“La experiencia china dice que las medidas de protección estándar, con las que trabajábamos hasta ahora, no son efectivas para prevenir la propagación del COVID-19”
Dr. Miguel Peñarrocha Diago, presidente de SECIB
La Junta Directiva de la Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB) ha elaborado un artículo sobre el COVID-19 en el que se recogen, entre otras cuestiones, aspectos generales de la enfermedad, características epidemiológicas del virus, recomendaciones para el control de infecciones en entornos odontológicos y algunas conclusiones muy interesantes obtenidas tras la actividad experimentada por la Escuela y el Hospital de Estomatología de la Universidad de Wuhan durante la crisis del coronavirus en China. El presidente de la sociedad científica, el Dr. Miguel Peñarrocha Diago, amplía estas cuestiones y hace un llamamiento para que las clínicas y los profesionales estén preparados para el nuevo escenario y los grandes desafíos que se presentarán para la atención odontológica en España y en toda Europa cuando se recupere la actividad clínica en las próximas semanas.
DM.- Los profesionales de la Odontología tienen un alto riesgo de infección y pueden convertirse en portadores potenciales del COVID-19, ¿cómo deben actuar los cirujanos bucales y los dentistas en general durante esta pandemia y cómo contribuir a que disminuya la propagación de esta enfermedad? Dr. Miguel Peñarrocha Diago (M.P.D.).
Los odontólogos, también los que se dedican a la cirugía bucal, son profesionales que siempre han tomado medidas preventivas de higiene y aislamiento al tratar a los pacientes y que están acostumbrados a manejar pacientes con enfermedades infecciosas, como el VIH y la hepatitis C. Disponen y están habituados en sus tratamientos rutinarios al uso de mascarillas, gafas, pantallas, gorros, calzas y batas. La diferencia de esta enfermedad SARS-CoV-2, provocada por el COVID-19, respecto a otras enfermedades infecciosas es la gran capacidad de contagio que tiene este coronavirus, a través de su trasmisión tanto en superficies como en aerosoles y gotas. Cuando en China se determinó que el COVID-19 se propagaba por transmisión interpersonal a través del contacto directo o de gotitas respiratorias, se suspendió toda la actividad odontológica de rutina y solo se trataron urgencias inaplazables. Cuando consiguieron reducir drásticamente la incidencia de casos, volvieron a hacer tratamientos dentales con normalidad, con nuevas medidas de higiene y aislamiento. La experiencia china ha sido que, debido a las características únicas de los procedimientos odontológicos, donde se puede generar una gran cantidad de gotas y aerosoles, las medidas de protección estándar en el trabajo clínico diario no son lo suficientemente efectivas como para prevenir la propagación del COVID-19, especialmente cuando los pacientes están en periodo de incubación y son asintomáticos suponen un problema importante por su capacidad de contagio.
DM.- En el artículo que ha elaborado la Junta Directiva de SECIB sobre el coronavirus se habla sobre la exposición constante del doctor y su equipo a dichas gotas y aerosoles. ¿Cómo deben llevar a cabo los procedimientos en los cuales se generan aerosoles? ¿Qué medidas debe aplicar el doctor para hacer las exploraciones de pacientes? Dr. M.P.D.
Sobre el coronavirus hay ya disponible una gran cantidad de publicaciones en las revistas científicas, pero aún existe muy poca bibliografía sobre la relación entre la enfermedad SARS-CoV-2 y la actividad odontológica. Básicamente porque estamos iniciando la pandemia en todo el mundo afectado, excepto en China, que ya está disminuyendo drásticamente el número de afectados y tienen más experiencia en los tratamientos odontológicos. Las publicaciones existentes se han realizado sobre la actividad de las clínicas dentales en China en la época aguda de la epidemia, limitada a tratamientos dentales urgentes que no admiten demora -infecciones, dolores o hemorragias-, unos tratamientos que generan pocas gotas y aerosoles. Se han llevado acabo con equipos de protección personal, con guantes, gorro, mascarillas, pantallas, trajes desechables impermeables y calzas, y se ha trabajado, en caso de precisar aerosoles, en salas con buena ventilación y con sistemas de flujo laminar.
DM.- En los países donde se han reportado tratamientos dentales a pacientes durante la epidemia de SARS, ¿considera necesario implantar un protocolo obligatorio para tratar al paciente y garantizar la seguridad del clínico? Dr. M.P.D.
