
El mantenimiento del diente en su alveolo preserva el ligamento periodontal y mantiene el hueso alveolar. La terapéutica endodóntica instaurada ante la presencia de una periodontitis apical consigue la recuperación, la regeneración y la reparación del hueso alveolar de forma predecible en altos porcentajes (Ingle, 7th Edition in press) (Figuras 1, 2 y 3). En ocasiones, la extracción indiscriminada de dientes recuperables endodónticamente causa defectos alveolares de difícil solución, incluso aplicando sofisticadas técnicas de injertos y regeneración ósea (Sanz y cols. 2012, Vignoletti y cols. 2012).
Cuando la patología apical persistente que causa la lesión ósea es de origen endodóntico, el tratamiento o retratamiento de endodoncia tienen un buen pronóstico (Figuras 4 y 5). Esta regeneración del hueso alveolar perdido por una patología de origen endodóntico puede ser considerado de forma positiva en el plan de tratamiento propuesto para la terapéutica de implantes (Zabalegui y Zabalegui 1992). La regeneración ósea ofrecida por la terapéutica de endodoncia puede mejorar la calidad y la cantidad del hueso destinado a alojar un tratamiento de implantología (Figura 6). Cuando la pérdida ósea se debe a una patología de origen periodontal, nuestra recomendación es la evaluación del paciente desde un punto de vista periodontal avanzado. Los nuevos conocimientos en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento periodontal de regeneración ósea pueden conservar los dientes y debe ser una buena alternativa a la extracción (Cortellini y cols. 2011) (Figuras 7, 8 y 9).
Si la pérdida ósea se origina por una fractura radicular vertical, el pronóstico es malo-imposible, por lo que la extracción dental y la terapéutica implantológica es el tratamiento de elección. Hemos elaborado una clasificación basada en la disposición y la cantidad del hueso alveolar perdido para la orientación etiopatogénica del origen de la lesión que ayuden al establecimiento de un plan de tratamiento.
No obstante, la decisión final, en cuanto a la conservación del diente o su extracción y sustitución por un implante, debe estar basada en sus aspectos restauradores.
Síndrome de pérdida ósea alveolar/ concepto clínico diagnóstico
El síndrome de pérdida alveolar (Zabalegui 2001) engloba una patología bucodental que cursa con dolor, supuración, movilidad e impotencia funcional y una imagen radiolúcida ósea alveolar originada por una de las siguientes entidades etiopatogénicas:
1) Patología derivada de la inflamación endodóntica pulpo-periapical.
2) Patología derivada de la enfermedad periodontal. 3) Patología derivada de una perforación radicular iatrogénica.
4) Patología derivada de una reabsorción radicular. 5) Patología derivada de una fractura radicular horizontal y traumatología dentoalveolar. 6) Patología derivada de una fractura radicular vertical. 7) Patología derivada de una periimplantitis/mucositis. 8) Patología tumoral que mimetiza patología dental periapical y perirradicular.
1) Patología derivada de la inflamación endodóntica pulpo-periapical
La enfermedad pulpo-periapical es una enfermedad bacteriana que causa en primera instancia una necrosis pulpar y, en ausencia de tratamiento de conductos, una posterior respuesta celular del periodonto apical con el resultado de una pérdida ósea alveolar. En la actualidad, el nombre clínico de esta patología de origen endodóntico es “periodontitis apical primaria”, cuando el diente no ha recibido tratamiento de conductos alguno, y “persistente/refractaria”, cuando existe patología tras un primer intento de tratamiento de conductos (Siqueira 2011, Ricucci y Siqueira 2010).
La periodontitis apical primaria presenta un alto porcentaje de reparación y regeneración del ligamento periodontal apical, según los estudios de curación y reparación del periodonto apical (Ingle 7th Edition in press), así como un porcentaje de supervivencia del 97% después de ocho años de realizar el tratamiento de conductos (Saleghrabi y Rotstein 2004) (Figuras 1, 2, 3 y 4).
