Tratamiento quirúrgico combinado de cirugía resectiva y regenerativa en el tratamiento de periimplantitis
Autores: Frank Schwarz e Ignacio Sanz Sánchez
Las enfermedades periimplantarias son patologías inflamatorias de origen infeccioso que afectan a los tejidos que rodean el implante. Tienen una alta prevalencia y, actualmente, los tratamientos disponibles han mostrado poca eficacia en la resolución de la periimplantitis. Por eso, se ha propuesto una terapia quirúrgica combinada que contempla la regeneración ósea y la cirugía resectiva con implantoplastia en función de la anatomía del defecto. El objetivo, por tanto, de este informe de un caso es explicar el protocolo quirúrgico y los pasos clínicos de esta terapia combinada para el tratamiento de una lesión periimplantaria avanzada.
El caso presentado es de una paciente que sufre periimplantitis en los implantes en posición de 33 y 34 y que requerían un tratamiento quirúrgico combinado debido a las características del defecto. Se realizó implantoplastia en la porción supracrestal del defecto (>1 mm) y en las dehiscencias, y la regeneración de los componentes intraóseos del defecto.
Como discusión, el tratamiento de la periimplantitis requiere un abordaje quirúrgico para tratar de detener la progresión de la pérdida ósea. A la hora de evaluar los factores a tener en cuenta para la selección del tipo de tratamiento cabe destacar la cantidad de pérdida ósea, la anatomía intraquirúrgica del defecto óseo, el material de injerto y la superficie del implante. La terapia combinada ha mostrado buenos resultados clínicos, radiográficos e histológicos a corto y medio plazo.
Como conclusión, el enfoque quirúrgico combinado puede ofrecer un tratamiento predecible en términos de restauración de la salud periimplantaria.
Introducción
El uso de implantes dentales para soportar rehabilitaciones protésicas ha mostrado resultados satisfactorios en términos de la restauración de la función y de la estética, así como una alta supervivencia a largo plazo (Berglundh y cols. 2002). Sin embargo, los implantes dentales pueden perder hueso de soporte, incluso en los casos de una osteointegración satisfactoria. La principal causa de pérdida de hueso crestal alrededor de un implante es la inflamación local que se produce durante el desarrollo de las patologías periimplantarias. Estas enfermedades se definen como procesos inflamatorios en los tejidos que rodean un implante que se encuentra en función y osteointegrado, distinguiéndose dos entidades como distintos grados de severidad de la misma enfermedad: mucositis periimplantaria y periimplantitis. La mucositis peiimplantaria se define como una lesión inflamatoria limitada a la mucosa que rodea el implante, mientras que en la periimplantitis la inflamación progresa hasta afectar al hueso crestal, con la consiguiente pérdida del mismo (Lindhe y Meyle 2008).
Ambas patologías tienen una naturaleza infecciosa como consecuencia del acúmulo de un biofilm. Aunque las bacterias suponen el primer paso para el desarrollo de estas patologías, las características de la respuesta inflamatoria local y el desequilibrio entre bacteria y huésped son factores claves para el inicio del proceso destructivo que caracteriza a cada una de las entidades.
Se han asociado algunos indicadores de riesgo en la patogénesis de las patologías periimplantarias, favoreciendo la destrucción del hueso alrededor del implante. Existe suficiente evidencia para asociar la mala higiene oral, la historia previa de enfermedad periodontal y el consumo de tabaco con la pérdida ósea. La evidencia es limitada para la diabetes y para el consumo de alcohol por la escasez de estudios prospectivos y que hayan analizado los factores de un modo multivariable. Y existe controversia en la asociación para otros factores, como son la ausencia de mucosa queratinizada, el tipo de superficie del implante o el papel de la oclusión (Heitz-Mayfield 2008).
Se han evaluado distintos métodos para confirmar el estado de salud de los tejidos periimplantarios. Los últimos consensos establecen que la variable respuesta principal para discernir entre salud y enfermedad es la presencia/ausencia de sangrado al sondaje y/o supuración, pudiéndose acompañar o no de un aumento en la profundidad de sondaje. El estudio radiográfico se emplea para confirmar el estado del hueso y así poder diferenciar entre la mucositis periimplantaria y la periimplantitis (Lang y Berglundh 2011).
