Sistema sanitario, ‘quo vadis’
La Covid-19 ha puesto patas arriba nuestro sistema sanitario. Ha respondido a la pandemia con improvisaciones y forcejeos en la coordinación política y ha generado una factura por ampliaciones de la oferta asistencial de la que no se conoce aún el importe. La crisis ha acreditado la importancia de la respuesta de los profesionales, que acaba siempre salvando al sistema, y la relevancia y necesidad de disponer de un fondo de armario productivo y, sobre todo, de conocimiento de economía pública para afrontar tamaños retos. La cuestión es qué hacemos ahora con nuestro sistema sanitario. Nos dice la Comisión Europea que nos va a echar un capote para salir del embrollo, pero que lo tenemos mal financiado: es insostenible la presión de gasto que soporta visto el esfuerzo fiscal que le estamos dedicando. Aunque más allá de hacerlo sostenible se requieren los resortes que lo hagan solvente. Es decir, que se le dote de capacidad de respuesta, de flexibilidad ante futuros envites como los que ya tenemos en puertas: desde las innovaciones biogenéticas hasta, quizás, nuevas pandemias. De ahí que no sea sólo un tema de recursos, sino también de gobernanza.
Un país gasta en su sistema de salud lo que le permite su potencia económica, y ello se refleja en su capacidad fiscal. La frontera entre curar y cuidar de los sistemas sanitarios no cesa de aumentar aun con desigual coste efectivo. Pero, en general, una sociedad desarrollada gasta más en todas aquellas formas de atención sentidas como parte del bienestar propio y de cohesión social aceptada para la comunidad.
Esto nos deja tres evidencias. Una, que el gasto sanitario va a crecer en España. La duda radica en la posibilidad de que se mantenga firme en dicho crecimiento la financiación pública de dicho gasto a través de aumentos continuados de la presión fiscal. El tema de las tasas por servicios se hace inevitable si no se quiere cutrificar nuestro sistema sanitario. E incluso dichos copagos se pueden plantear como un mal menor respecto de la alternativa: excluir de la prestación pública tratamientos que, siendo eficientes, son inasumibles en su totalidad por su coste relativo. Una exclusión que equivale a un copago del 100%, porque lo que no se da no se prohíbe en sociedades democráticas.
Dos, que el sistema sanitario español necesita resolver el embrollo autonómico. No es lógico mantener un mismo techo competencial para una comunidad de 250.000 habitantes que para una de ocho millones. Con y sin responsabilidad fiscal, no tiene sentido la aspiración de constituir pequeños servicios de salud con ínfulas de autosuficiencia. Es ineludible recuperar aquello de nacionalidades y regiones, recuperando la gestión directa del antiguo Insalud para aquellas comunidades que técnicamente requieran desconcentración de gasto más que descentralización plena.
Y se deben abrir en la financiación territorial espacios fiscales para aquellas comunidades que soportan por su nivel de desarrollo una mayor presión de gasto. Esta puede proceder del lado de la oferta (salarios reales y condiciones laborales hoy soportados por una compatibilidad público- privada muy laxa) y por el lado de la demanda, con una sociedad que aspira a menos barreras de acceso, frecuentación elevada con elementos utilitaristas y que percibe distintamente la calidad asistencial. Aplicando estos baremos para una comunidad como Catalunya, el déficit de financiación se situaría en unos 4.000 millones (un 40% respecto del nivel actual), que si se tuviera que solucionar desde un estricto reparto generalizado según peso poblacional obligaría a un imposible incremento global de más del 50% del gasto sanitario que hoy financia España.
Y tres, que no tiene sentido esconder la cabeza debajo del ala. Aunque la ayuda europea disimule a corto plazo los agujeros de la financiación sanitaria pública, tarde o temprano van a emerger una reconducción de las cuentas públicas y una reforma fiscal, que esperemos no nos pille con una economía aún hundida (lo que la haría irrealizable y contraproducente). Los cálculos de reorientación del sistema sanitario catalán hacia nuevos escenarios señalan que con incrementos de financiación sanitaria basados en una elasticidad de 1,2 sobre el crecimiento del PIB, atraparíamos al Reino Unido en el 2030, a Dinamarca y Suecia en el 2033 y a Francia en el 2034, ajustando por el diferencial de renta y la estructura demográfica. Suponiendo en todo caso que estos países mantienen sus techos de gasto sanitario frente a PIB actuales y que nosotros reconducimos el crecimiento de la renta al 2% anual.