2) Patología derivada de la enfermedad periodontal La enfermedad periodontal causa defectos óseos alveolares cuyo pronóstico depende fundamen
talmente de los factores etiológicos y patogénicos, entre los que destacan el grado de pérdida de inserción, afectación alveolar, la movilidad y la longitud radicular. En ocasiones, la enfermedad periodontal causa secundariamente una ne
crosis pulpar cuya manifestación clínica perpetúa y aumenta ligeramente la pérdida ósea alveolar. En estas condiciones clínicas, el pronóstico del diente queda comprometido y se hace imprescindible una evaluación interdisciplinaria de la situación clínica para elaborar un plan de tratamiento etiopatogénico predecible (Simon y cols. 1972) (Figuras 7, 8 y 10). 3) Patología derivada de una perforación radicular iatrogénica
La perforación radicular iatrogénica es una falsa vía creada durante el procedimiento de endodoncia o durante las maniobras de restauración del diente con tratamiento de conductos. El pronóstico de esta “falsa vía” depende de la calidad de su reparación y de la localización de la misma res
pecto al hueso alveolar. Cuando esta reparación no es adecuada, el paso de la bacteriología hacia los tejidos perirradiculares causa una lesión inflamatoria crónica y, en definitiva, una pérdida ósea alveolar en el lugar de la perforación. Sin embargo, la reparación adecuada del defecto puede, en la actualidad, hacer que los tejidos perirradiculares recuperen su nivel óseo (Figuras 11, 12 y 13).
4) Patología derivada de la reabsorción radicular El pronóstico de la reabsorción radicular depende de los tipos de reabsorción radicular, su extensión y su localización (Zabalegui y cols. 1994). La reabsorción interna tiene un buen pronóstico, y recuperación ósea perirradicular, mediante un tratamiento de conductos. Asimismo, la reabsor
ción externa apical puede detenerse, y presenta un buen pronóstico óseo, después de realizar el tratamiento de endodoncia. La situación más crítica se presenta cuando la reabsorción externa es del tipo “cervical invasiva” (Heithersay 1999) (Figuras 14 y 15).
5) Patología derivada de una fractura radicular horizontal y traumatología dentoalveolar
La fractura radicular horizontal de origen traumático presenta unos síntomas y signos relacionados con la localización de la fractura radicular horizontal. La fractura radicular horizontal evoluciona en la mayoría de las condiciones clínicas con vitalidad pulpar positiva en porcentajes que superan el 82%, sin patología periapical y/o perirradicular. La preservación de la vitalidad pulpar evita la aparición de pérdida ósea, lo que en la mayoría de los casos hace innecesario el inicio del tratamiento de conductos (Zabalegui 2008). La localización cervical de la línea de fractura horizontal y la vitalidad pulpar negativa condicionan la reparación del tejido interproximal radicular mediante tejido de granulación. En estas circunstancias clínicas puede aparecer una pérdida ósea perirradicular (Figuras 16 y 17). Con la llegada de la nueva tecnología 3D a través de la tomografía computarizada de haz cónico “CBCT”, las imágenes obtenidas en los cortes axiales y sagitales del sector anterior muestran con frecuencia la aparición de una fractura de la cortical externa alveolar, asociada a traumatismos dentoalveolares, considerados como graves, tales como la propia fractura radicular horizontal o como la luxación dental (Figuras 18 y 19).
6) Patología derivada de una fractura radicular vertical La fractura radicular vertical presenta unos síntomas y signos relacionados con su imprevisible trayecto. Por ello, se describe la pérdida ósea alveolar perirradicular como “difusa”, poco delimitada, que adopta diferentes apariencias dictadas por su trayectoria radicular. Este trayecto imprevisible y el diferente tamaño de separación entre los fragmentos, hace que la visualización de la línea de
fisura/fractura sea compleja de detectar, incluso con los sofisticados sistemas diagnósticos existentes en la actualidad, capaces de ofrecer gran calidad de imágenes incluso por debajo de 100 micras (Zabalegui y cols. 2015). Hay fisuras capaces de producir patología alveolar perirradicular, donde tan solo puede ser visualizada la línea de fractura con sistemas de μCT, de uso exclusivo de investigación (Figura 20).
