Dilemas éticos de la pandemia
La escasez de respiradores dispara el temor a no ser tratado de la mejor manera
“Hasta hace un mes nos habíamos movido en una sanidad opulenta, donde, aunque no fuera del todo correcto, se hacía todo. Aunque el exceso no fuera finalmente un beneficio para la vida de ese enfermo”, señala el neurólogo Bernabé Robles, miembro del Comité de Bioética de Catalunya (CBC) y uno de los redactores de las recomendaciones de este grupo sobre las decisiones clínicas en la epidemia de Covid-19. Y eso lo cambia todo.
Nadie estaba preparado para tener que racionar los recursos. Como sociedad, y también como profesionales de la sanidad, se tolera mucho mejor el exceso que el quedarse corto. Si no queremos que nos metan en un respirador cuando no podamos decirlo, lo dejamos por escrito en el documento de últimas voluntades. O al menos se lo decimos una y otra vez a los familiares que hablarán por nosotros. No queremos que nos enchufen a una máquina, llegar hasta allí. Pero lo decimos nosotros.
El escenario ahora es otro bien distinto. Los derechos individuales más básicos están limitados por el bien común. Y ese concepto colectivo, que no tiene nada que ver con yo enfermo, es de pronto más importante. Y serán otros en nombre del bien común, del peligro común, quienes tomen la decisión.
Cuando alguien dijo que no habría respiradores para todos, aparecieron documentos de ayuda en hospitales y sociedades científicas que explicaban cómo priorizar. Los 80 años se convirtieron en la imagen simplificada de límites que parecía que nunca habían existido, aunque siempre estuvieron allí.
“La intubación en UCI no es un tratamiento contra el virus, no es la salvación. Es un sostén que intenta dar tiempo a que el cuerpo venza la enfermedad”, apunta el presidente del Comité de Bioètica Marc Antoni Broggi. “Si se ve claro que esta espera resulta ilusoria, no tiene sentido empezarla o continuarla. No todos pueden beneficiarse, médicamente hablando, de un proceso intubación”.
Pero lo que en tiempos de paz, hace apenas mes y medio, sería incluso juzgado como futilidad y exceso, hoy angustia no tenerlo. “Hoy tengo guardia. Tengo a nueve pacientes todos menores de 70 años y sólo una cama posible”, explica Fèlix Maimir, intensivista de un gran hospital de Madrid.
“Es un tema que tenemos pendiente de abordar y que ahora ha entrado de forma abrupta en el día a día de la medicina. Los de cuidados intensivos ya estaban más acostumbrados a seleccionar a quién intubaban en función de la capacidad de tolerar estar sedado y enchufado a un respirador. Y es una de las lecciones de la epidemia, tienes que tener más en cuenta el valor que aportan esas medidas que estás tomando, esos recursos que utilizas”, señala Bernabé Robles. “Porque, además, en la puerta hay otros esperando. Necesitamos reflexionar, y por suerte los hospitales se anticiparon y ayudaron con recomendaciones. Pero al final la decisión se toma solo y sin tiempo”.
Las recomendaciones del Comité de Bioètica hablan de establecer tanto criterios de priorización para asignar como para retirar esos recursos. Y recuerdan que deben basarse en las necesidades del paciente , “pero también en la reversibilidad del proce
El Comitè de Bioètica: “No es un debate sólo de médicos; las decisiones de racionamiento son de toda la sociedad”
so y en el beneficio esperable”.
Defienden que los criterios que se apliquen se comuniquen de forma transparente a la sociedad. “No es un debate exclusivo de los profesionales sanitarios .(...). Las decisiones de racionamiento son difíciles pero son de toda la sociedad”. Insisten a los médicos que huyan de la rigidez en sus decisiones y vayan más allá de respirador sí o el respirador no. “Hay un amplio catálogo de medidas de apoyo vital que pueden ser indicadas, limitadas o retiradas de forma gradual y prudente”. Y hacen hincapié en que las guías que se publican estos días no deben constreñir, sólo orientar en decisiones difíciles y que siempre se han de tomar caso a caso.
Los profesionales consultan estos días con los comités deontológicos de los hospitales por los pasillos. Se encuentran mucho más que antes, todos están volcados en lo mismo. “Y lo que más nos plantean son dudas sobre la soledad del final de sus pacientes. Eso sí que resulta insoportable”, señala Bernabé Robles.
“Para nosotros era impensable no encontrar una solución a la crueldad de morir solo. Así que enseñamos a los familiares, sólo uno por paciente, a vestirse y desvestirse correctamente para que pueda entrar sin riesgo y estar allí y despedirse”, explica Mar Pina, la responsable de enfermería en urgencias de Sant Pau. Uno de los enfermeros, enfundado en la máxima protección, se pasea entre los ingresados con un teléfono para que no falte comunicación entre tantos ciudadanos aislados y solos.
Otros hospitales han optado por repartir tabletas o mantener cargados los móviles de los pacientes para que puedan mantenerse en contacto. Y en el momento final, un profesional hace de intermediario con la familia y el enfermo a través de una tableta. No se arriesgan a que el familiar se contagie. Otro de los dilemas continuos: “Somos víctimas del coronavirus y a la vez sus propagadores, somos factor de riesgo”, recuerda Robles.
Las recomendaciones del Comitè de Bioètica recuerdan que los profesionales han de garantizar que los enfermos en riesgo vital estén acompañados “al menos por un familiar de forma continua, proporcionándole un sistema de protección adecuado y con el compromiso de mantener el periodo de aislamiento posterior a la muerte”.
“Había un horario para hablar con los enfermos por teléfono, pero siempre estaba colapsado. Como el teléfono para hablar con su enfermera. Nunca lo logré”, explica Núria Sesé. “Entre el domingo y el jueves sólo pude hablar con el médico que me contó que no estaba respondiendo y habían decidido sedarla. Nos tranquilizó, porque al menos sabíamos que no sufriría. El jueves me llamaron para ir a despedirme de ella. Me dieron la ropa de protección, los guantes, la mascarilla, la bata, y pasé el día a su lado hasta el final. Ella estaba tranquila. No tengo queja, intentábamos no molestar, porque la prioridad era atenderles a ellos, no a los familiares. Pero su móvil estaba en el bolso dentro del armario. Esto nos ha venido grande a todos”.
“Cuando se llevaron a otro centro a mi madre, porque estaba estable –explica Núria Pruneda–, se cortó la comunicación. Murió tres días después sin que pudiéramos hablar con ella. Su teléfono se quedó en la bolsa donde en el otro hospital pusieron su ropa y sus cosas. Nos dijeron que no tenían tiempo para eso. Que habían llegado 50 pacientes de golpe. Cuando por fin pude verla le toqué los pies. Ya estaba totalmente fría”.
“Nos comunicaron ayer, que nuestra madre, que ingresó en diciembre para una prótesis de rodilla y ahora es positivo a la Covid-19, si necesitara un respirador, no se lo pondrían, que tiene 85 años y hay de 30 muy graves”, explica con incredulidad Javier Mur.
La asignación de recursos requiere un análisis reflexivo que contemple múltiples factores, dicen en el Comitè de Bioètica. “Y que representen objetivos aceptables para la sociedad en su conjunto”. Y añade: “La sociedad está padeciendo un alud de muertes que no podrán parar ninguna de las tecnologías. Tendríamos que conseguir que todas ellas sean buenas muertes o, al menos, muertes aceptables y dignas, a pesar del contexto”.