«Combinar quimio e inmunoterapia en linfoma de Hodgkin reduce el riesgo de progresión un 32%»
¿Cuántas personas se estima que sufren linfoma de Hodking en nuestro país y cuál es el perfil?
Globalmente representa entre el 10 y el 25% de todos los linfomas. La tasa de incidencia en la Unión Europea, ajustada por edad, se estima en 21 casos nuevos por 1.000.000 habitantes/año, y en España 30 casos/1.000.000 habitantes/año. Por edad, presenta una distribución en dos grupos, en adultos jóvenes (entre 15 y 30 años) sobre todo y en mayores de 55 años.
¿Por qué se ha apostado por combinar inmunoterapia y quimioterapia para tratar el linfoma de Hodking? El linfoma de Hodgkin es una enfermedad maligna para la que hasta ahora hemos tenido combinaciones de quimioterapia bastante eficaces en comparación con otras patologías similares. Durante años, estos esquemas han conseguido que tres cuartas partes de los pacientes alcanzaran la curación definitiva con dichos tratamientos. Pero en los casos de resistencia o recaídas, el manejo de la enfermedad se complica bastante, teniendo que aplicar tratamientos intensivos como el autotrasplante, o incluso el trasplante alogénico de médula ósea, y con riesgo de mortalidad. La inmunoterapia con brentuximab vedotin ya se usaba en los años anteriores en casos de recaída tras varios tratamientos fallidos. Había que ser más ambiciosos para disminuir el número de pacientes que no se curaban tras el tratamiento inicial, y por tanto sus expectativas decaían. Entonces se diseñaron ensayos añadiendo la inmunoterapia en primera línea de tratamiento en pacientes con más riesgo por estar en estadios avanzados de la enfermedad.
¿Qué tipo de inmunoterapia y quimioterapia se combinan? ¿Qué características tienen éstas?
En el esquema clásico de tratamiento poliquimioterápico denominado ABVD se sustituye la bleomicina por la inmunoterapia con brentuximab vedotin, pasando a denominarse el nuevo esquema A+AVD. Se administra esta combinación de fármacos en un solo día, vía intravenosa, cada dos semanas, durante seis meses.
¿Cuál es la principal diferencia entre esta combinación y el tratamiento habitual que se emplea en este tipo de linfoma?
Al retirar del esquema clásico la bleomicina, se disminuye el riesgo de toxicidad a nivel pulmonar. Brentuximab vedotin ataca únicamente contra las células que expresan en su superficie una proteína denominada CD30, que solo se expresan en algunas del sistema inmunológico, y característicamente en varios linfomas, como el linfoma de Hodgkin.
¿Qué resultados beneficiosos ha logrado este uso tan prometedor?
Incorporar la inmunoterapia, si bien no está exenta de efectos adversos, tiene menos toxicidad potencialmente grave. Según la actualización de datos a cinco años del ensayo clínico ECHELON-1, con el nuevo esquema hay un menor índice de recaídas a largo plazo, que se expresa como una reducción del riesgo de progresión o muerte del 32% frente al esquema anterior, en pacientes en estadios avanzados (III y IV). Además, se ha documentado una menor incidencia de segundos tumores, y una menor incidencia en la fertilidad.
¿Tiene alguna contraindicación o efecto secundario esta combinación?
Pocos pacientes presentan contraindicación para este esquema. Serían casos de enfermos neurológicos con neuropatías graves de base, porque un efecto secundario característico de la inmunoterapia es que se presenta mayor porcentaje de casos de neuropatía periférica que en el esquema clásico, por lo que hay que vigilar de cerca su aparición para disminuir su impacto. Esta neuropatía en la mayoría de las ocasiones resulta reversible completamente con el tiempo.
También se dan con más frecuencia bajadas de neutrófilos (células defensivas) entre ciclos de tratamiento. Para disminuir el riesgo de infecciones en estas circunstancias, se usan factores de crecimiento vía subcutánea que facilitan la producción de estas células.
¿Desde cuándo se emplea esta combinación?
La Comisión Europea aprobó el esquema A+AVD en febrero de 2019 para pacientes de nuevo diagnóstico en estadio IV.
¿Y en qué perfil de pacientes resulta más beneficioso esta alternativa?
En los ensayos clínicos, el beneficio de la incorporación de la inmunoterapia en primera línea es independiente del estadio de la enfermedad, la edad y los índices pronósticos.
¿Es posible aplicarlo en cualquier paciente o hay excepciones en las que no se puede o no se recomienda emplearla?
Por ahora, en Europa, este esquema sólo lo podemos aplicar en indicación a pacientes con estadios IV, es decir, muy avanzados y de riesgo. Es previsible que con el tiempo, si se mantienen los resultados que se están observando, la indicación se amplíe a casos menos severos.
Además del linfoma de Hodking, ¿resulta viable aplicar esta combinación en otros tipos de tumores? Brentuximab vedotin se emplea, en monoterapia o en combinación con otros fármacos en linfomas que expresan CD30, como por ejemplo los cutáneos de células T y los anaplásicos de células grandes.