7) Patología derivada de una periimplantitis/mucositis
La pérdida ósea alrededor de un implante adyacente a un diente con tratamiento de conductos puede dificultar el diagnóstico, ya que las pruebas de vitalidad no aportan datos relevantes. Asimismo, el tratamiento de la pérdida ósea asociada a la periimplantitis tiene un pronóstico variable en función de las características de la infección y la topografía de la destrucción ósea ( Periodoncia Clínica 2015).
8) Patología tumoral
La patología tumoral puede, en ocasiones, mostrarse con signos clínicos similares a la periodontitis apical crónica. Por ello, cuando durante la anamnesis y la exploración recogemos datos no congruentes, p. ej. imagen periapical asociada a una respuesta de estimulación pulpar positiva o ausencia de pérdida de inserción periodontal, debe considerarse la presencia de una entidad cuyo origen no es endodóntico y tiene, en consecuencia, otro pronóstico y tratamiento. La aparición de estas entidades clínicas que mimetizan patología endodóntica y/o periodontal es más frecuente de lo que podría parecer.
Clasificación clínica según el tipo de la pérdida ósea alveolar
Las entidades que engloban el síndrome de pérdida ósea alveolar pueden producir defectos óseos conocidos en los términos de la odontología actual como fenestración y dehiscencia, defecto vertical o pérdida ósea horizontal. Basados en estas características de pérdida ósea y para orientar su etiopatogénica y ayudar en la toma de decisión terapéutica, proponemos la siguiente clasificación clínica de los defectos óseos que aparecen en el síndrome de pérdida ósea alveolar:
A. Defecto óseo periapical sin lesión marginal: fenestración (Figura 22)
Son defectos óseos por la presencia bacteriana dentro del conducto radicular, que produce una necrosis pulpar y una respuesta inflamatoria del periodonto apical causando una pérdida ósea periapical sin pérdida de la inserción marginal. La identificación del diente causante del problema y el tratamiento de conductos que cumpla los principios de la preparación biomecánica y obturación del conducto radicular produce la regeneración del hueso pericapical en un periodo de 6 a 48 meses. Este tratamiento endodóntico en estas con
diciones clínicas presenta unos resultados predecibles (Rotstein y cols. 2006) (Figuras 1, 2, 3 y 10). El fracaso de un tratamiento de conductos puede ser debido, bien a nuestra incapacidad de eliminar de forma eficaz las bacterias del sistema de conductos, o bien a nuestra incapacidad de ofrecer una obturación del conducto que impida su reinfección. Esta filtración coronal de bacterias puede, de la misma forma, causar una respuesta ósea celular apical en forma de lesión. El retratamiento de conductos para eliminar de nuevo las bacterias del conducto y aportar un nuevo sellado apical puede ofrecer una segunda oportunidad al diente con patología endodóntica cuando se puede desobturar el conducto radicular y establecer una permeabilidad del conducto radicular principal (Figuras 5 y 6).
La microcirugía periapical cuando se realizan las fases clínicas de osteotomía, curetaje y resección apical, preparación y obturación apical, puede obtener resultados endodónticos predecibles si se identifican las posibles causas de fracaso del tratamiento de conductos, se soluciona su origen y se consiguen los objetivos de control bacterianos propuestos para el tratamiento de la endodoncia (Rotstein y cols. 2004) (Figuras 4, 13 y 15).
