Utilización de matrices colágenas en cirugía mucogingival
Autores: Dr. Erik Regidor y Dr. Alberto Ortiz-Vigón
El objetivo principal de esta revisión de la literatura es analizar los estudios publicados hasta el momento acerca de la eficacia de las matrices colágenas (MC) en tratamientos de cirugía plástica periodontal en términos de cobertura radicular (CR), encía queratinizada (EQ) y grosor gingival (GG) para recesiones unitarias y múltiples. Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos Medline a través del buscador Pubmed incluyendo ensayos clínicos aleatorizados con un mínimo de 10 pacientes y publicados en los últimos 15 años.
Finalmente se incluyeron 12 estudios que demostraron que existen diferencias estadísticamente significativas (DES) entre el injerto de tejido conectivo y las matrices colágenas, tanto con la técnica de colgajo de avance coronal como con técnica de túnel, mostrando el injerto de tejido conectivo mejores resultados en todas las variables analizadas. La utilización de matrices colágenas solo muestra mejores resultados cuando el grupo control se trata de cualquiera de las técnicas pero sin injerto y en varios estudios sin diferencias estadísticamente significativas.
Como conclusiones, el injerto de tejido conectivo autólogo sigue siendo la mejor opción en términos de cobertura radicular, ganancia de encía queratinizada e incremento del grosor gingival. A día de hoy, y con los estudios analizados, las matrices colágenas solo representan una opción de mayor validez en aquellos casos en los se plantee la utilización de cualquier técnica sin injerto.
Introducción
La recesión gingival se trata de la exposición de la superficie radicular posterior a la migración apical del margen gingival más allá del límite amelocementario del diente pudiendo desarrollarse tanto en higiene oral pobre como en higiene adecuada (1-3). La aparición de este tipo de lesiones se ha asociado con problemas estéticos, presencia de lesiones cervicales no cariosas (4) e incluso hipersensibilidad dentinaria (5).
Durante décadas, el tratamiento de esta condición clínica ha sido objeto de investigación proponiéndose diferentes tipos de técnicas (6-8), modificaciones de las mismas (9) y materiales de diferentes orígenes (10).
El colgajo de avance coronal (CAF) sin ningún tipo de injerto ha demostrado resultados favorables (7). No obstante, combinar el CAF con un injerto de tejido conectivo ha demostrado DES en cuestión de CR, ganancia de EQ e incremento del GG posicionándose de este modo como la técnica más predecible y con mejor mantenimiento de los resultados a largo plazo para recesiones unitarias y múltiples (6, 11, 12) (Imagen 1, 2 y 3).
Sin embargo, más allá de los resultados descritos por la literatura clásica y reciente, la obtención de un injerto de tejido conectivo autólogo se caracteriza clásicamente por un incremento de la morbilidad, un incremento del tiempo de intervención (pudiendo interferir en la percepción y satisfacción de los pacientes intervenidos) (13-15) y una limitada disponibilidad (16).
Por este motivo, diferentes grupos de investigación han analizado recientemente la utilización de otro tipo de materiales que eviten la obtención de un injerto de tejido conectivo autólogo como pueden ser las MC (17) o proteínas derivadas de la matriz del esmalte (18, 19). Las MC que actualmente existen en el mercado han sido propuestas para cobertura radicular de recesiones gingivales unitarias y múltiples, ganancia de encía querati
nizada en dientes (20) e implantes (21, 22) e incremento de volumen en implantes (23). Incluso existen estudios de investigación acerca de los procesos histológicos que suceden tras combinarlas con CAF (10, 24) (Imagen 4 y 5).
El objetivo principal de esta revisión narrativa es analizar la eficacia de las MC actualmente disponibles en el mercado en procedimientos de cirugía plástica periodontal en términos de cobertura radicular (completa o no), ganancia de encía queratinizada e incremento del grosor gingival para recesiones unitarias y múltiples.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos Medline a través del buscador Pubmed utilizando los siguientes términos de lengua inglesa: “xenogeneic collagen matrix”, “connective tissue graft”, “periodontal plastic surgery”, “root coverage”, “keratinized mucosa” y “gingival thickness”. Como criterios de inclusión tenían que ser ensayos clínicos aleatorizados con un mínimo de 10 pacientes y se acotó la búsqueda a estudios publicados en los últimos 15 años.
