“Dé por hecho su error y planee cómo limitar las consecuencias”
Llevo 30 años diseñando planes para evitar errores y accidentes, pero sucederán, así que me concentro en planificar cómo minimizar sus consecuencias. Soy alemán: nos cuesta redactar planes, pero luego los cumplimos. Soy católico: me da serenidad. Hago pol
Un electricista de la central nuclear Browns Ferry (EE.UU.) provocó un gravísimo incidente cuando al ir a reparar unos cables sacó del bolsillo una vela y la encendió para comprobar una fuga...
¿Ha dicho una vela?
Sí, una vela. Después, no se dio cuenta de que la llama quemaba los cables. Y podría haber causado la mayor catástrofe atómica de la historia. ¿Cree que algún manual, por grueso que fuera, podría prever algo así? ¿Se imagina la orden “jamás usen velas para reparar cables de una central nuclear”...?
Suena ridícula.
Lo es, porque ningún manual de seguridad puede contener todas las manifestaciones de la estupidez y la temeridad humanas. Otra demostración fue el accidente de la central de Three Miles Island. ¿Sabe cómo empieza un gran accidente?
¿...?
Con una pequeña relajación. Allí fue una fiesta de cumpleaños. Primero, una celebración medio en broma; para aliviar la rutina. Alguien llevó alguna botellita. Entonces se produjo una pequeña anomalía en la central,
nada grave, pero estaban tan relajados que malinterpretaron algunas de las señales que emitía. No habría pasado nada si hubieran avisado de su error, pero entonces tuvieron miedo de que se descubriera...
...la tarta de cumpleaños.
Todo era tan humano que ningún manual podía preverlo: ¿se imagina una norma que dijera “jamás celebre cumpleaños mientras está gestionando una central nuclear”?
¿Pudo haber sido peor que Chernóbil?
En Chernóbil les pudo la soberbia de creer que podían controlar un incidente en la central de forma manual... Contra toda norma.
Y no fueron capaces...
Ahí tiene la primera ley de la prevención: puedes llegar a prever casi todos los errores de una máquina, pero ni una pequeña parte de los humanos. Nuestra capacidad de meter la pata y arriesgar nuestras vidas es inabarcable para todo manual o plan.
Otras veces sucede lo imposible.
Por eso hay que prever las consecuencias de un accidente, porque es imposible evitar todas las causas. Sucedió en Fukushima. Las infraestructuras, sistemas, planes, protocolos y manuales de prevención intentaban preverlo todo, pero asumían un único supuesto:
ola Si que preverlo superaraningún todo tsunamilos 10 es metros imposible,podía de generar altura... ¿cómo una evitar Dando unapor sentado catástrofe?que vamos a fallar en algo, centralestarde o temprano. nucleares Y o eso maquinariasno sirve sólo peligrosas, para desde luego,sino paralos accidentestodo en la de vida: coche. incluidos,
Esfuércese, Asumimos por que supuesto,vamos a en pifiarla prever un todo día. lo malo que pueda pasar y en prevenirlo, pero, sobre todo, concéntrese en poner los medios ahora para reducir las consecuencias de sus errores y de los desastres cuando ocurran.
Por ejemplo.
Uno que ahora mismo está salvando vidas y las salva a cada segundo en todo el planeta: el cinturón de seguridad.
Es verdad: ¡sirve cuando ya ha fallado todo lo demás!
Y sirve muchísimo, porque no previene el accidente, sino sus consecuencias: ¿lo ve?
Ayuda cuando ya hemos metido la pata.
En cambio, el instinto humano tiende a concentrarse en prevenir los fallos. Nos creemos tan listos que podemos eliminar los riesgos. Y fallamos una y otra vez.
La mayoría de los conductores sobreestimamos nuestra habilidad para evitarlos.
El 70% de los conductores españoles creen que conducen mejor que la media.
El otro 30% al menos sabe cómo es.
En Alemania todavía son menos modestos: el 78% piensan lo mismo.
Yo los creía más realistas que nosotros.
No se trata de naciones, sino de personas: la mayoría de la gente sobreestima su habilidad y eso incluye su capacidad de evitar errores y accidentes. Leen que mueren 3.000 personas al año en la carretera y están convencidos de que nunca les pasará a ellos.
¿No aprendemos nada?
Cada vez conduces mejor, pero cada día que pasa te crees aún más hábil. El remedio es aceptar la evidencia de que nadie puede preverlo todo y de que nos equivocamos y vamos a tener accidentes. Así que démoslos por hechos y concentrémonos desde ya en limitar las desgracias que causarán.
Es la estrategia que le ha dado fama.
Me concentro no sólo en evitar el error, sino, sobre todo, en darlo por hecho y tratar de planificar lo necesario para minimizar sus consecuencias.
¿Dónde ve fallos de previsión ahora?
Necesitamos una cloud (nube) digital de emergencia para los hospitales cuyas cirugías y quirófanos dependen ahora mismo de complejos softwares.
Apuntado.
Y sistemas de gobernanza mundial, empezando por la UE, para las pandemias globales. La gripe ha matado más gente que todas las guerras juntas.