B. Defecto óseo periapical con lesión marginal: dehiscencia (Figura 23)
Los defectos laterales se deben a una etiología perirradicular, siendo las posibles causas las siguientes entidades clínicas: conducto lateral por el que la patología pulpar causa una lesión lateral (Figura 23), patología periodontal, perforación radicular, reabsorción radicular inflamatoria y fractura radicular.
Cuando la pérdida ósea lateral se debe a la extensión de la patología pulpar hacia el periodonto lateral debido a un conducto lateral, el tratamiento del conducto siguiendo los principios endodónticos es bueno (Figura 10). Cuando el defecto óseo interproximal vertical tiene una etiología relacionada con la enfermedad periodontal, el pronóstico de regeneración ósea siguiendo los principios de la regeneración tisular guiada, el pronóstico del diente es, al menos, más favorable tras el tratamiento (Tonetti y cols. 1998, Cortellini y cols. 2011). Por tanto, debería ser el tratamiento de elección (Figuras 7, 8 y 9). Cuando la lesión ósea lateral se debe a una perforación radicular, el pronóstico depende fundamentalmente de la calidad del sellado del defecto radicular (Figuras 11, 12 y 13). Cuando nuestros esfuerzos terapéuticos no son capaces de alcanzar un sellado efectivo y permanente del defecto, la filtración radicular lateral perpetúa la lesión ósea, por lo que la sustitución del diente por una terapéutica de implantes es un tratamiento razonable.
Las fracturas radiculares horizontales cervicales representan una situación clínica de pobre pronóstico endorrestaurador. Por ello, son frecuentes las situaciones clínicas en las que el tratamiento de elección es la extracción del diente y su sustitución por una restauración protética (Figura 17). Las fracturas radiculares verticales representan un reto diagnóstico para el operador. Cuando se utilizan las herramientas clásicas del diagnóstico, léase radiografía convencional 2D, sondaje y pruebas de vitalidad, puede quedar oculta la presencia de una dehiscencia, patognomónica de la presencia de una fisura (Figuras 16 a, b, c). En la
actualidad, desconocemos el mecanismo de producción de las mismas. Por ello, los numerosos esfuerzos de tratamiento endodónticos y/o quirúrgicos, encaminados a reparar la lesión radiográfica mal diagnosticada, siguen siendo estériles y la patología ósea resultante persiste y progresa hasta una vez realizada la extracción del diente afectado. Esta circunstancia clínica sigue siendo, una vez reconocida, una indicación para el tratamiento con implantes (Figura 17).
Conclusiones
Esta descripción del síndrome de pérdida ósea alveolar permite afirmar que en la lesión ósea periapical a modo de fenestración y, por tanto, de origen pulpar, el pronóstico del diente es excelente con una terapia de endodoncia y/o microcirugía adecuada.
La pérdida ósea de origen endodóntico presenta un patrón de pérdida ósea a modo de fenestración. En estas condiciones clínicas, el pronóstico del tratamiento de conductos y retratamiento de endodoncia presenta una reparación periapical, y, por eso, un pronóstico predecible. Cuando las complicaciones de la endodoncia presentan un patrón de pérdida ósea a modo de dehiscencia, la terapéutica endodóntica no muestra tan alto nivel de reparación ósea y, por ello, es menos predecible.
La pérdida ósea vertical marginal o dehiscencia, de origen periodontal, también tiene un pronóstico que mejorará tras el tratamiento regenerativo periodontal, no así la de origen traumático, ya sea en forma de fisura o de fractura. Existen otras formas de pérdida ósea de peor pronóstico tal y como se describen en este artículo.
Relevancia clínica
La identificación de las diferentes etiologías relacionadas con la pérdida ósea, descrita en este artículo como “síndrome de pérdida ósea alveolar”, permitirá al clínico establecer la pauta terapéutica endodóntica, periodontal o implantológica predecible y adecuada, así como informar al paciente el pronóstico del tratamiento propuesto a fin de facilitar la toma de decisiones.