Una dosis de segunda
Francia se lanzó ayer a la piscina. Pondrá de segunda dosis a los vacunados de AstraZeneca una de otra marca. Pero no hay ningún estudio concluyente que asegure su efectividad.
Dos millones de españoles a los que se les inoculó la primera dosis de la vacuna de AstraZeneca y que han quedado fuera de los nuevos planes de vacunación con esta terapia siguen sin saber muy bien qué va a pasar con ellos. La opción de no recibir ningún otro fármaco parecía descartada antes de la crisis generada por los casos de trombosis relacionados con dicha farmacéutica y la idea de recibir una dosis de otro tipo de vacuna sigue generando cierto debate científico. Mientras tanto, el gobierno francés ha tomado su decisión. Los menores de 55 años que ya se hayan inyectado AstraZeneca recibirán un compuesto de otro tipo, previsiblemente la vacuna de Pfizer o la de Moderna.
Lo más sorprendente de la decisión gala es el tipo de vacunación anunciada. La vacuna de AstraZeneca ahora desechada para parte de la población utiliza una tecnología de vector viral con adenovirus mientras que las dos alternativas propuestas son terapias de ARN mensajero. La combinación de ambos mecanismos plantea algunos problemas a buena parte de los expertos. La investigadora española Margarita del Val ha declarado recientemente a LA RAZÓN que «con las mezclas de dosis no se pueden hacer experimentos».
Sin embargo, la combinación de diferentes terapias no es descabellada ni nueva. Sin ir más lejos, la vacuna Sputnik de Rusia es en realidad una vacuna doble que utiliza dos mecanismos de acción diferentes en cada una de sus dosis. Aunque en este caso, eso sí, ambos son adenovirus.
A principios de enero de este año, el Gobierno británico ya avanzó la posibilidad de intercambiar vacunas en el caso de que fuera necesario. El anuncio de que «en caso de no disponer de dosis suficientes» las autoridades estaban abiertas a propiciar un mix de terapias levantó una gran polvareda. El virólogo de la Universidad de Cornell John Moore –al igual que ahora ha hecho la española del Val– declaró que el Ministerio de Salud estaba «dando la espalda a la ciencia con una idea sobre la que no existen datos suficientes». Por aquel entonces, los centros de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos eran igual de contundentes: «Las vacunas contra la covid no son intercambiables», decían.
Pero una mirada profunda a la última actualización de su guía de recomendaciones para la vacunación arroja una novedad. Aunque se siguen considerando no intercambiables las terapias se abre la puerta a una mezcla de productos en casos excepcionales. En caso de que la primera vacuna de ARN mensajero (Pfizer o Moderna) no pueda volver a aplicarse, por falta de disponibilidad o contraindicación médica, otra vacuna de la misma tecnología podría inocularse en un plazo de 28 días. Si ninguna otra vacuna de ARN estuviera disponible se permite el uso de la vacuna de Janssen también en el mismo plazo. Pero se advierte que «la seguridad de la aplicación de una dosis de Janssen después de una de Moderna o Pfizer no ha sido contrastada y debe tenerse en cuenta solo en casos excepcionales».
Hay que recordar que Estados Unidos no ha autorizado aún la vacuna de AstraZeneca por lo que de momento no tendrá que enfrentarse a la situación en la que ahora se encuentra Europa: qué hacer con los millones de personas que ya se han puesto ese compuesto.
La idea de mezclar vacunas no es novedosa. En virus como la gripe, el VIH o el ébola se ha probado con éxito pero con muchas limitaciones. Se conoce como estímulo heterólogo el uso de una terapia en primera dosis y una segunda de refuerzo de componentes diferentes. Pero tiene un objetivo muy concreto, que es evitar que el paciente quede desprotegido porque su organismo se inmuniza contra el agente vector de la primera inyección. Muchas vacunas, como la Sptunik, la de AstraZeneca o las vacunas contra el ébola, utilizan una proteína del virus que se quiere combatir introducida en otro virus que sirve de vehículo. La proteína genera anticuerpos en el organismo que queda así preparado para cuando se enfrenta a la infección real. Pero para que pueda generar la respuesta tiene que llegar hasta el interior de nuestras células. Para ello se elije un vehículo de transporte, un vector fabricado con otro virus que se ha atenuado. Entra en la célula portando la vacuna, pero no genera enfermedad. Lo malo es que, en ocasiones, el cuerpo reconoce ese virus vector como un cuerpo extraño y también genera inmunidad contra él, de manera que, a la hora de poner la segunda dosis, las células lo rechazan.
Dos opciones
Para ello se fabrican vacunas con vectores distintos en cada dosis que en esencia son dos vacunas diferentes. La vacuna Sputnik utiliza un adenovirus humano no replicante en la dosis A (el Ad26) y otro diferente (Ad5) 21 días después en la dosis B. Con ello aumenta su eficacia.
Basándose en esta idea, ya están en marcha algunos ensayos clínicos que estudian la eficacia de mezclar las vacunas Sputnik y AstraZeneca que, al fin y al cabo, son ambas de vector de adenovirus. Aún no conocemos los resultados, pero todo parece indicar que sería una buena opción.
¿Pero qué pasaría si no combinamos adenovirus distintos sino vacunas de adenovirus con vacunas de otras tecnologías? Ahí las cosas no están tan claras. Algunas vacunas aún en ensayo se
basan en la introducción directa de la proteína contra la que queremos actuar. Se ha propuesto aplicar una dosis con vacunas de adenovirus y otra con vacunas basadas en la proteína. Pero las pruebas que se realizaron similares en el caso del VIH no fueron concluyentes.
El caso que realmente nos importa ahora, dadas las circunstancias circunstancias del nuevo plan de vacunación y la disponibilidad actual de medicamentos, es la posibilidad de aplicar una inyección de Pfizer o Moderna a quienes hayan recibido una primera dosis de AstraZeneca.
La Universidad de Oxford ha puesto en marcha un ensayo clínico llamado Com-Cov en el que 830 voluntarios han recibido una combinación de AstraZeneca y Pfizer. La mitad de los pacientes recibieron Pfizer primero y la otra mitad empezaron con AstraZeneca. Aún no conocemos los resultados.
El doctor Faucci, director de los Institutos Nacionales de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, se ha declarado muy escéptico: «No creo que la combinación de vacunas arroje resultados prometedores».
Pero otros expertos creen que, ante la proliferación de diferentes vacunas que llegarán al mercado y la necesidad de proceder a vacunaciones globales en tiempo récord, la probabilidad de encontrar una mezcla adecuada es grande.
En China ya se han probado en ratones varias combinaciones de vacunas muy diferentes (ARN mensajero, vector viral, proteína, virus atenuado…). Algunas de ellas han provocado en los animales espectaculares reacciones inmunológicas positivas. El problema es que elevar los ensayos a seres humanos es muy difícil. Se necesitan cohortes de miles de personas que prueben no una sino varias vacunas y la complicidad de los fabricantes para producir miles de dosis a testar frente a la competencia.
De momento es obvio que la estrategia de vacunación tendrá que cambiar necesariamente. Si lo hace hacia un plan de dosis únicas (en contra de lo que las agencias del medicamento comenzaron recomendando) o hacia la combinación (algo en lo que ahora se siguen mostrando reticentes) lo veremos con el tiempo. Pero las administraciones están obligadas a moverse de la silla y empezar a plantear la inmunización con mayor apertura de mente a nuevas innovaciones.
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