Resultados
Finalmente se incluyeron 12 ensayos clínicos aleatorizados (9, 17, 20, 25-33). Los estudios encontrados se dividen principalmente en dos grupos: estudios que comparan la utilización de un injerto de tejido conectivo versus MC ya sea con túnel o con CAF (9, 17, 20, 25, 26, 32) y estudios que comparan la utilización de la técnica solamente versus combinación con una matriz colágena (27-30, 33). Por último, existe un único ensayo clínico aleatori
zado (RCT) que compara la realización de un CAF versus combinarlo con una MC versus combinarlo con proteínas derivadas de la matriz del esmalte versus combinarlo con matriz colágena y proteínas derivadas de la matriz del esmalte (31). Al intentar analizar la eficacia de una MC frente a un injerto de tejido conectivo, seis son los RCT encontrados (9, 17, 20, 25, 26, 32); dos de ellos a boca partida (9, 25) y con seguimientos de 6 a 12 meses (tabla 1); tres de ellos utilizaron la técnica de CAF combinándola con uno de los dos injertos de forma aleatorizada (25, 26, 32), mientras que los otros tres utilizaron técnicas tunelizadas (9, 17, 20). Se trataron tanto recesiones unitarias como múltiples siendo todas ellas tipo I o II de Miller. Las variables clínicas analizadas fueron CR, ganancia de EQ e incremento del GG. Al analizar la CR tanto en milímetros como en porcentaje existen DES a favor de utilizar un injerto de tejido conectivo autólogo ya sea con CAF o con técnica túnel. Al analizar la ganancia de EQ y el incremento del GG, solo algunos estudios encuentran DES (9, 20), mientras que otros no encuentran DES (17, 25, 26, 32).
Por otro lado, al intentar analizar la eficacia de la realización de la técnica únicamente sin ningún tipo de injerto versus combinándolo con una MC se han encontrado cinco estudios (27-30, 33), dos de ellos a boca partida (27, 30). Todos ellos utilizan la técnica de CAF en sus estudios con tiempos de seguimiento de 6 a 12 meses. En este caso también se trataron tanto recesiones unitarias como múltiples, todas ellas tipo I o II de Miller. Al analizar los resultados en términos de CR cabe destacar que algunos estudios sí que encuentran DES a favor de utilizar una MC en vez de la técnica de CAF sin injerto (28, 33), mientras que otros simplemente describen una ligera mejoría en comparación a no utilizarlo (29) o ni siquiera encuentran DES (27, 30). Al analizar la ganancia de EQ, tres de los estudios sí que encontraron DES a favor de utilizar una MC (27, 28, 30). Por último, en relación al incremento del GG, cuatro fueron los estudios que observaron DES a favor de utilizar una MC (27-30). Por último, un único estudio analiza cuatro posibles tratamientos comparando la realización de un CAF versus combinarlo con una MC versus combinarlo con proteínas derivadas de la matriz del esmalte versus combinarlo con una MC y proteínas derivadas de la matriz del esmalte (31). En relación a la CR obtenida, decir que la realización del CAF sin injerto es la opción de tratamiento que peores resultados obtuvo. Las otras tres opciones demostraron DES en comparación al CAF sin injerto pero entre ellas no se observaron DES. No obstante, no se observaron DES entre los cuatro grupos en ganancia de EQ y de GG (31).
Discusión
La posibilidad de reducir el número de intervenciones y de áreas quirúrgicas, a la vez que el tiempo de intervención y la morbilidad posoperatoria, hacen atractiva la idea de investigar la eficacia de este tipo de alternativas al tejido autólogo. No obstante, cabe destacar la gran heterogeneidad de la literatura y la gran variabilidad de los resultados dado que no todos los estudios incluyen las mismas comparaciones pudiendo dar lugar a conclusiones confusas (9, 17, 20, 25-33).
La evidencia disponible hasta el momento demuestra que el injerto de tejido conectivo presenta los mejores resultados para el tratamiento de recesiones gingivales unitarias o múltiples tipo I y II de Miller (8) en términos de CR, EQ y GG. Existen DES al comparar el injerto de tejido conectivo con MC a favor del tejido autólogo en los parámetros analizados (25). La utilización de MC obtiene resultados favorables pero inferiores a los del tejido autólogo (17). Al comparar el CAF sin injerto versus combinándolo con MC, no todos los estudios muestran resultados con DES a favor de su uso (30), lo cual puede resultar confuso a la hora de sacar conclusiones acerca del ratio coste-beneficio de las mismas (34, 35). Una de las limitaciones de esta revisión es que en los RCT incluidos el diseño quirúrgico es diferente en varios de ellos incluyéndose tanto CAF como túnel y modificaciones de las mismas. Además, las técnicas de sutura empleadas son diferentes y los tiempos de seguimiento diferentes y escasos (9).
Por último, destacar que uno de los parámetros principales a analizar en este tipo de estudios de investigación es la percepción estética (34) por parte de los pacientes y no todos los estudios revisados la analizan (9, 27, 29, 31).
Conclusiones
Añadir un injerto de tejido conectivo autólogo a un procedimiento de cirugía plástica periodontal como puede ser la técnica túnel o el colgajo de avance coronal mejora los resultados de CR, EQ y GG comparado con una matriz colágena.
Añadir una matriz colágena a un procedimiento de CAF ha demostrado resultados variables y no queda suficientemente demostrado un beneficio adicional.
Se necesitan estudios a más largo plazo. Se necesitan estudios volumétricos para conocer la evolución y la estabilidad en el tiempo. Se necesitan más estudios que evalúen los resultados reportados por pacientes (morbilidad y satisfacción), valoración estética por parte del profesional y tiempo de intervención para conocer mejor el ratio coste-beneficio y la percepción de los pacientes.
Agradecimientos
Agradecer al Dr. Ignacio Sanz Martín la inestimable colaboración y la magnífica ejecución de los casos clínicos expuestos con el fin de ilustrar la utilización de matrices colágenas.