Aunque existe una escasez de estudios que se hayan diseñado específicamente para evaluar la prevalencia de estas patologías, la mucositis periimplantaria afecta a un 80% de los sujetos y a un 50% de los implantes, mientras que la periimplantitis a un 28-56% de los sujetos y a un 12- 43% de los implantes (Tomasi y Derks 2012). El tratamiento de las patologías periimplantarias está encaminado a detener el progreso de la inflamación mediante la eliminación mecánica del biofilm y del cálculo, lo que se puede llevar a cabo mediante una intervención por parte del profesional o instaurando las técnicas correctas de higiene para que las ejecute el paciente en su casa en el día a día. Además, es frecuente que se añada algún tipo de antimicrobiano como coadyuvante al desbridamiento mecánico o al control de placa por parte del paciente, como son los antisépticos o los antibióticos locales y sistémicos. De este modo, el tratamiento de las patologías periimplantarias se puede dividir en tres puntos: tratamiento de las mucositis periimplantarias, tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis y tratamiento quirúrgico de la periimplantitis (Lindhe y Meyle 2008).
Figura1.
Diagnóstico clínico de periimplantitis en los implantes en posición de 33 y 34 empleando una sonda manual PCP-12. Se observa un aumento del sondaje (6 mm) sangrado al sondaje (33) y supuración (34).
Figura 2.
Visión intraoperatoria de los implantes y los defectos asociados tras elevar un colgajo de espesor total. Se pueden observar la anatomía compleja de los defectos con una porción supracrestal, pérdida de la tabla vestibular y varias porciones intraóseas, el tejido de granulación asociado a los defectos y la superficie de titanio y las espiras contaminadas.
El tratamiento quirúrgico de la periimplantitis se puede realizar empleando tres técnicas distintas: cirugía de acceso, cirugía resectiva y cirugía regenerativa. En la cirugía de acceso, se eleva un colgajo a espesor total para desbridar el tejido de granulación que afecta al defecto óseo y descontaminar la superficie expuesta del implante con curetas, ultrasonidos, sistemas de aire abrasivo o láseres. Además, se puede emplear algún tipo de antimicrobiano, como los antibióticos locales o sistémicos y los antisépticos. En la cirugía resectiva, aparte de lo descrito para la cirugía de acceso, se realizarán modificaciones en el hueso y en los tejidos blandos para conseguir reducir la bolsa quirúrgicamente.
Hay autores que recomiendan pulir la superficie expuesta del implante mediante la eliminación de las espiras, empleando la técnica que se denomina implantoplastia (Schwarz y cols. 2011a). En la cirugía de regeneración se trata de recuperar el hueso perdido pudiendo emplear un injerto o sustituto de hueso, membranas barrera o combinaciones de los anteriores. Actualmente, los tratamientos disponibles han mostrado poca eficacia en la resolución de la periimplantitis. Por eso, se ha propuesto una terapia quirúrgica combinada que contempla, por un lado, la regeneración ósea del componente intraósea de los defectos circunferenciales, empleando un sustituto óseo y una membrana reabsorbible y, por otro, realizar implantoplastia de la superficie de titanio del implante en su componente supraóseo en relación a la localización del defecto en el hueso y en las dehiscencias del implante, tanto a nivel vestibular como lingual. La justificación de esta terapia combinada se basa en los resultados de la regeneración obtenidos a partir de la morfología del defecto (Schwarz y cols. 2010) y a los resultados obtenidos en un ensayo clínico aleatorizado (Schwarz y cols. 2011a, 2013). El objetivo, por tanto, de este informe de un caso es explicar el protocolo quirúrgico y los pasos clínicos de una terapia combinada de cirugía resectiva y regenerativa para el tratamiento de una lesión periimplantaria avanzada.