Efectivamente, las clínicas dentales y los hospitales dentales en países o regiones afectados necesitan urgentemente protocolos de controles estrictos y efectivos para bloquear la trasmisión del virus. El Consejo General de Dentistas de España ha enviado ya numerosos documentos sobre los protocolos y las pautas de actuación que debemos seguir para el tratamiento de estos pacientes. Y, durante estas semanas, hasta que comience en España la actividad rutinaria de las clínicas dentales, sin duda, se modificarán y mejorarán estos protocolos.
“Lo ideal es producir el material de protección dentro de España para no tener que depender del mercado internacional, que va a ser tremendamente demandante en los próximos meses”
En el caso de China, gracias a una publicación de Meng y cols. 2020, sabemos que la Escuela y el Hospital de Estomatología de la Universidad de Wuhan -con 1.098 odontólogos y 828 estudiantes- atendió en 2019 a unos 890.000 pacientes dentales y de cirugía bucal. Desde el 24 de enero del 2020, en plena epidemia del coronavirus y a pesar del número de casos confirmados en Wuhan, se trataron más de 700 pacientes por urgencias odontológicas, asistidos por 169 profesionales, con medidas de protección adecuadas. El procedimiento incluía el registro diario de todos los tratamientos dentales. Los pacientes y sus acompañantes proporcionaron su número de teléfono y su dirección para tener controlados posibles casos con infección por COVID-19 en el futuro. El resultado, según se reporta en el artículo de Meng y cols., es que no hubo ninguna infección por COVID-19 entre el personal ni en los pacientes, lo que confirma la efectividad de las medidas instauradas de control de infecciones en la prevención de la transmisión del COVID-19.
Ellos aconsejan la técnica de cuatro manos para controlar la infección, así como el uso de eyectores de saliva de alto flujo, ya que podría reducir la producción de gotas y aerosoles. Entre otras recomendaciones, para los profesionales podemos añadir posponer la práctica clínica dental al menos un mes para aquellos que han pasado la enfermedad, aunque se desconoce si debe hacerse la misma sugerencia a los pacientes infectados con COVID-19.
Hay que insistir, asimismo, en la importancia del triaje de los pacientes vía telefónica, ya que permite identificar a aquellos con sospecha de infección por COVID-19, y se puede valorar si se trata o no de una urgencia y programar las citas.
DM.- ¿Cómo se actuó exactamente en la Escuela y el Hospital de Estomatología de la Universidad de Wuhan durante el brote de la enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19)? Dr. M.P.D.
Para la atención a los pacientes, en la Escuela y el Hospital de Estomatología de la Universidad de Wuhan diferenciaron una zona de evaluación, una zona de espera, una zona de asistencia clínica y otra zona clínica de aislamiento para pacientes con sospecha de infección por COVID-19 o en proceso de recuperación.
En el artículo que ha elaborado la Junta Directiva de SECIB sobre protocolo a seguir durante y tras la pandemia, se detalla la manera de proceder en cada uno de estos espacios: a) Zona de evaluación de pacientes: zona de triaje, para medir y registrar la temperatura de cada paciente como un procedimiento de rutina. Los pacientes y sus acompañantes fueron provistos de mascarillas quirúrgicas. El personal de verificación era el encargado de efectuar las preguntas a los pacientes sobre su estado de salud e historial de contactos o viajes. b) Zona de espera: el personal usaba máscara quirúrgica desechable, gorro y ropa de trabajo y se respetaba una distancia de seguridad no inferior a un metro entre el resto de pacientes. c) Zona de asistencia clínica: todo el personal asistencial contaba con equipos de protección personal, que incluían mascarillas desechables N95 (similares a FFP3), guantes, batas, gorro, cubierta de zapatos y gafas y/o pantallas de protección. El área se desinfectaba una vez cada 12 horas.
Se recomienda que el paciente haga un enjuague bucal previo al procedimiento con povidona yodada al 0,2% o peróxido de hidrógeno al 1% ya que podría reducir la carga vírica en la saliva. Diversos estudios mostraron que el SARS y el MERS eran muy susceptibles al enjuague bucal con povidona yodada al 0,2% y se ha documentado que parece que el COVID-19 es vulnerable a la oxidación producida por el peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) al 1%.