Presentación del caso
1. Problema del paciente
Paciente atendida por el profesor Frank Schwarz en la Universidad de Heinrich Heine, Düsseldorf (Alemania). Mujer nacida en 1948, sin problemas relevantes a nivel sistémico, no fumadora, que lleva una rehabilitación completa inferior soportada sobre 4 implantes dentales Straumann Tissue Level SLA® con un diseño de una prótesis removible que se soporta sobre una estructura fresada de titanio. La paciente había sido tratada de periodontitis crónica y estaba en fase de mantenimiento.
2. Diagnóstico
Los implantes en las localizaciones 33 y 34 han sido diagnosticados de periimplantitis por la presencia de un aumento de la profundidad de sondaje con valores de entre 6 y 8 mm, sangrado al sondaje y supuración (Figura 1). Debido a los cambios clínicos observados, se decidió realizar
una radiografía periapical y se observa que los implantes han perdido más del 50% del soporte óseo, lo que confirmó la presencia de una lesión avanzada de periimplantitis.
3. Objetivo del tratamiento
El principal objetivo del tratamiento era detener la progresión de la destrucción ósea periimplantaria, para lo que se propuso un abordaje quirúrgico combinando la terapia resectiva y regenerativa. Por un lado, se pretendió crear un acceso para la correcta eliminación del tejido infectado y la descontaminación de la superficie del implante mediante el abordaje quirúrgico. Por otro lado, se buscó crear una superficie limpia y pulida en aquellas localizaciones en las que la terapia regenerativa no es predecible (implantoplastia) y regenerar aquellas localizaciones en las que la componente intraósea del defecto tiene por lo menos dos paredes ( la superficie del implante y una pared de hueso).
4. Factores modificadores
La respuesta clínica de la terapia combinada puede verse influenciada por diversos factores como son la anatomía del defecto del hueso alrededor del implante (Schwarz y cols. 2010), el tipo de relleno óseo que se emplea para la regeneración (Schwarz y cols. 2009; Aghazadeh y cols. 2012) o las características de la superficie del implante (Roccuzzo y cols. 2011).
5. Plan de tratamiento
Teniendo en cuenta los factores que pueden influir en el resultado de la terapia de la periimplantitis, se propuso una terapia que combina la terapia resectiva y regenerativa.
En concreto, se combinó el pulido de la superficie del implante y de las espiras expuestas en la porción supracrestal del defecto (>1 mm) y en las dehiscencias mediante instrumental rotatorio (implantoplastia) y la regeneración de las componentes intraóseas del defecto empleando un sustituto óseo mineral natural y una membrana reabsorbible de origen colágeno (Schwarz y cols. 2011a). Las Figuras 2- 6 muestran los distintos pasos que se siguieron para llevar a cabo el procedimiento.
Previamente, 3 semanas antes de la cirugía, se realizó tratamiento no quirúrgico con láser Er:YAG para reducir los signos clínicos de inflamación. 6. Pronóstico
Ante este tipo de defectos, la evidencia clínica muestra que se pueden mantener buenos resultados clínicos y radiográficos por encima de los 4 años (Schwarz y cols. 2011a, 2013, 2014; Matarasso y cols. 2014). Adicionalmente, los estudios preclínicos en animales y los procedimientos de reentrada en humanos ofrecen cierta evidencia de que este procedimiento combinado se puede asociar con un relleno del defecto y formación de hueso con un nuevo contacto con el implante en la porción intraósea (Schwarz y cols. 2011b, 2015).
7. Mantenimiento recomendado
Tras la terapia quirúrgica, la paciente fue citada para el pulido del mantenimiento de los implantes, al menos, cada 6 meses. Los resultados clínicos a los 18 meses del tratamiento se observan en la figura 7, con reducción mantenida en la profundidad de sondaje y ausencia de sangrado. La imagen radiográfica confirma los hallazgos clínicos (Figura 8).
Discusión
El tratamiento de las periimplantitis requiere un abordaje quirúrgico. Independientemente de la técnica que se emplee, siempre se eleva un colgajo para acceder al defecto, desbridar el biofilm y el tejido infectado y descontaminar la superficie del implante. Este proceso básico se puede combinar con recontorneado del hueso, tejidos blandos y/o implanto
plastia (cirugía resectiva) o con una técnica de regeneración ósea (Claffey y cols. 2008; Heitz-Mayfield y Mombelli 2014). Aunque la evidencia disponible es muy limitada para determinar cuál es la técnica quirúrgica de elección en términos de predictibilidad del tratamiento, se puede dar algunas recomendaciones. Las características morfológicas del defecto óseo periimplantario pueden ayudar a seleccionar la mejor técnica quirúrgica para ese defecto. En este contexto, se ha desarrollado una clasificación de defectos periimplantarios que puede ayudar a la hora de establecer un árbol de decisiones terapéutico (Schwarz y cols. 2010) (Figura 9). En cuanto al sistema de descontaminación de la superficie del implante, la literatura señala que no existen diferencias significativas entre las distintas tecnologías, por lo que se recomienda emplear aquel sistema que permita eliminar correctamente todo el biofilm y cálculo. En cuanto al tipo de técnica regenerativa, no está definido cuál es el mejor material de regeneración, si las membranas barrera ofrecen un valor añadido o si son preferibles las técnicas sumergidas (Claffey y cols. 2008; Figuero y cols. 2014).
Otro punto de controversia es determinar si tratar una lesión avanzada de periimplantitis o realizar su extracción. En este sentido, se realizó un estudio en el que se trataron con cirugía resectiva 86 implantes que presentaban periimplantitis, y se observó que la probabilidad de conseguir salud periimplantaria 2 años después del tratamiento era inversamente proporcional a la cantidad de pérdida de hueso inicial. El 74% de los implantes que habían perdido entre 2 y 4 mm de hueso recuperó la salud periimplantaria, frente al 55 % de los que habían perdido entre 5 y 6 mm y el 22% de los que habían perdido ≥7 mm (el 40% se extrajeron) (Serino y cols. 2011). Basándose en la morfología del defecto y en la cantidad de pérdida de hueso se propone un árbol
de decisiones para el manejo de la periimplantitis, que debe considerarse con cautela dado que es un algoritmo empírico basado en una evidencia muy limitada (Figura 10).
En los casos más avanzados (pérdida ósea ≥7 mm o >2/3), siempre se puede intentar un primer abordaje quirúrgico y, si fracasa, proceder a la extracción.
La evidencia científica en relación con el tratamiento de la periimplantitis está sujeto a muchas limitaciones, como son: la ausencia de un grupo control claro con el que establecer comparaciones de nuevos enfoques terapéuticos; seguimiento muy corto y desconocimiento del efecto a largo plazo; evidencia disponible de baja calidad; los tamaños muestrales muy pequeños; no hay establecido un correcto protocolo de mantenimiento de los implantes que han sido tratados… (Grazziani y cols. 2012). Además, el tratamiento actual de la periimplantitis apenas resuelve la enfermedad, por lo que es necesario buscar nuevos enfoques de tratamiento y/o protocolos muy estrictos de mantenimiento tras la cirugía. No obstante, en la actualidad, el mejor tratamiento de las enfermedades periimplantarias es la prevención.
Conclusión
El enfoque quirúrgico combinando una técnica resectiva y una regenerativa basándose en las características morfológicas del defecto, parece ofrecer un tratamiento predecible en términos de restauración de la salud periimplantaria. No obstante, se necesitan más estudios con un mayor número de pacientes y con seguimientos a largo plazo que confirmen esta afirmación.
Relevancia clínica
Las enfermedades periimplantarias son patologías con una alta prevalencia. La falta de protocolos de tratamiento predecibles en el tiempo obliga a buscar nuevas alternativas terapéuticas. En este contexto, el grupo de investigación de Heinrich Heine University (Düsseldorf, Alemania) propone una terapia quirúrgica que combina un abordaje resectivo con uno regenerativo basándose en las características morfológicas del defecto alrededor del implante. La justificación de este enfoque se basa en resultados previos del mismo grupo de investigación en los que mostraban cómo un determinado tipo de defectos son más favorables para obtener un resultado regenerativo satisfactorio. Asimismo, con este enfoque se pretende favorecer el posterior control de placa del paciente eliminando los factores que puedan favorecer su acúmulo.