Se debe evitar en la medida de lo posible que el paciente tosa o, si tose, que lo haga con cautela, para minimizar la generación de aerosoles producidos por la turbina, el contra-ángulo, la pieza de mano, el micromotor, los ultrasonidos y el uso de una jeringa de 3 vías. En este sentido, el trabajo con dique de goma limita la producción de aerosoles. Pese a que la técnica radiográfica más común en odontología es la radiografía intraoral, no es aconsejable
“Cuando se recupere la actividad clínica dental, nos enfrentaremos a grandes desafíos. Debemos conseguir organizarnos y planificar con antelación”
en estos pacientes porque puede estimular la secreción de saliva y/o provocar tos. Las técnicas radiográficas más apropiadas son la radiografía panorámica extraoral y la tomografía computarizada de haz cónico. d) Zona clínica de aislamiento: diseñada para pacientes con sospecha de infección por COVID-19, o en proceso de recuperación ( pero no inferior al mes después del alta hospitalaria), que necesitan procedimientos dentales que producen gotas y/o aerosoles. Los procedimientos se deben efectuar en salas bien ventiladas y aisladas, si es posible con presión negativa, con entradas separadas para pacientes y personal. El personal dental debe usar ropa protectora, además de los equipos de protección personal mencionados anteriormente. Asimismo, toda el área de aislamiento debe desinfectarse inmediatamente después del tratamiento de cada paciente.
DM.- Una de las principales propuestas del sector es el cierre temporal de las clínicas dentales y la creación de una red de clínicas dentales en cada provincia que atienda solo situaciones de urgencia. ¿Qué se necesita para hacerlo con seguridad? Dr. M.P.D.
En España se han cerrado las clínicas dentales para la asistencia odontológica rutinaria, permaneciendo abiertas únicamente para las urgencias que no se pueden aplazar. En esta situación crítica en la que estamos, se están tratando en las clínicas dentales de modo presencial muy pocos pacientes con las mayores medidas de aislamiento y cuidado posible, y haciendo el seguimiento de todos ellos. Por otro lado, se realiza atención telefónica a todos los pacientes. Cuando se recupere la actividad clínica dental, nos enfrentaremos a grandes desafíos. Debemos conseguir prepararnos y organizarnos. Es fundamental que los dentistas no entren a realizar compras abusivas movidas por el pánico y contar con la previsión de que se necesitará de una gran cantidad de mascarillas de protección, pantallas faciales, guantes, batas y gorros de protección.
“Tras la pandemia tendremos que desarrollar nuevos sistemas de trabajo, extremando las medidas de higiene y aislamiento”
DM.- ¿Cómo deben tratar los cirujanos bucales a los pacientes durante y tras la pandemia de coronavirus? ¿Qué condiciones quirúrgicas se necesitan? Dr. M.P.D.
Como ya he comentado, durante la pandemia en España se han cerrado las clínicas dentales para los tratamientos de rutina y se mantiene la atención para urgencias odontológicas inaplazables, que son básicamente: infecciones, dolores importantes y hemorragias. Las condiciones quirúrgicas que necesitamos son los equipos de protección personal señalados anteriormente.
Tras la pandemia, cuando se reduzcan drásticamente los casos, debemos volver a la actividad clínica para tratar los casos clínicos de rutina, pero extremando las medidas de higiene y aislamiento. Tendremos que desarrollar nuevos sistemas de trabajo en las clínicas dentales, como sistemas de aspiración especiales y más potentes -que minimicen la creación de aerosoles e impidan la creación de gotas en el ambiente-, y sistemas pantalla y de trabajo en cámaras de aislamiento en torno a la boca del paciente. Ya existen en el mercado algunos de estos dispositivos que, sin duda, aumentarán en su uso y mejorarán en diseño y prestaciones.
DM.- ¿Cómo deberían prepararse las clínicas y los profesionales para el nuevo escenario y los grandes desafíos que se presentarán para la atención odontológica en España y en toda Europa? Dr. M.P.D.
Tanto los odontólogos, como los médicos y el resto de personal sanitario, debemos estudiar cómo abordar del mejor modo posible el desafío de esta pandemia de COVID-19. Debemos plantearnos ya el escenario que nos espera cuando presumiblemente en uno o dos meses se acabe el confinamiento y podamos abrir nuestras consultas. Una de las cosas que podemos hacer ya es pedirles a nuestros proveedores que hagan previsión de los materiales de protección que necesitamos para trabajar. Lo ideal es que este material se produzca dentro de España para no tener que depender del mercado internacional, que va a ser tremendamente demandante de estos productos los próximos meses.
El riesgo de una infección cruzada por COVID-19 es potencialmente alto entre los odontólogos y ayudantes y los pacientes debido a la comunicación tan próxima paciente-profesional, la estrecha distancia de trabajo, la exposición a saliva, sangre y otros fluidos corporales por la generación de aerosoles, y al manejo de instrumentos afilados. Por todo ello, mantengamos la calma, planifiquemos con anticipación y usemos el equipo de protección individual adecuado. Busquemos un equilibrio entre el autocuidado propio, el del personal de la clínica y el compromiso social que tenemos los odontólogos y los cirujanos bucales para tratar a nuestros pacientes.